Formål

Målgrupper og anvendelsesområde

VIP'en henvender sig til læger og jordemødre, der varetager forløbet for gravide med primær vandafgang.

Definitioner

Primær vandafgang ved terminen (PROM): Vandafgang uden ledsagende veaktivitet ved gestationsalder ≥ 37 + 0.

Baggrund

Vandafgang uden ledsagende veaktivitet forekommer i ca. 8 % (6-19 %) af alle graviditeter ved terminen. Hvis man afventer spontan veaktivitet vil ca. 70 % føde inden for 1 døgn, ca. 86 % inden for 2 døgn og ca. 95 % inden for 3 døgn.

Ved længerevarende vandafgang øges risikoen for klinisk chorioamnionitis, postpartum endometritis og neonatale infektioner.

Et Cochrane Review har sammenlignet udfaldet ved henholdsvis igangsætning og afventende behandling ved PROM. Hyppigheden af sectio og instrumentel vaginal forløsning var ikke signifikant forskellig.

Derimod var der ved igangsætning en signifikant reduktion i forekomst af chorioamnionitis og endometritis samt signifikant færre indlæggelser på neonatalafsnit.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Den gravide bør altid kontakte Fødegangen, straks hun får mistanke om vandafgang. Jordemoderen forhører sig om fostervandets farve og lugt, evt. blødning og veer samt fosterliv, fosterstilling og termin. Jordemoderen orienterer sig om evt. problemer i patientens journal og gør et telefonnotat.

Den gravide anbefales at komme til undersøgelse og samtale i Gravidmodtagelsen eller Fødegangen, uanset tidspunkt på døgnet. Der bør tilbydes tidlig stimulation (indenfor 1-4 timer).

Hvis patienten ikke ønsker dette, noteres den aftale der indgås i patientens journal.

Ved ankomst foretages følgende:

Anamnesen; Terminsberegningen kontrolleres
Udvendig undersøgelse, ømhed af uterus vurderes
Temperatur, puls, blodtryk
Fosterpræsentation ved op/ned skanning, fosterskøn
CTG i 20-30 minutter
Inspektion af bind, undertøj mm
Inspektion af vulva
Pt. kan gå rundt 1 time med bind

Ved fortsat tvivl om vandafgang efter ovenstående undersøgelser foretages følgende:

Testen AmniSure®, som findes i medicinrummet. AmniSure (PAMG-1) er god til at udelukke PROM og kræver ikke undersøgelse med spekulum. Ved negativ test kan igangsættelse undlades. Se i boksen nedenfor om amnisure.
Vaginal eksploration – kun ved veer, komplikationer, igangsættelse. Der anvendes ikke eksplorationscreme, i stedet bruges vand på handsken. (Af hensyn til Amnisure).
GU med inspektion af vagina og portio. Der anvendes ikke eksplorationscreme, i stedet bruges vand på speklerne. (Af hensyn til Amnisure).
Vandets farve og lugt vurderes
Abdominal UL scanning (I3). Dybeste fostervandssø < 2 cm tyder på vandafgang

###TABEL_1###

Behandling

Se flowchart: PROM Flowchart 29_11_2021.pdf

Ingen veer:

Pt. ses i afdelingen umiddelbart efter vandafgang døgnet rundt mhp. vurdering. Der bør tilbydes tidlig stimulation (indenfor 1-4 timer)
Hvis kvinden ønsker at vente med at komme i afdelingen til vurdering, skal det journalføres og der laves aftale om ny kontakt/vurdering.

Veer:

Ved klart fostervand, ingen feber, og normale fosterbevægelser kan kvinden blive i hjemmet med veer.
Kvinden informeres om at ringe til fødemodtagelsen med ca. 2 timers interval (evt. længere interval hvis kvinden hviler/sover), så veernes styrke og behov for vurdering i afdelingen samt behov for s-drop vurderes.
Kvinden skal vurderes i afdelingen senest 12 timer efter vandafgang.

Hvis den gravide efter mundtlig og skriftlig information ikke ønsker igangsættelse aftales en ny kontrol efter 6-12 timer. Aftalen noteres i journalen.

Ved ildelugtende fostervand, ømhed af uterus, feber, føtal takykardi (mistanke om chorioamnionitis), grønt fostervand, afvigende/patologisk CTG, GBS anamnese iht. vip 'Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel' eller andre obstetriske problemer bør fødslen induceres hurtigst muligt.

Igangsættelsesmetode:

Ved sectio antea: Se afsnittet nedenfor.

Ved modne cervikale forhold anvendes S-drop.
Ved umodne cervikale forhold induceres med Misoprostol (Angusta^TM) peroral tablet, se VIP Partus provocatus med Misoprostol (Angusta) perorale tabletter.
Første dosis tabl. Angusta 25 mikrogram p.o tages på fødeafdelingen. Tidspunktet journalføres.

Kvinden får 4 doser med hjem til at indtage hver anden time og ringer ind 2 timer efter sidste dosis angusta mhp. aftale.

Rektal temp. måles derhjemme hver 4. time.

Hvis kvinden ikke er i aktiv fødsel 12 timer efter vandafgang tilstræbes opstart med oxytocindrop, uanset tidspunkt på døgnet.

Hvis s-drop ikke kan tilbydes pga. travlhed, og der fortsat ikke er veer, fortsættes med Angusta hver 2. time, max 8 Angusta i alt pr. døgn. Pt kan få udleveret antibiotika til selv administration efter 18 timers vandafgang.

Efterfølgende syntocinondrop bør tidligst opsættes 4 timer efter seneste administration af Misoprostol.

NB Tabl. Cytotec 0,2 mg må ikke benyttes til igangsætning ved levende foster.

Sectio antea/myomektomi

Pga. risikoen for uterusruptur anvendes aldrig stimulation med Misoprostol (Angusta^TM).

Hvis collum er lang og lukket kan kvinden tilbydes følgende:

Stimulation med S-drop, med maximal dosis i 2 timer*. Ved manglende progression foretages sectio. Som udgangspunkt kan det ikke anbefales at stimulere med S-drop i "flere omgange".
Sectio uden yderligere forsøg på igangsættelse.

*Kvinden skal informeres om risici ved langvarig vandafgang (se under baggrund). Generelt må den øgede risiko for ruptur ved igangsættelse vejes op mod den let øgede risiko for infektion ved afventen på spontan fødsel. Det kan således synes relevant at afvente spontan fødsel i 12-18 timer før igangsættelse overvejes. Alternativt udføres sectio (Link til VIP: Sectio antea).

Antibiotika behandling

Antibiotika-profylakse efter 18 timers vandafgang

Der GBS POCT podes ved 17 timers vandafgang for at have svaret inden 18 timer, hvor der skal opstartes antibiotika profylakse.

Hvis GBS positiv i POCT podning:

Kvinden tåler penicillin: Phenoxymethylpenicillin (Pancillin) 2 mill IE x 4 p.o.
Ved penicillin allergi: Clindamycein 600 mg x 3 p.o.

I aktiv fødsel:

Kvinden tåler penicillin: Penicillin G 5 mill IE (=3g) i.v., efterfulgt af 2 mill IE i.v. hver 4. time.
Ved penicillin allergi: 1,5 g Cefuroxim i.v. hver 6. time
Ved tidligere type 1 anafylaktisk reaktion mod penicillin: Meropenem 1g iv x 3