Postoperativ antithrombotisk medicin til gynækologiske cancerpatienter

Læger og sygeplejersker, der behandler gynækologiske cancerpatienter. 

Tilbage til top

DSTH: Dansk Selskab for Thrombose og Hæmostase. DVT: Dyb Venøs Tromboemboli. VTE: Venøs Tromboemboli. LE: Lungeemboli

Thromboseprofylakse: forebyggelse af venøse thromboembolier i det perioperative forløb

Tilbage til top

Baggrund

Patienter med cancer har større risiko for venøs thromboemboli (VTE) end baggrundsbefolkningen.
Det kirurgiske indgreb øger denne risiko yderligere. ​​​I det nedenstående er anført afdelingens anbefalinger for postoperativ antithrombotisk behandling.

Præoperativt

Hvis patienten i forvejen får antithrombotisk behandling, skal der i ambulatoriet laves en plan for pause eller bridging.

• Dette gøres via www.dsth.dk hvor man vælger apps og nederst ”Pausering og/eller bridging af patienter i antitrombotisk behandling, som skal gennemgå et operativt indgreb”
• Lægen dokumenterer om der indikation for postoperativ antithrombotisk medicin i AOP, patienten informeres om den postoperative medicinske behandling. 
• Patienter der får fiskeolie eller andre kosttilskud med antithrombotisk effekt skal pausere disse i en uge inden operationen 

Postoperativt

###TABEL_1###

 

Kontraindikationer mod apixaban

• Høj blødningsrisiko
• Thrombocyttal < 50 x 10
• BMI>40/vægt> 120 kg
• Kvalme/opkastninger
• GFR<25 ml/min
• Leverdysfunktion (Child Pugh Score gruppe B og C)

Den opererende/udskrivende læge har følgende opgaver 

• Ordinere Apixaban, hvis der er indikation
• Dokumentere i operationsbeskrivelsen og besøgsammendraget om der er indikation for postoperativ Apixaban i 30 dage
• Afstemme FMK

Den postoperative/udskrivende plejeperson har følgende opgaver

• Orientere sig i operationsbeskrivelsen om der er indikation for Apixaban til 30 dage postoperativt
• Notere i Epic "Huske note" Apixaban 30 dage" hvis der er indikation
• Udlevere Apixaban 2,5 mg, 60 stk
• Dokumentere Medicin ved udskrivelse i SP
• Ved kontraindikation mod Apixaban og indikation for 30 dage Innohep 4500 IE skal patienten oplæres i selvinjektion og der skal udleveres Innohep

Patienter der inden operationen får antithrombotisk medicin af anden årsag

Patienter der allerede inden operationen får antithrombotisk medicin skal alt efter hvilken medicin de tager følge nedenstående skema.

###TABEL_2###

 

Baggrund og evidens

Eksplorativ laparotomi
DSTH anbefaler i udgivelsen Cancer og Venøs Tromboembolisme at alle patienter, der gennemgår kirurgi for maligne, solide tumorer, får thromboseprofylakse, eks Innohep (Tinzaparin) 4500 ie i 4 uger postoperativt. Dette gælder både åben og laparoskopisk kirurgi.
Evidensen for effekten af medicinsk thromboseprofylakse ved åben cancerkirurgi er substantiel og kan læses i ovenstående udgivelse.
På denne baggrund er der et stærkt rationale for at anbefale 4 ugers thromboseprofylakse til denne gruppe. 

 

Laparoscopi for endometriecancer
Evidensen ved laparoskopisk kirurgi er mindre god og er ikke baseret på gynækologisk laparoskopisk kirurgi. Anbefalingen i DSTHs udgivelse er imidlertid primært baseret på et observationelt studie af 301 patienter, der fik foretaget laparoskopisk kolorektalresektion for can­cer, en incidens af VTE på 17,7% (95% konfidensinterval: 13,4-22,0%) påvist ved kompressions-ultralydsscanning 8. posteoperative dag [i]
Der er få studier, der belyser forekomsten af DVT og LE hos gynækologiske patienter, der gennemgår minimaly invasive surgery (MIS) uden thromboseprofylakse. 
Det største er et observationelt studie på 419 patienter, der gennemgik laparoskopisk radikal hysterektomi/trachelektomi med iliakal +/- paraaortal lymfadenektomi (n=129), laparoskopisk simpel hysterektomi (TLH) med iliakal +/- paraaortal lymfadenektomi (n=174), laparoskopisk lymfeknudefjernlse +/- conus (n=22), TLH +/- omentektomi (n=74) og BSO/omentektomi (n=20). Af de 419 ptt modtog 352 (84%) ingen profylakse. Af de 352 fik én patient DVT og én LE. Begge patienter havde fået foretaget lymfadenektomi (én SN og én radikal lymfadenektomi)[ii]  
I et studie på 558 patienter med endometriecancer (90%) og cervixcancer (10%) modtog 39% postoperativ heparin. Der var tre tilfælde af VTE. Én af patienterne fik perioperativ Innohep, ingen fik forlænget antithrombotisk profylakse. Alle tre havde fået simpel hysterektomi samt iliakal +/- paraaortal lymfadenektomi.[iii]
Freeman et al [iv] vurderede retrospektivt 1413 patienter, der fik MIS for endometriecancer. Fem kvinder fik VTE (2 LE og 3 DVT). To havde fået foretaget TLH alene, de øvrige havde fået pelvin lymfadenektomi +/- paraaortal lymfadenektomi. Af de fem havde tre kun støttestrømper og to fik kun perioperativ medicinsk profylakse. Ingen fik forlænget postoperativ profylakse. Ingen patienter med forlænget postoperativ profylakse fik VTE.

Med udgangspunkt i ovenstående begrænsede data, lader det til, at der er en lav risiko for VTE ved laparoskopisk operation for endometrie- og cervixcancer, men at risikoen stiger ved lymfeknudedissektion.

På denne baggrund synes det fornuftigt at anbefale thromboseprofylakse i 4 uger efter lymfeknuderesektion inklusiv sentinel node. 

Valg af behandling

I de fleste af ovenstående studier har der været anvendt lavmolekylær heparin (LMH). Såfrem der anvendes LMH, anbefales innohep 4500 ie, da det findes i færdigdoserede sprøjter. Equipotente doser af anden LMH kan også anvendes. Baggrunden for ovenstående kan læses i DSTHs publikation 

I et blindet, randomiseret, multicenter studie fra 2020 [v] blev 400 kvinder randomiseret til postoperativ thromboseprofylakse i 28 dage med enoxaparin 5000 ie s.c x 1 eller apixaban 2.5 mg x 2 efter laparoskopisk og åben kirurgi for gynækologiske onkologiske lidelser. Der var ingen forskel i forekomst af venøse thromboembolier eller blødningsepisoder i de to grupper. Forfatterne konkluderer, at apixaban er et sikkert alternativ til LMH. Der var ingen forskel i livskvalitet i de to grupper, men gruppen, der fik apixaban havde signifikant færre smerter og større deltager tilfredshed med hensyn til medicin administration.

På denne baggrund vurderes apixaban 2.5 mg x 2 som værende et ligeværdigt alternativ til subcutan LMH. Da administrationen af apixaban medfører større patienttilfredshed, mindre smerte og ikke kræver hjælp til administrationen, er den førstevalg til postoperativ thromboseprofylakse hos patienter uden kontraindikationer.

Tilbage til top

Denne instruks tager udgangspunkt i instruks fra RH gynækologisk afdeling, en instruks dannet efter konsensus i gynækologisk onkologisk team, Rigshospitalet samt enheden for thrombose og hæmostase RH, og er baseret på bedst tilgængelige viden. Aktuelle instruks er tilpasset forhold på gynækologisk afdeling på Herlev.

Tilbage til top

[i] Becattini C, et al. Incidence and risk factors for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Haematologica. 2015 Jan;100(1):e35-8.

[ii] Geneviève Bouchard-Fortier, William H. Geerts, Allan Covens, Danielle Vicus, Rachel Kupets and Lilian T. Is venous thromboprophylaxis necessary in patients undergoing minimally invasive surgery for a gynecologic malignancy?  Gien Gynecologic Oncology, 2014-08-01, Volume 134 

[iii] S. Kumar, Z. Al-Wahab, S. Sarangi, J. Woelk, R. Morris, A. Munkarah, S.C. Dowdy, A. Mariani and W. Cliby
Risk of postoperative venous thromboembolism after minimally invasive surgery for endometrial and cervical cancer is low: A multi-institutional study .Gynecologic Oncology, 2013-07-01, Volume 130, Issue 1, Pages 207-212,

[iv] Alexandra H Freeman , Allison Barrie , Liisa Lyon , Ramey D Littell, Christine Garcia , Carol Conell , C Bethan Powell
Gynecol Oncol 2016 Aug;142(2):267-72. Venous thromboembolism following minimally invasive surgery among women with endometrial cancer.

[v]Saketh R Guntupalli et al
Safety and Efficacy of Apixaban vs Enoxaparin for Preventing Postoperative Venous Thromboembolism in Women Undergoing Surgery for Gynecologic Malignant Neoplasm: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2020 Jun 1

Tilbage til top

Vejledning

Dispensering og administration af Medicin ved udskrivelse.pdf

Patientinformation

Video - Når du skal stikke dig selv

Patientinformation Innohep.docx

Tilbage til top