At beskrive hvornår der skal foreligge operationsoplæg i journalen og hvilke krav der er til indhold samt hvem der kan udarbejde operationsoplæg. Desuden fastlægger vejledningen arbejdsgangen for optagelse af operationsoplægget.
Dette sikrer at det er dokumenteret at patienten er informeret, og har givet samtykke inden det operative indgreb samt at juridiske krav er opfyldt.
Vejledningen vedrører lægefagligt personale der foretager indledende vurdering eller journaloptagelse. Operationsoplægget er en del af behandlingsplanen og sikrer at der angivet indikation, operationsmåde, risici, samt accept fra patienten inden operationen. Journaloptagelse behandlingsplan og operationsoplæg udarbejdes af speciallæger eller under supervision af speciallæge.
Operationsoplægget skrives af den læge, der skriver operationstilmeldingen i Sundhedsplatformen (SP), eller ved akutte operationer af den læge der beslutter, at patienten skal opereres.
Punktet bør være et separat punkt i journalen med overskriften operationsoplæg.
Se mere i SP Manual : Case vedr. AOP og Oplæg til operation.
Operationsoplægget skal indeholde følgende punkter:
Det planlagte indgreb.
Indikationen for indgrebet.
Den information patienten har fået om indgrebet, omfang og mulige komplikationer og bivirkninger, herunder risiko for blødning
De aftaler der er lavet med patienten om indgrebets omfang.
Patientens accept af indgrebet.
Hvor relevant, patientens samtykke til evt. blodtransfusion.
Hvis journaloptagelse, behandlingsplan og operationsoplæg er udarbejdet under supervision af speciallæge noteres speciallæges navn ligeledes.
Afdelingsledelsen er ansvarlig for at vejledningen er implementeret. Den enkelte læge er ansvarlig for at følge den.
Tværregional VIP: Lægelig vurdering og journalføring
Tværregional VIP: Journalføring - vurdering og indhold
Tværregional VIP: Informeret samtykke til behandling
Tværregional VIP med lokal tilføjelse, Tjeklister - Præoperativ klargøring: Præoperativt, - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn)
SP Manual: Case