Puerperale infektioner

Læger, jordemødre, sygeplejersker og SoSuassistenter, der varetager forløbet for barslende kvinder på Barselsafsnit G116.

Diagnosticering og behandling af puerperale infektioner: Endometritis, sepsis, septisk bækkenvenetrombose (post partum ovarie vene trombose), sår infektion i sectiocicatrice eller episiotomi/perinealbristning, cystitis og pyelonephritis.

Tilbage til top

Endometritis, mastitis, sårinfektion, urinvejsinfektion

Puerperal infektion defineres ved temperatur >38° C (rektalt) ved to målinger forudsat, at der ikke kan påvises et ekstragenitalt fokus. Puerperal infektion forekommer med en hyppighed på ca. 0,9-3,9 % ved vaginal forløsning og ca. 10-20 % ved sectioforløsning. Bakteriæmi forekommer hos 10-20 % af patienterne.

Post partum endometritis kan opstå op til 6 uger efter fødslen.

De hyppigste årsager til puerperal infektion er bakterielle infektioner i endometriet, parametrier, mammae, sectiocicatrice, episiotomi, urinveje eller luftveje. I de fleste tilfælde skyldes infektionen en blanding af anaerobe og aerobe bakterier. Penicillinase producerende stafylokokker er ofte årsag til mastitis.

Tilbage til top

Indledende diagnostik ved feber i puerperiet

• Ved temperatur > 38° C (rektalt) ved to målinger efter fødslen undersøges kvinden for tegn på infektion
• Blodtryk og puls
• Klinisk objektiv undersøgelse med henblik på feberfokus (CNS, luftveje, mammae, lunger, abdomen, sectiocicatrice, uterus, vagina, perineum, underextremiteter, hud mm.)
• Urinstix og urindyrkning. Ved + nitrit eller + leukocytter og ukendt fokus kan evt. opstart af ab.beh. målrettes fokus i urinveje.
• Bloddyrkning ved temperatur > 38.5^o C rektalt, medtaget almentilstand, mistanke om sepsis eller ved svækket immunforsvar. Bloddyrkning skal gentages ved nye temperaturstigninger selvom antibiotikabehandling er institueret
• Evt. podning fra cervix mhp evt. specifik diagnose og justering af antibiotika behandling
• CRP og leukocyttal

Følgende undersøgelser kan foretages på speciel indikation

• UL scanning af uterus ved mistanke om retineret placentarvæv
• UL scanning af sectiocicatrice og abdomen ved mistanke om absces
• UL scanning af mammae ved mistanke om absces (på gyn UL)
• MR scanning kan evt. være nyttig til tidlig diagnostik af nekrotiserende fasciitis
• CT scanning (se nedenfor)
• UL scanning af nyrer ved mistanke om konkrement/pyelonephritis

Diagnostik af Streptokok Toxic Shock Syndrom (STSS):

I. Isolation af Streptococcus pyogenes.

1. Fra et normalt sterilt sted (blod, spinalvæske, pleura-, peritonealvæske, vævsbiopsi, operationssår).
2. Fra et ikke sterilt sted (svælg, vagina, hudlæsion).

II. Kliniske tegn på svær sygdom

1. Hypotension systolisk BT < 90 mmHg og
2. Nyrepåvirkning (kreatininstigning)

Koagulopati: trombocytter < 100x10⁹/l eller DIC

Leverpåvirkning: bilirubin, ASAT, ALAT mindst X 2 af normalværdier

Leukopeni <4x10⁹/l indenfor 48 timer efter indlæggelse/venyler

ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)

Erytematøst udslet, der evt skaller

Nekrose af løst bindevæv (nekrotiserende fasciitis/myositis eller gangræn)

Definitiv case IA og II, mulig case IB og II.

 

Diagnostik af septisk bækkenvenetrombose (post partum ovarie vene trombose):

Opstår 1-17 dage efter fødslen (gennemsnitligt 8 dage)

Springende feber

Lænde-, flanke- og rygsmerter

90 % i højre vena ovarica

Diagnose ved CT scanning med kontrast (100 %)

MR scanning lavere sensitivitet (92 %)

 

Behandling af puerperale infektioner

Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog

Mastitis

Se Instruks: Mastitis, mammae-absces

Mammaabsecs

Se Instruks: Mastitis, mammae-absces

Endometritis

Intravenøs antibiotikabehandling indtil patienten har været afebril i mindst to døgn.

Man bør fortsætte med peroral Pivampicillin 500 mg x 3 og Metronidazol 500 mg x 3 i 7 dage

Hvis infektionen først opstår 3-4 dage post partum eller senere efter fødslen er det oftest en blandingsinfektion, som kan behandles med peroral antibiotika.

Bredspektret behandling anbefales, for eksempel:

• Ampicillin 1 g x 4
• Metronidazol 500 mg x 3

eller

• 1,5 g x 1 (evt. som suppositorier)

- evt. suppleret med:

• Gentamycin 5 mg/kg x 1 i.v.

(Serum- Gentamycin måles på tredje behandlingsdag, hvis behandlingen skal fortsætte udover 2 døgn)

-evt. alternativ til Ampicillin:

• Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v.

Evt. justeres behandlingen efter svar på dyrkning og resistensundersøgelse.

Ved bakteriæmi konfereres behandlingen med den lokale mikrobiologiske afdeling.

Ved manglende respons på initial antibiotikabehandling efter 48 til 72 timer anbefales skift af antibiotikabehandling på mistanke om resistente bakterier.

Ved tidligere type-1 allergisk reaktion overfor penicillin gives:

• Erytromycin i.v. 1 g x 3

eller

• Clarithromycin i.v. 500 mg x 2. Clindamycin i.v. 600 mg x 3.        

Evacuatio i antibiotikadække med Clindamycin 600 mg i.v. ved mistanke om retineret væv. Vigtigt ikke at skrabe alt endometrium ned til basalis, da man risikerer synekkier og efterfølgende infertilitetsproblematik.

Cystitis

• Mecillinam/pivmecillinam 400 mg x 3 dagligt i 7 dage

eller

• Nitrofurantoin per os 50 mg x 3-4 i 7 dage

Evt. justeres behandlingen efter svar på urindyrkning og resistensundersøgelse. Kriterier for signifikant bakteriuri: >=10³ for E. coli, og for de fleste andre bakterier til >=10⁴ bakterier /ml.

Hvis pt. ikke har urinvejssymptomer er grænsen 100.000/ml

Pyelonephritis

Intravenøs antibiotikabehandling indtil patienten har været afebril i 1-2 døgn         

• Mecillinam 400 mg x 3 i.v.

eller

• Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v.

Ved mistanke om urosepsis:

• Ampicillin 1 g x 4 i.v.

og

• Gentamicin 5 mg/ kg x 1 iv

Behandlingen fortsættes i 10-14 dage i alt.

Peroral behandling med tbl. pivampicillin 500 mg x 3 i ca. 7 dage

Evt. justeres behandlingen efter svar på urindyrkning og resistensundersøgelse.

Sårinfektion – sectiocicatrice

Ved mistanke om infektion kan forsøgsvis behandles med tbl. dicloxacillin 1 gram x 3 eller evt. tbl. Pivampicillin 500 mg x 3 dagligt.

Ved lokal rødme og hævelse kan man sondere cicatricen, aspirere med sprøjte eller fjerne et par suturer/agraffer. Hvis der er pus, er der indikation for spaltning.

Små subkutane defekter behandles med skylning og saltvandsmeche eller aquacell.

De regulære cikatriceabcesser behandles med spaltning og forsinket primær suturering. Cicatricen skal spaltes i hele dens længde og alt nekrotisk væv fjernes, og kaviteten soigneres. Der podes fra dybet på grænsen til vitalt væv. Drænage med meche (saltvand, kaltostat, aquacell).

Forsinket primær suturering (4. dag) under antibiotikadække (peroperativt Clindamycin 600 mg i.v. engangsdosis over 1 time). Knudesuturer med monofil nylon anbefales. Suturfjernelse 10. dag.

Ved store kaviteter/stor sekretion skal mechen evt. skiftes dagligt i starten, derefter med aftagende intervaller (helt op til 7 dage). Når den væsentligste sekretion er svundet, bør man dække aquacel mechen med en tætnende overfladebandage (film), for at hindre udtørring.

Hvis fasciebarrieren er brudt, er der tale om en alvorlig komplikation med øget mortalitet. Primær fascieruptur skal resutureres så hurtigt som muligt. Ofte vil man vælge at suturere hud og fascie én-bloc med gennemgribende suturer (gennem fascien, men extraperitonealt), suppleret med resorberbar i fascien og evt. suppleret med prolene pyntesuturer i huden. Gennemgribende suturer fjernes tidligst 12. dag.

Ved en subfasciel absces skal fascien spaltes. Den videre behandling må bero på en vurdering i hvert enkelt tilfælde, men oftest er det tilrådeligt at vælge sekundær suturering, som kan udføres, når såret er begyndt at granulere og der ikke er nekrotisk væv eller infektionstegn. Kan udføres på 1-4 dagen efter spaltningen (93).

Sårinfektion – episiotomi/perinealbristning

Ved mistanke om infektion fjernes trådene og såret åbnes. Der podes. Caviteten skylles med saltvand.

Såret sutureres primært under antibiotikadække (Clindamycin 600 mg i.v. engangsdosis over 1 time).

Alternativt kan der foretages forsinket primær suturering (4. dag) under antibiotikadække (se ovenfor) eller såret kan hele op fra bunden.

Sepsis

Tre stof i.v. antibiotika - se under endometritis.
Se evt også regional VIP: Sepsis og septisk shock, udredning og behandling af

Gruppe A Streptokok infektioner - herunder nekrotiserende fasciitis og toxisk shock syndrom.

Ved mistanke om nekrotiserende fasciitis; Akut ortopædkirurgisk tilsyn. Kontakt mikrobiologisk vagthavende

Antibiotika:

• Penicillin 5 mill. IE x 4

og

• Clindamycin 600 mg x 3 i.v.

• (allergi: Cefuroxim 1,5 g x 3 evt. Erythromycin døgndosis 1 g fordelt på 2-4 doser).

og

gammaglobulin

• 1-2 g/kg i.v. dag 1 og 0,5 g/kg dag 2 og 3

Ved synergistisk gangræn med aerobe og anaerobe bakterier:

• meropenem 2 g x 3, i.v.

og

• + metronidazol 0,5 g x 3, i.v. eller p.o., eller 1 g x 2 supp.

og

• + gammaglobulin 1-2 g/kg, i.v. efterfulgt af 0,5 g/kg i to dage efter aftale med infektionslæge.

Hyperbar ilt, plasmaforese

Understøttende behandling især pressor stoffer

Inhibition af proinflammatoriske mediatorer: ex. anti-TNF antistoffer (eksperimentelt)

Modulation af koagulation: ex. Protein C (eksperimentelt)
 

Septisk bækkenvenetrombose (post partum ovarie vene tromose)

Antikoagulation (heparinbehandling) og antibiotika.

Der er ingen standardbehandling, idet der er uenighed angående længden af behandlingen. Der foreslåes dog heparin typisk i 7-10 dage, alternativt 144 timer heparin, heraf mindst 120 timer med heparin i terapeutisk niveau.

Antibiotikabehandling, hvis ikke det er institueret .

Tilbage til top

Fremgår af ovenstående.

Tilbage til top

Sepsis og septisk shock, udredning og behandling af (Regional vejledning)

Mastitis, mammae-absces

Tilbage til top

Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog

Tilbage til top