OHSS, ovarielt hyperstimulationssyndrom lægevejledning

At sikre at udredning og behandling af patienter med OHSS foregår i overensstemmelse med klinikkens politik, mål og kravgrundlag i øvrigt.

Vejledningen henvender sig til klinisk personale, som i fertilitetsbehandlingen forebygger OHSS, og som ved forekomst af OHSS diagnosticerer, observerer og behandler dette.

Ovariel hyperstimulationssyndrom (OHSS) er en iatrogen, potentielt livstruende komplikation til ovariel stimulation med gonadotropiner som recominant eller urindererveret FSH eller hMG (humant menopausalt gonadotropin). Tilstanden er også rapporteret kasuistisk ved spontan graviditet, oftest ved mutationer i FSH-recptorer eller ved mola-gravidieter.

Forekomst af dødsfald pga. af tromboemboliske kompliaktioner sekundært til OHSS er en realitet, dog ikke rapporteret i Danmark.

 

Forekomst:
OHSS incidensen, både nationalt og internationalt er svær at bedømme, på grund af ulige klassifikationer af tilstanden samt mangelfuld registering. Udfra 2010-rapporten til ESHRE var incidensen af alvorlig OHSS 0,3 % af alle stimuleringerer, hvilken ville betyde en faldende tendens sammenlignet med tidligere rapportering. I moderat og mild form er incidensen højrere.

Kun den moderate og svære OHSS kan kræve indlæggelse.

 

Ætiologi og patogenese

Administration af hCG-præparat (Ovitrelle) eller endogen hCG-produktion ved graviditet er altid udløsende faktor for OHSS.

HCG stimulerer flere vasoaktive substanser (renin-angiotensin, histamin, serotonin, PG, VEGF (vascular endothelial growth factor), som bl.a forårsager øget karpermeabilitet. Dette leder til tab af proteinrig væske fra det intravaskulære rum til det extravaskulære rum (herunder abdomen, pleura, perikardium). Der udvikles sekundært hæmokoncentration og en hyperkoagulative tilstand som formentlig skyldes  både hæmokoncentreringen og de høje ovarie-steroider. Desuden kan både lever -og nyrefunktionen påvirkes.

 

Klassifikation/inddeling af OHSS

Mild

• Ovariel forstørrelse (<8 cm)
• Abdominal ubehag.

Moderat

• Ovariel forstørrelse (5-12 cm)
• Abdominal smerter, kvalme, diarré, mindre mængder ascites
• Vægtøgning < 1kg/dag.

Svær

• Ovariel forstørrelse (>12 cm), ascites, hydrothorax.
• Abdominal distension, kvalme, diarré, dyspnø, oligouri.
• Begyndende multi-organpåvirkning med påvirket lever -og koagulationstal
• Hæmokoncentration > 45%

Kritisk

• Alle ovenstående symptomer
• Hæmokoncentration > 55% og leukocytose > 25 X 10-9 /l .
• Pleura- og perikardial ansamling
• Tromboemboliske komplikationer
• Evt multiorgansvigt

 

Tidlig/Early onset

• Typisk debuterende 3-10 dage efter hCG-injektionen og udløses af den eksogene hCG givet for ovulationsinduktion. Hvis der ikke opstår konception, eller det befrugtede æg ikke oplægges klinger syndromet af, men det kan vare nogle uger (sjældent op til en måned), inden ovarierne igen er normaliseret.

 

Sen/Late onset

• Typisk debuterende 10-14 dage efter hCG-injektionen og er relateret til graviditet og den endogene produktion af hCG. Den sene OHSS er ofte sværere med reaktivering af symptomerne i takt med den endogene hCG-stigning med et længere klinisk forløb. Ved flerfoldsgraviditeter ses oftest forværring.

 

Symptomer og kliniske fund

 

Objektive fund:

• Der optræder typisk mavesmerter i varierende grad
• Tiltagende abdominal omfang
• Kvalme, evt. opkastninger, diarré
• Vægtøgning (op til ½ -1 kg pr døgn)
• Oliguri (<500 ml/døgn)
• Vejrtrækningsbesvær (mulige årsager: forstørrede ovarier, ascites, pleuraexsudat, lungeemboli, paralytisk ileus).
• Ortostatisk besvær pga. hypovolæmi
• Subfebril (som oftest er et stress-respons pga. cytokin/prostaglandin-produktion, men kan også skyldes infektion efter oocytaspiration (se nedenfor))
• Forstørrede ovarier (størrelsen afspejler graden/klassifikationen af OHSS)
• Ascites
• Pleuraexsudat (hø>ve), som i svære tilfælde kan give lungeatelektaser, som kan føre til pneumoni
• Perikardieexsudat
• Subkutant ødem (ved udtalt OHSS optræder betydelige ødemer)
• Ved svær hyponatræmi (Na < 120) er der risiko for cerebral ødem. (Konf. med anæstesilæge for bedst optimering).
• Tromboembolisme (65 % venøse, 35% arterielle, oftere i øvre extremiteter, hals og hoved)
• Hypovolæmiske med lavt BT og takykardi.

 

 

Biokemisk:

• Elektrolytforstyrrelser:  Na⁺ ↓, K⁺ ↑, kreatinin ↑
• Hæmokoncentration: Hgb ↑ ,EVF/hct ↑ (ErytrocytVolumenFraktion, hæmatokrit)
• P-albumin ↓
• Leukocytose og CRP ↑     (ses i mild grad blot efter ukompliceret ægudtagning)
• Hyperkoagulation
• Creatinin ↑
• Leverenzymer ↑

 
Differientialdiagnoser

• Infektion/absces - opstået efter oocytaspiration
• Cysteruptur
• (Sub-) torkveret adnex (bør Doppler undersøges)
• Intraperitoneal blødning

Undersøgelser og behandling

Let OHSS:

Ekspekterende behandling i hjemmet med

• Daglig vægt samt taljemål før morgen-måltidet. Patienten kan kontakte administrations-sygeplejersken på Fertilitetsklinikken ved behov eller ved forværring af symptomerne. (Patientinformation om OHSS udleveres).
• Ambulante blodprøver (Hgb, EVF, væske -og elektrolytter, creatinin, albumin, leukocytter, trombocytter, CRP, koag.tal, levertal).
• S-hCG bør tidligst tages 10-12 dage efter ET (pga tilstedeværelsen af eksogent hCG fra Ovitrelle).
• Opfordres til rigelig væskeindtag > 2-3 l/døgn (gerne hypernatriæmiske energidrikke og proteindrikke)
• Hvile med evt. sygemelding.

 

 

Moderat/svær OHSS:

Svær overstimulation kan være en livstruende tilstand, som hurtigt kan forværres i retning af hypovolæmisk shock, oliguri, koagulationsforstyrrelse med tromboemboliske konsekvenser og organsvigt.

Indlæggelse på Gynækologisk afdeling

• Observation og behandling med stuegang på hverdage via Fertilitetsklinikken.
• Væskeskema, vejning, abdominal omfang (taljemål), Tp, BT -og puls registreres dagligt.
• St.p og evt. rgt. af thorax mhp hydrothorax.
• Blodprøver (Hgb, EVF, væske -og elektrolytter, creatinin, albumin, leukocytter, trombocytter, CRP, koag.tal og levertal).
• Abd. -(og vaginal) UL-skanning efter behov mhp ovariestatus og ascites.
• Undlad GU ligesom unødig palpation af abdomen bør undgås grundet de store fragile ovarier med risiko for intra- og ekstraovariel blødning til følge.

 

Rehydrering:

• Hovedprincippet i behandlingen er, at opretholde det intravaskulære volumen.
• I lette tilfælde opfordres patienten til at drikke rigeligt p.o (ca. 3 l./døgn), incl. proteinholdige drikke
• Ved hæmatokrit/Erytrocyt Volumen fraktion > 0,45 bør der behandles med væske i.v. Rehydrering bør først og fremmest ske med isoton NaCl og Ringer-lactat. Total væskemængde bør ikke overstige 2 l/ døgn pga fare for overhydrering. Hvis der er indikation for volumen-ekspander til at behandle det intravaskulære osmotiske tryk (fx ved truende eller manifest hypovolæmisk shock), bør der behandles med Humant albumin 250 ml 5% eller 100 ml 20%.

Diuretica:

• Der kan udvikles generaliserede ødemer og vægtstigningen kan være betydelig. Der bør ikke rutinemæssigt gives diuretica, med mindre hæmatokrit er lav (< 0,30), som følge af overhydrering. Der gives 10 mg Furix i.v. p.n
• Diuretica er kontraindiceret ved hæmokoncentration, hypotension og hyponatræmi.

 

Laparocentese/pleuracentese:

• Der kan foretages paracentese palliativt, da dette ofte giver markant symptomlindring.
• Transvaginal UL-vejledt ascites-punktur på Fertilitetsklinikken eller anlæggelse af pigtail dræn på gynækologisk UL-afdeling ved udtalt ubehag og smerter pga store mængder ascites (>2 l), dyspnø, persisterende hæmokoncentration eller/og nedsat nyrefunktion (oligo/anuria).

 

Analgetica:

• Paracetamol p.n, Oxynorm p.n, Pinex comb, (men aldrig NSAID-præp.)

 

Antiemetica:

• Zofran/Odansetron p.n.

 

Laksantia:

• Magnesia 1 g x 1 dgl.

 

Tromboseprofylakse:

• Hvis tilstanden vurderes til at vare mere end et par dage og/eller hæmatokrit/Erytrocyt volumen fraktion > 0,45 skal TED-strømper og Innohep 4500 IE sc. x 1 dgl. ordineres
• DFS guideline anbefaler at fortsætte med tromboseprofylakse til og med 1. trimester. Der er efter OHSS beskrevet sen-komplikationer i graviditeten i form af trombose i v. jugularis internum, v. subclavia og v. ileofemoralis.
• Langtids-tromboseprofylakse gives til alle OHSS patienter med kendt trombofili og tidligere trombose.

 

Kirurgisk intervention:

• Bør så vidt muligt undgås, men ved tegn på intraperitoneal blødning eller adnextorsion bør operationen være så konservativ som muligt.

Forebyggelse af OHSS

Egentligt hyperstimulationssyndrom forekommer kun, såfremt der er givet hCG. Aflyses cyklus uden hCG, kan der forekomme abdominalsmerter og ubehag i efterforløbet, men patienten bliver ikke alvorligt syg af dette.

 

Dosering af FSH og valg af protokol

Generelt gælder, at jo flere follikler der stimuleres frem,- jo større er risikoen for at udvikle OHSS.

Hvis alder, vægt, antralfollikelantal samt AMH-niveu menes at øge risikoen for en excessive follikleudvikling, vælges antagonistprotokol.

Gonadotropinernes initialdosis skønnes udfra AMH og/eller antal antral-follikler, men vigtigst er at vurdere kvindens reaktion på evt. tidligere stimulationsbehandling.

Når kriterierne for induktion af ovulationen og follikelaspiration er nået, skal der vælges trigger for ovulationen, hCG eller agonist.

OHSS kan i særlig grad forventes ved ovulationsinduktion med hCG, når der er udviklet over 15-20 follikler; specielt såfremt der er mange små og mellemstore follikler tydende på, at patienten bliver ved at rekruttere follikler til vækst. Ovariet er da "bikageagtigt", og stromaet findes kun som tynde strøg mellem folliklerne.  I denne situation vælges agonist som trigger.

Induktion af ovulation med GnRH-agonist

Ved anvendelse af en GnRH-agonist (inj. Suprefact 0,5 ml eller Gonapeptyl 0,2 mg) på sædvanligt tidspunkt (kl. 22 eller 23), som ovulationstrigger i en kort antagonistprotokol, opnås displacering af GnRH antagonisten og dermed frigørelse af endogent LH, der har en kortere halveringstid end eksogent hCG. Normalt under en gonadotropin-stimulering med Ovitrelle eller Pregnyl, som ovulationinduktion - vil eksogent hCG - med betydelig længere halveringstid - "udbalancere" det lavere endogene LH-niveau. LH stimulerer corpus luteum's steroidsyntese, cytokiner -og andre growth factors, som er involveret i implantationen.

Efter agonist-triggering dyrkes, som princip, embryonerne til blastocyster og vitrifieres for senere frysebehandlinger.

 

Agonistprotokol

Hvis der i agonistprotokol er blevet rekruteret for mange follikler, har man i princippet 3 muligheder for at undgå OHSS

1. Seponere gonadotropin-stimulationen og fortsætte agonist-nedreguleringen indtil follilkerne er gået i atresi eller menstruation indtræder.

2. Gennemføre aspirationen og evt. afvente en tidlig overstimulering, med efterfølgende totalfrys af embryoner.

Teamledelsen i Fertilitetsklinikken har ansvar for det faglige indhold

Den enkelte medarbejder har ansvar for at kende og anvende vejledningen

Forfatteren har ansvar for at vejlæedningen opdateres.

 DFS Guidelines www.fertilitetsselskab.dk

Se også VIP: OHSS, sygepleje

Akkrediteringsstandarder