At sikre at udredning og behandling af patienter med ovulationsforstyrrelser foregår i overensstemmelse med klinikkens politik, mål og kravgrundlag i øvrigt.
Fertilitetsklinikens læger, som udreder og behandler patienter med ovulationsforstyrrelser.
Infertile kvinder med ovulationsforstyrrelser kan inddeles i følgende 3 WHO-grupper:
WHO gruppe 1: Hypogonadotrop hypogonadisme (10%)
Obs. Disse patienter bløder ikke efter gestagen-behandling.
WHO gruppe 2: Hypothalamisk dysfunktion (85%)
Obs. Disse patienter bløder efter gestagen-behandling, afhængigt af endometrietykkelsen.
WHO-gruppe 3: Hypergonodotrop hypogonadisme (5%)
Basis-udredning ved ovulationsforstyrrelser
Anamnese:
Objektiv undersøgelse:
(Såfremt patienten er i hormonbehandling skal prøverne forudgås af 3 hormonfri måneder).
Ad. WHO gr 1 / hypogonadotrop hypogonadisme
Karakteriseret ved
helt lave gonadotropiner og en hypoøstrogen tilstand fx hos piger med anorexia nervosa og hos eliteidrætsudøvere dvs. sekundær amenoré.
Patienterne bør under ovulationsinduktion i forbindelse med fertilitetsbehandling
stimuleres med både FSH og LH (fx. hvis der anvendes r-FSH, bør der dagligt suppleres med 75 IE LH), da en normal follikeludvikling, østradiolstigning og endometrieudvikling forudsætter tilstedeværelsen af begge gonadotropiner.
Såfremt patienten ikke ønsker sig gravid
bør der substitueres med p-piller eller HRT.
Evt. dexa-skanning hvert 5. år.
Ad. WHO gr 2 / PCOS:
De fleste kvinder med ovulationsdefekt og infertilitetsproblemer vil have diagnosen PCOS. Der er derfor lagt hovedvægt på denne WHO patient-gruppe.
Diagnosen stilles ved mindst 2 af 3 følgende Rotterdam ESHRE/ASRM kriterierne fra 2018:
1) Amenoré/oligomenoré (cyklus > 35 dage) eller anovulation.
2) Klinisk og/eller biokemisk tegn på hyperandrogenisme.
3) Polycystiske ovarier på mindst ét ovarie (vurderet uden p-piller):
-mindst 20 follikler 2-9 mm og/eller
-ovarievolumen >10 ml (h x l x b x 0,5)
Ultralydskriterierne for diagnosen kan ikke bruges hos teenagers, op til 8 år efter menarchen. Ved irregulær cyklus og hyperandrogenisme behøver man ikke ultralyd af ovarierne for at stille diagnosen PCOS.
Ofte ses LH/FSH-ratio >2, men forhøjet LH/FSH-ratio tillægges ikke diagnostisk værdi, idet LH kan være forhøjet hos kvinder med FSH højt i normalområdet.
Alle patienter tilbydes henvisning til vores PCOS klinik:
der varetager den yderligere udredning samt rådgivning.
Ved PCOS har patienten øget risiko for:
at udvikle type II diabetes, dyslipidæmi og hypertension og ved manglende regelmæssig afstødning af endometriet er der øget risiko for at udvikle endometriecancer.
Metforminbehandling:
Inden opstart tages blodprøver mhp. lever- og nyrefunktionen, lipidstatus samt faste BS. Disse bør kontrolleres jævnligt ved fortsat behandling.
Metformin øger glucoseoptag i diverse væv og sænker derved blodsukkeret.
Kan anvendes som monoterapi hos patienter med PCOS, da det giver højere ovulationsrate end placebo. Kombinationen metformin (+letrozol - off-label) kan anvendes idet ovulation- og graviditetsrate er øget i forhold til letrozol (off-label) alene, men fødselsraten er ikke vist at øges.
Metformin har været anvendt i kombination med gonadotropiner, men dokumentationen for effekten er foreløbig med ringe styrke.
Metformin er vist, at reducere risikoen for OHSS, idet når insulinfølsomheden øges, nedsættes androgen -og østrogenniveauet.
Ved opnåelse af graviditet under Metformin anbefaler vi, at Metforminbehandlingen seponeres ved positiv graviditetstest uden nedtrapning (alternativt nedtrapning med én tbl á 500 mg. pr uge).
Ovulationsinduktion
Behandlingens mål er:
Mulige behandlingsformer
Behandlingsstrategi
.
Injektion af hCG for ovulation
Hvis inseminationen aflyses på baggrund af for mange udviklede follikler frarådes ubeskyttet coitus.
Alternativt til aflysning kan man konvertere behandlingen til IVF (husk GnRH-antagonist suppl. når den ledende follikel måler 12-14 mm, samt Progesteronbehandling i 14 dage)
- eller udføre follikelreduktion inden inseminationen.
Se iøvrigt retningslinie for IUI for yderligere. IUI, sygepleje
Ad. WHO gr. 2 / Hyperprolaktinæmi:
Årsager
Ved marginale forhøjelser af prolaktin
Prøven gentages, da der er fysiologiske døgnvariationer i s-prolaktin. Patienten skal helst have været vågen i mindst 3 timer.
Ved idiopatisk hyperprolaktinæmi og symptomer
Behandling anbefales med Dostinex (Cabergolin) pga en større kompliance end for bromocriptin. Målet hos disse fertilitetspatienter er, at opnå normalværdi af s-prolaktin og dermed spontane ovulationer. Vedrørende dosering af Dostinex henvises til endokrinologisk afdelig, som iværksætter og styrer behandlingen.
Dostinex seponeres vanligvis ved graviditet, efter forudgående aftale med endokrinologisk afdeling.
Ad. WHO gr. 2 / Thyreoidealidelser:
Se flow for thyreoidea-screening i VIP´en: Udredning, information og samtykke til fertilitetsbehandling
Både hyper -og hypothyreodisme kan forårsage ovulationsforstyrrelser
Alle kvinder skal, forud for fertilitetsbehandling, have taget s-TSH og TPO. Normal s-TSH udelukker med stor sandsynlighed thyroidea sygdom. Ved påvirket s-TSH tages yderligere frit T3 og T4. Ved patologiske værdier henvises til Medicinsk Endokrionologisk Afdeling, Herlev Hospital.
OBS! Der kan være forskellige referenceintervaller for danske laboratorier.
Hypo-thyreodisme
Både maternel -og føtal hypothyreose giver anledning til føtale komplikationer herunder specielt risiko for mangelfuld udvikling af den cerebrale funktion. I de første 12 uger har fosteret ingen thyroideafunktion og er derfor helt afhængig af moderens thyroideahormon-koncentrationer. Levothyroxin (Eltroxin) er det foretrukne præparat ved hypothyreose og s-TSH skal under behandlingen være < 2,5 mIU/l i 1. trimester. [2]
Lægekontrol i svangre ambulatoriet tilrådes i tidlig graviditet.
Hyper-thyreodisme
Hyperthyroide kvinder, som bliver gravide, angives at have en øget risiko for abort, præeklampsi, IUGR, preterm fødsel og foetus mortus.
Lægekontrol i svangre ambulatoriet tilrådes i tidlig graviditet.
WHO gr. 3 / Hypergonadotrop hypogonadisme
Ved primær amenoré må kromosomfejl og misdannelser i genitalia interna udelukkes.
Ved sekundær amenoré vil der oftest være tale om præmatur menopause fx. ved genetiske, autoimmune eller iatrogene årsager. Ved graviditetsønske må der konfereres om fertilitets-behandling kan forsøges efter forudgået målinger af s-FSH (evt. med to målinger af s-FSH med få ugers interval), s-LH, østradiol, prolaktin, TSH, AMH samt UL med AFC eller evt. stillingtagen til henvisning mhp. oocytdonation.
Af psykologiske årsager kan en enkelt stimulation med høj dosis FSH/hMG (f.ex 300-375 IE) være værdifuld, så patienten i givet fald kan føle, at noget er forsøgt før ægdonation tilbydes.
Disse patienter bør desuden ved afslutning østrogensubstitueres med fortsat kontrol via egen læge.
Oocytdonation kan overvejes.
Teamledelsen har ansvar for det faglige indhold i vejledningen.
Den enkelte læge har ansvar for at kende og anvende vejledningen.
Forfatteren har ansvar for at vejledningen opdateres.