Det er principielt umuligt at frikende et præparat for risici ved anvendelse under graviditeten.
- En stor metaanalyse fra 2013 med inklusion af mere end 50.000 SSRI-eksponerede gravide viste ikke generel øget risiko for medfødte misdannelser.
- Paroxetin har tidligere været mistænkt for at være associeret til medfødte hjertefejl. Nyere data understøtter ikke disse tidligere fund. I det største datasæt (over 11.000 første-trimester eksponerede) er der ikke fundet højere risiko for foster hjertemisdannelser, efter justering for confounding faktorer og begrænsning af analyserne til kun at omfatte patienter med depression. Internationalt er der ikke fuldstændig konsensus om fortolkningen af data.
Tolkning af farver i tabellerne:
- Første valg
- Kan om nødvendigt anvendes
- Frarådes
###TABEL_1###
###TABEL_2###
- Seponeringssymptomer (15-20% i de bedste større undersøgelser): irritabilitet, gråd, uro, besvær med at die eller sove, sitren, slaphed. Symptomerne kan forekomme timer til dage efter fødslen, er selvlimiterende og der er ikke beskrevet dødsfald.
- Potentiel dødelige komplikationer i form af PPHN (Persisterende Pulmonal Hypertension hos den Nyfødte) - typisk umiddelbart efter fødslen i form af alvorlige respirationsproblemer hos barnet; associeret med en mortalitet på 10%. Et stort skandinavisk kohortestudie der undersøgte tilfælde af PPHN hos eksponerede børn gav odds ratio på 2,1 (95% CI 1,5-3,0) og et ”number needed to harm” på omkring 500. Dette er en lidt lavere risiko end tidligere meddelt. En nyere metaanalyse, der inkluderer ovennævnte data, fandt at forekomsten af PPNH blandt ikke-eksponerede børn var 1,8 per 1000 mod 2,9 per 1000 børn eksponeret for SSRI eller SNRI. Den absolutte risiko er således meget lav (”number needed to harm” på 1000) og bør ikke alene begrunde et fravælg af behandling.
Generelt omkring bipolar sygdom hos gravide og barslende kvinder:
- Risiko for tilbagefald med depression eller mani er størst i 2. og 3. trimester i graviditeten, samt efter fødslen.
- Ca. 35% gravide får tilbagefald trods medicinsk behandling, mens 85% får tilbagefald uden medicin.
- Hos en gravid, der er psykisk ustabil, udsættes fosteret for større koncentration af stresshormoner.
- Ubehandlet eller insufficient behandlet gravid/barslende, med ustabil psykisk tilstand, er i stor risiko for postpartum psykose og selvmord.
- Behandling af bipolar sindslidelse og opfølgning af patientens tilstand bør ske i samarbejde med speciallæge i psykiatri, ideelt på en specialklinik inden for regionspsykiatrien.
- Lithium er fortsat en hjørnesten i behandling af bipolar sindslidelse.
- Amning er ikke 100% kontraindiceret under behandling med Lithium, men barnet skal observeres for bivirkninger.
- Der skal være indskærpet fokus på den barslendes søvn og mulighed for hvile, da barslende med bipolar sindslidelse er meget følsomme for søvnmangel.
- Amning hos barslende med bipolar lidelse er ikke ”for enhver pris” og kvinden skal støttes i beslutningen, hvis hun fravælger at amme.
Generelt omkring Lithium behandling under graviditet og amning:
Ved behandling i 1. trimester:
- Data er ikke helt entydige, men risikoen for medfødte hjertemisdannelser er væsentligt mindre end tidligere antaget. Risikoen synes højst øget fra omkring 1% til omkring 1,5%.
- Baggrundsrisiko for Ebsteins anomali (højresidig ventrikulær hypoplasi og displacering af tricuspidal klappen) hos børn er 1:20000. Hos børn eksponeret for Lithium i 1. trimester synes risikoen at være 1:1000 – 1:2000, dvs. 10-20 gange højere end baggrundsrisiko. Dog er risikoen stadigvæk meget lille i absolutte tal.
Ved behandling under graviditet og amning:
- Kan medføre nedsat stofskifte hos den gravide. Stofskifteblodprøver tages af psykiater.
- Den renale udskillelse kan give polyuri.
- Lithium passerer frit placenta; der er risiko for polyuri hos fosteret og dermed polyhydramnion. Da fosteret drikker fostervandet, kan Lithium muligvis opkoncentreres i fostervandet.
- Der er risiko for overdosering og Lithium forgiftning omkring fødslen samt postpartum, idet moderens renale Lithium clearance falder let op til fødslen. Dosisregulering af Lithium foretages af psykiater.
- Brug af NSAID frarådes (ved brug af NSAID i kombination med Lithium, stiger Lithium koncentration i blodet).
- Relativ vægtjusteret dosis for Lithium i ammemælken er høj, mellem 12-30%. Ammede børn opnår plasmakoncentrationer, som er op til 20-50% af moderens. Bivirkninger er set, men sjældent alvorlige bivirkninger. Lithium kan medføre dehydrering, udtrætning, hypotoni og EKG-forandringer hos barnet. Brug af lithium under amning frarådes almindeligvis, men kan anvendes under tæt observation af barnet.
Anbefalet kontrol under graviditeten ved Lithium behandling:
- Tidlig (15-16 uge) og sen (21-22 uge) fosterhjertescanning.
- UL mhp fostervand og evt. flowkontrol ved 28, 32, 36 og 38 uger samt ved klinisk mistanke om polyhydramnion.
- Thyreoidea tal hver 3. måned i graviditeten (tages typisk ved klinik for affektive lidelser, der også håndterer svaret).
- Kontrol af moderens P-Li hver 4 uge i graviditeten (foretages via klinik for affektive lidelser, der også håndterer svaret).
- Information om Lithium behandling skal være indført i fødeplansnotat. Det er også vigtigt at plan for Lithium behandling, blodprøver, observation under fødslen og postpartum også indskrives i fødeplansnotat og justeres løbende, efter behov.
- Ved Lithium behandling under graviditeten skrives fosternotat: Prænatal eksponering for Lithium. Barn skal ses af pædiater ved- og efter fødslen. På barselsafsnittet observeres barnet for almen tilstand, dehydrering, tonus, irritabilitet; P-Li hos barnet tages kun på klinisk indikation. Barnets thyreoideatal kontrolleres 3. og 10. dg. Hvis moderen ammer, anbefales kontrol af TSH, Li og kreatinin hos barnet 4-6 uger gammelt og herefter hver 8-12 uge, eller på klinisk indikation.
Anbefalinger for perioden omkring fødslen, under behandling med Lithium:
- Ved præeklampsi, polyhydramnion eller oligohydramnion op til fødsel/kejsersnit, overvejes pausering med Li i 48 timer inden forløsning (pga risiko for overdosering af den fødende), afhængig af P-Li (altid i samråd med psykiater).
- Ved fødselsaktivitet: halv dosis Li i det døgn kvinden føder, hvis muligt.
- Under fødslen er det vigtigt at undgå dehydrering hos moderen.
- Barnet skal ses af pædiater ved fødslen (vigtigt at notere dette i ”Fødeplansnotat” og ”Fosternotat"; se ovenstående).
Anbefalinger efter fødslen, under behandling med Lithium:
Lithium behandling genoptages med vanlig dosis eller den dosis der er planlagt ved psykiater til behandling postpartum.
Anbefales barselsophold i minimum 2-3 dage og helst op til 5 dage. Der er øget risiko (50%) for recidiv af mani/depression i puerperiet.
- P-Lithium kontrol dagligt under barselsopholdet. Prøven tages 12 timer efter indtagelsen af medicinen. Per 03/10/22 fremsendes Lithium P (NPU02613) til KBA Nordsjællands hospital for analysering. Den sidste daglige fremsendelse er torsdag kl 11 og herefter først på mandag. Ved behov for P-Lithium fredag, lørdag og søndag, skal prøven bestilles som akut og der skal kontaktes vagthavende bioanalytiker pr. telefon, hvorefter KBA HGH vil forestå akut forsendelse til KBA NOH.
- Formålet med prøven er primært sikring at moderen ikke bliver lithiumforgiftet, så det er især høje værdier (> 0,8; hos nogle > 0,9) der skal reageres på, med konference af psykiater og symptomatisk behandling. Således skal de daglige P-Li målinger ikke foretages for at dosis ændres, men for at sikre mod forgiftning.
- Psykiatrisk læge (typisk læge fra Center for affektive lidelser, RH) kontrollerer pt ca en uge postpartum og følger op på plasmaværdierne, der er målt på barselsafsnittet.
- Center for affektive lidelser skal kun kontaktes (Tlf.: ###TELEFON###) hvis kvinden har tegn på nye bipolare faser.
- Barnet skal observeres for seponeringssymptomer: almen tilstand, dehydrering, tonus, irritabilitet.
Hvis kvinden ammer:
- P-Li hos barnet tages kun på klinisk indikation.
- Barnets thyreoideatal kontrolleres 3 og 10 dage gammelt.
- Hvis moderen fortsætter med at amme, anbefales kontrol af TSH, Li og kreatinin hos barnet 4-6 uger gammelt og herefter hver 8-12 uge eller på klinisk indikation.
Lithiumforgiftning hos mor
Symptomer: Grov tremor, sløvhed, søvnighed, utydelig tale, muskelrykninger, usikker gang, kvalme, diarre. Fuldt udviklet forgiftning kan ligne symptomer på meningitis, encephalitis eller apoplexia cerebri og kan ubehandlet være livstruende.
Risici: øget risiko ved præeklampsi, dehydrering og nedsat nyrefunktion
Behandling: Behandling er symptomatisk (elektrolytter og væske).
Lithiumforgiftning hos barn
Symptomer: Der er beskrevet cyanose, hypotoni, atrieflimren, kramper, shock, polyuri/dehydrering, gastrointestinal blødning, thyreoidea-suppression. Alvorlige symptomer er dog sjældne. Der kan opstå symptomer selvom Li hos moderen er i terapeutisk niveau.
Behandling: Skal vurderes af pædiater.
Tilbage til top