Præterm vandafgang er hyppigt årsag til præterm fødsel og neonatale komplikationer. Ved længerevarende vandafgang er der øget risiko for føtale deformiteter, lungehypoplasi, infektioner hos mor og barn samt navlesnors-komplikationer. Behandlingen sigter på at forlænge graviditeten til fostret er rimeligt modent under samtidig hensyntagen til risikoen for ovennævnte komplikationer.
Ved tvivl om vandafgang:
Denne vejledning gælder kun for PPROM (vandafgang uden ledsagende veaktivitet ved gestationsalder < 37 uger). Ved ledsagende veaktivitet og truende for tidlig fødsel henvises til VIP Præterme veer
Er der absolutte el. relative kontraindikationer for at stoppe fødslen? Fx ekstrem præmaturitet eller GA ≥ 34+0, intrauterin asfyksi, grønt fostervand, IUGR, præeklampsi, mistanke om intrauterin infektion, mistanke om abruptio placentae, kraftig vaginalblødning.
Igangsættelse af fødslen ved præterm primær vandafgang før uge 34+0 kan vente til uge 34+0 medmindre der optræder andre komplikationer.
Igangsættelse af fødslen ved præterm primær vandafgang efter uge 34+0 anbefales snarest muligt fra uge 34+0 og straks ved tegn på chorioamnionitis.
Før GA 28+0 (og/eller fosterskøn < 1000 gram) overvejes overflyttelse til RH.
Konference med Obstetrisk klinik RH skal ske bagvagt til bagvagt.
Ved behov for konference med GN, skal dette ske enten via obstetrisk bagvagt på RH eller via vores egne neonatologer (vi kontaktes således ikke selv GN direkte).
Afvente forløbet. Temperaturkontrol 2 x dgl. Hjertelyd kontrolleres dgl. Ikke CTG. Ultralydvurdering af fostervandsmængde (langvarig oligohydramnios => risiko for lungehypoplasi og arthrogrypose). Vaginal eksploration undgås. Der gives ikke lungemodnende behandling. Veaktivitet hæmmes ikke.
Lungemodnende behandling Betapred® 12 mg i.m. 2 gange med 1 døgns interval. Der er uanset gestationsalder ikke evidens for at give dobbelt dosis (24 mg) på en gang, og der er tilsvarende ikke evidens for at give 2. dosis fremskyndet allerede efter 12 timer.
Lungemodnende behandling Betapred® 12 mg i.m. 2 gange med 1 døgns interval. Der er uanset gestationsalder ikke evidens for at give dobbelt dosis (24 mg) på en gang, og der er tilsvarende ikke evidens for at give 2. dosis fremskyndet allerede efter 12 timer.
Lungemodnende behandling Betapred® 12 mg i.m. 2 gange med 1 døgns interval. Der er uanset gestationsalder ikke evidens for at give dobbelt dosis (24 mg) på en gang, og der er tilsvarende ikke evidens for at give 2. dosis fremskyndet allerede efter 12 timer.
GA 35+0 til GA 36+6
Podning fra vagina og analt til GBS POCT (se VIP: Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel)
###TABEL_7###
Fødslen bør induceres snarest muligt i dagtid. Se VIP Partus provocatus
Temperaturkontrol 2 x daglig.
CTG daglig.
Vaginaleksploration undgås.
Ultralydvurdering af fostervandsmængde (langvarig oligohydramnios => risiko for lungehypoplasi og arthrogrypose).
Der er ingen evidens for, at aflastning forlænger graviditeten. Til gengæld øger aflastning risikoen for bl.a. DVT, knogleafkalkning og muskelatrofi. Man bør derfor fortsat anbefale aflastning, men formentlig holde det til en vel udvalgt gruppe og differentiere graden af aflastning.
*Streng aflastning: Hvile i liggende/siddende stilling hele døgnet. Tilladelse til bad og toilet.
** Moderat aflastning: Hvile i liggende/siddende stilling 2-8 timer af døgnets vågne timer. Ingen huslige pligter eller løft.
Efter lungemodning og 48-72 timers observation i afdelingen kan gravide med PPROM, gestationsalder 28+0 til 33+6 og hovedpræstentation evt. udskrives til ambulant regime:
Temperaturmåling (helst rektalt) x 2 dgl. - samt ved fornemmelse af feber.
Dgl. vurdering af fostervandets farve og lugt.
Dgl. vurdering af fosterbevægelser.
CTG i Graviditet, Klinik 1 (Plalagt jordemoderambulatorie) 3 x per uge.
UL (vægtscanning mm.) hver 2. uge.
Kvinden skal henvende sig til Gravidmodtagelsen ved TP > 38 grader, veer, blødning, ændring af fostervandets farve eller lugt, samt mindre liv.
Den gravide kan tilbydes monitorering i hjemmet, jf VIP Telemedicin - hjemmemonitorering af gravide
Profylaktisk antibiotika i 7 døgn. Første døgn Ampicillin 1 gram x 3 iv samt Metronidazol 500 mg x 3 iv. Herefter Tbl. Imadrax 500 mg x 3 dgl samt Tbl. Metronidazol 500 mg x 3 dgl. Hvis patienten i løbet af de 7 dage kommer i aktiv fødsel, skiftes til GBS-profylakse med Benzylpenicillin (se nedenfor).
Fra GA 34+0-34+6
Første døgn Ampicillin 1 gram x 3 iv samt Metronidazol 500 mg x 3 iv. Herefter Tbl. Imadrax 500 mg x 3 dgl samt Tbl. Metronidazol 500 mg x 3 dgl. Når patienten er i aktiv fødsel, skiftes til GBS-profylakse med Benzylpenicillin (se nedenfor).
Kun antibiotika hvis positiv GBS POCT test.
Hvis GBS POCT positiv:
Peroral antibiotika kan benyttes ved umodne cervikale forhold og stimulation ved Angusta under indlæggelse
Under aktiv fødsel iv behandling som nedenfor nævnt.
I aktiv fødsel
Benzylpenicillin 5 mill. IE i.v. initialt + 2 mill. IE hver 4. time til fødsel af barn.
Ved penicillinallergi:
Ved verificeret type 1 penicillin allergi: Vancomycin 1000 mg hver 12. time
Ved andre typer penicillin allergi: Cefuroxim i.v. 1,5 gr hver 6. time.
Ved ildelugtende fostervand, ømhed af uterus, feber, føtal takykardi, grønligt fostervand med påvirket CTG eller andre obstetriske problemer bør fødslen/aborten induceres hurtigst muligt.
Der gives intravenøs antibiotikabehandling under fødslen/aborten og indtil patienten har været afebril i 1-2 døgn:
Ved højfebrilia/medtaget almentilstand kan suppleres med:
Gentamicin 240 mg x 1
Ved modne cervikale forhold anvendes S-drop.
Ved umodne cervikale forhold induceres med Misoprostol (AngustaTM) peroral tablet. Se VIP: Partus provocatus med Misoprostol (Angusta) perorale tabletter
Ved tidligere sectio og modne cervikale forhold anvendes S-drop. Ved umodne forhold overvejes sectio.
Ved underkroppræsentation foretages normalt elektivt sectio.
Ved modne cervikale forhold anvendes S-drop. Ved umodne cervikale forhold induceres med Misoprostol (AngustaTM) peroral tablet. Se instruks Partus provocatus med Misoprostol (Angusta) perorale tabletter
Ved præterm fødsel eller tegn på infektion skal pædiater tilkaldes til fødslen mhp. vurdering af barnets tilstand og indikation for sepsis behandling.
Obstetrisk Klinikledelse er ansvarlig for at vejledningen implementeres og efterleves af læger og jordemødre, der varetager omsorgen for gravide og fødende med præterm vandafgang.
Den enkelte læge og jordemoder, der varetager proceduren, er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen.
DSOG, Obstetriske Guidelines: PPROM – Præterm vandafgang (2017)
DSOG, Obstetriske Guidelines: Antenatal corticosteroid (2018)
DSOG; Obstetriske Guidelines: Aflastning i graviditeten (2017)