Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
VIP'en henvender sig til læger og jordemødre, der varetager omsorgen for gravide obs. placenta accreta, -increta,og percreta.
Definitioner
###TABEL_1###
Fremgangsmåde
Ultralyd i 2. og 3. trimester
Ved gennemskanning vurderes placentas lokalisation. Hvis abdominal UL-skanning giver mistanke om potentiel prævia eller placenta i nedre segment suppleres med vaginalskanning (TVUL).
AIP- Abnorm Invasiv Placenta
Ved fund af placenta prævia eller dyb forvægsplacenta samt tidligere operationer på uterus incl. sectio, er der forøget risiko for placenta accreta og TVUL suppleres med color doppler eller power doppler UL i GA 28 ved Føtalmediciner. Efterfølgende planlægning af forløsningsmetode ved lægekontrol i svangreambulatoriet.
Ved erkendt placenta increta eller percreta skal den gravide omvisiteres til RH.
Accret placenta hvor villi er vokset ned i myometriet, ses hos 1 ‰ af fødende kvinder.
Sectio antea og forvægsplacenta øger risikoen med en faktor 2-4. Potentiel meget alvorlig tilstand og forløsningen skal planlægges nøje.
Der er tale om incret placenta, hvis villi er vokset helt ned med fuldstændig gennemvækst af myometriet; og om percret placenta hvis serosa også er gennemvokset (ses hos 2-3 tilfælde per 50.000 fødsler).
De sonografiske karakteristika for en patologisk adhærent placenta er:
2D greyscale:
Tab af "clear zone"
Clear zone/clear space er den normale retroplacentare hypoekkogene zone som adskiller placenta fra myometriet. Flere studier angiver tab af "clear zone" i op til 50-65 % af graviditeter med normal placentation og i 100% med AIP. Dvs. der er tale om høj sensitivitet, men meget lav specificitet. Den negative prædiktive værdi er således meget høj (97-100 %).
Lacuner i placenta
Tilstedeværelsen af abnorme irregulære lakuner/huller i placenta oftest med laminært flow, som kan ses på greyscale UL og giver placenta et ”mølædt” udseende. Lakunerne er placeret dybt i placenta – ikke superficielt under den føtale overflade af placenta, som det ses ved normale venøse søer i placenta. Jo flere lakuner jo større risiko for AIP. Den positive prædiktive værdi af lakuner rapporteres meget varierende (60-94%), mens den negative prædiktive værdi er høj (90-100%).
Afbrydelse eller tab af den hyperekkogene hvide linje
Den hyperekkogene hvide linje repræsenterer overgangen mellem blærevæg og uterus. Dette tegn har iflg. flere studier den højeste positive prædiktive værdi (75-100 %) med høj specifitet (99-100%)
Udtynding af myometriet
Myometriet er meget tyndt i nedre segment i slutningen af graviditeten, men myometriets tykkelse under 1 mm kan være tegn på AIP med en positiv prædiktiv værdi på 72-100% og en negativ prædiktiv værdi på 89-100 %.
"Bulging" af placenta eller fokale exofytiske områder
Hvis uterin serosa deviererer væk fra det forventede plan så placenta buler ind i naboorganer (typisk blæren) eller der decideret ses placenta væv som bryder igennem den uterine serosa må AIP mistænkes.
2D color Doppler:
Uterovesikal hypervaskularitet
Dette er det det samme fænomen som tab af "clear zone" - nemlig kar i dette område. Der er rapporteret op mod 90 % sensivitet ved brug af color doppler.
Subplacental hypervaskularitet.
"Brobyggende" kar /bridging vessels. Kar med højt flow, som forbinder placenta med blæren har høj sensitivitet og specifitet for AIP. Disse må dog ikke forveksles med blærevaricer, som ses hos en del kvinder med tidligere sectio.
Fødekar til lakuner
Kar med høj hastighed blod flow fra myometriet og ind i lakunerne så der opstår turbulens ved indmundingen -"Torpedolignende blodkar"
Uerkendt AIP efter vaginal fødsel eller peroperativt ved sectio
Placenta percreta vil i dag oftest være diagnosticeret ved UL antenatalt, og man kan derfor nå at overflytte patienten til en afdeling med højtspecialiseret funktion.
Placenta accreta og increta er dog vanskelige at diagnosticere antepartum (kun ca. 30 % er diagnosticeret før fødsel og opdages derfor ofte først i forbindelse med forløsningen, hvor placenta enten er delvis eller totalt fastsiddende og uden en defineret clivage.
Hvor placenta accreta mistænkes, skal man forud for indgrebet, og helst straks diagnosen er stillet, forberede patienten på, at der ved forløsning vil være en øget risiko for hysterektomi.
Mistanke om AIP ved sectio:
Placenta percreta
Hvis man ved laparotomien finder abnorme kar på forsiden af uterus, abnorme kar svt. blæren, at nedre segment er dilateret eller man kan se karindvækst i parametrierne, må man mistænke placenta percreta og følgende overvejes:
- Kan forløsning udskydes til det rette personale med de nødvendige kompetencer er til stede eller er det forsvarligt at lukke pt. igen og overflytte pt. til en afd. med højtspecialiseret funktion?
Det sidste bør foretrækkes, da disse operationer ofte kræver en indsats fra et multidisciplinært team. - Hvis pt bløder eller fosteret umiddelbart er truet, bør man forløse ved at incidere uterus i god afstand af placenta. Hvis tiden tillader det, kan man evt. foretage intraoperativ UL for at se den øvre afgrænsning af placenta. Hvis den øvre afgrænsning af placenta ligger højt og man har begrænset adgang pga. af et nedre tværsnit, kan man forlænge snittet ved en lateral extension (Cherney el. Maylard) eller et supplerende længdesnit (omvendt T-incision). Efter barnets forløsning afnavles tæt på placenta. Ved tilladelig blødning kan uterotomien lukkes og pt. overflyttes. Ved kraftig blødning bør man så tidligt som muligt tilkalde hjælp så de højeste kompetencer er til stede fra alle involverede specialer (anæstesi, obstetrik gynækologi, blodbanken, onko-gyn, karkirurger etc)
Hvis placenta percreta først erkendes peroperativt, kan hysterektomi komme på tale ved hæmodynamisk ustabile forhold. I tilfælde af indvækst i parametrierne anbefales dette ved kraftig blødning. Er der tale om et lokalt percret område kan lokal resektion af dette område være en mulighed.
Placenta accreta/increta.
Hvis man under manuel placenta fjernelse ikke kan komme i clivage mellem placenta og myometriet, må man mistænke AIP. Ofte vil det være muligt at ”plukke” placenta ud. Efterfølgende foretages enten oversyning af placentalejet/elkoagulation, og som ved andre årsager til postpartum blødning, intrauterin tamponade med ballon eller pakning med servietter, samt medicinsk behandling med injektion lokalt af prostaglandin (Prostinfenem ©)
Hvis dette ikke er muligt og patienten ikke bløder, overvejes at overflytte patienten til center med højtspecialiseret funktion til yderligere diagnostik (f.eks. MR) og behandling, der kan inkludere konservativ behandling (se afsnit) eller evt. hysterektomi.
Embolisering af a.uterina er beskrevet som en mulighed såfremt a. uterina ikke er ligeret.
Mistanke om AIP efter vaginal fødsel:
Hvis man under manuel placenta fjernelse ikke kan komme i clivage mellem placenta og myometriet, må man mistænke AIP. Hvis patienten ikke bløder og de rette kompetencer ikke er til stede, bør man afstå fra yderligere forsøg eller overflytte patienten til et højtspecialiseret sted. Anlæggelse af en intrauterin ballontamponade overvejes. Nogle af disse patienter har en uterus anomali, hvorfor fornyet UL og evt. MR anbefales. Derefter kan et nyt forsøg med manuel placenta fjernelse udføres. Hvis dette ikke lykkes må konservativ behandling eller hysterotomi overvejes.
Hvis patienten ikke tidligere har fået foretaget operation på uterus, overvejes konservativ behandling af hensyn til fremtidig graviditet.
Ved kraftig blødning foretages laparotomi for at få lettere adgang. Evt. resektion af et lokalt percret område kan komme på tale og i sidste instans hysterektomi. Gravide med accret placenta er i højrisiko for at få intra- og postpartum blødning og der bør gives cyklokapron 1 g iv. før både akut og elektivt sectio (på OP inden knivtid).
Ad Sundhedsplatform:
Husk at indsætte en relevant diagnose i Diagnoselisten.
Diagnosekoder
DO440 Total forliggende moderkage, uden blødning (total placenta prævia)
DO441 Total forliggende moderkage, med blødning
DO442 Partielt forliggende moderkage, uden blødning (partiel placenta prævia)
DO443 Partielt forliggende moderkage, med blødning
DO449 Forliggende moderkage, uden specifikation
DO722B Haemorragia post partum, placenta accreta
DO722E Placenta accreta
KLCD00 Hysterektomi i forbindelse med sectio
Ansvar og organisering
Fremgår af ovenstående.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Sandbjerg guideline, Placenta Prævia og Abnorm Invasiv Placenta (revision 2017)
Bilag
-