Normal fødsel

At beskrive afdelingens definition af den normale fødsel samt anbefalingerne for behandling ved den normale fødsel.

For dokumentation i Sundhedsplatformen: Se regional VIP med lokale tilføjelser: Journalføring - vurdering ved normal graviditet, fødsel og barsel

Tilbage til top

Vejledningen omfatter jordemødre, læger, social- og sundhedsassistenter og sygehjælpere der er tilknyttet fødegangen og fødemodtagelsen, som varetager forløb for fødende kvinder og deres partnere.

Tilbage til top

Normal fødsel:

Spontant indsættende, ukompliceret forløbende og afsluttende fødsel af et enkelt levende barn, med normalt fosterskøn +/- 2SD (+/-22%), født i baghovedpræsentation ved terminen (37 uger + 0 dage til 41 uger + 6 dage).

Fødslen er fortsat normal med følgende indgreb:

• Hindepunktur (ved orificium mere eller lig med 6 cm)
• Vestimulation med oxytocin drop (ved fuldt dilateret orificium) hos førstegangsfødende
• Epiduralblokade
• Scalp-ph (og der efterfølgende stiles mod normal fødsel)
• CTG
• Episiotomi eller forekomst af grad 1 eller 2 bristninger

Udvidelsesfasen:

Fødslens første stadium regnes fra veernes begyndelse, til livmodermunden er dilateret 10 cm og består af to faser:

• Den latente fase: Fra veernes begyndelse til livmodermunden er dilateret 4-6 cm. Den latente fase indledes ofte med uregelmæssige veer, der efterhånden bliver regelmæssige og medfører modning og afkortning af collum og begyndende dilatation af orificium.
• Den aktive fase: Fra livmodermunden er dilateret 4-6 cm, og der er veer, som medfører fremgang i livmodermundens dilatation. Den aktive fase starter, når der er regelmæssig ve-aktivitet (medførende cervikal progression indenfor 2 timer), collum er udslettet og orificium ≥ 4 cm dilateret. Hos flergangsfødende kan collum være delvist bevaret i den aktive fase. Veerne kommer som hovedregel med et interval på mindre end eller lig med 5 minutter.

Ved orificium på 4 cm vil 60 % af fødende være i aktiv fase og ved 5 cm vil 90 %. Ved overgangen fra latent til aktiv fase sker der en acceleration i dilatationsraten.

Uddrivningsfasen:

Fødslens andet stadium regnes fra livmodermunden er dilateret 10 cm, til barnet er født. Den består af to faser:

• Nedtrængningsfasen: Fra livmodermunden er fuldt dilateret, til den fødende begynder at presse. Nedtrængningsfasen varer fra orificium er helt udslettet og indtil kvinden føler kraftig og uimodståelig pressetrang, som får hende til at presse under det meste af veen.
• Pressefasen: Fra den fødende begynder at presse, til barnet fødes. Pressefasen varer fra kvinden presser under det meste af veen og indtil barnet er født.

Efterbyrdsfasen:

Fra barnets fødsel og til placenta er født.

Tilbage til top

Den latente fase

Fra veernes begyndelse til livmodermunden er dilateret 4-6 cm. Den latente fase indledes ofte med uregelmæssige veer, der efterhånden bliver regelmæssige og medfører modning og afkortning af collum og begyndende dilatation af orificium.        

Telefonkontakt til fødemodtagelsen

• Beskrivelse af den latente fase og dens varighed. 
• Anbefaling af hvile, mad og drikke efter lyst og behov. 
• Anbefaling af varmt bad, varme omslag og massage. 
• At kvinden gerne må tage tablet 500 mg x 2 paracetamol, evt. som suppositorium. 
• Information om, hvornår det er relevant at henvende sig igen samt at hun skal ringe ved utryghed. 

Det vil være god praksis at tilbyde kvinden fremmøde efter individuelt skøn, også selvom hun fortsat skønnes at være i den latente fase, da latensfasen for mange fødende er forbundet med usikkerhed og tvivl.

Ved fremmøde gøres følgende observationer/undersøgelser

• Vurdering af kvindens anamnese samt psykiske tilstand
• Udvendig undersøgelse (de 4 håndgreb og fosterskøn)
• Vurdering af barnets tilstand med doptone eller træstetoskop, på indikation påsættes CTG
• Evt. vaginal exploration
• +/- vandafgang
• Triagering iht. VIP: Triagering Fødegangen
• Evt. smertelindring
• Drøftelse af graviditet samt forventninger og ønsker til fødslen.
• Ved indlæggelse til fødsel spørges til, om kvinden tager fast, receptpligtig medicin. I så tilfælde tilkaldes læge mhp overførsel af denne til SP.

Hvis kvinden fortsat er i latensfasen opfordres hun til at tage hjem. Kvinden bør som hovedregel først tilbydes indlæggelse ved aktiv fødsel, da indlæggelse før øger indgrebsfrekvensen.

Hvis kvinden er utryg ved at tage hjem, tilstræbes at tilbyde indlæggelse. Smertelindring ved behov: Latensfasen.

 

Den aktive fase

Fra livmodermunden er dilateret 4-6 cm, og der er veer, som medfører fremgang i livmodermundens dilatation. Den aktive fase starter, når der er regelmæssig ve-aktivitet (medførende cervikal progression indenfor 2 timer), collum er udslettet og orificium ≥ 4 cm dilateret. Hos flergangsfødende kan collum være delvist bevaret i den aktive fase. Veerne kommer som hovedregel med et interval på mindre end eller lig med 5 minutter.

Ved orificium på 4 cm vil 60 % af fødende være i aktiv fase og ved 5 cm vil 90 %. Nyere forskning antyder, at den aktiv fase måske først begynder ved orificium på 6 cm

Ved overgangen fra latent til aktiv fase sker der en acceleration i dilatationsraten.

Kvinden i den aktive fase

Jordemoderen bør være kontinuerligt til stede på fødestuen, når kvinden er i aktiv fødsel. Kontinuerlig tilstedeværelse skaber tryghed, nedsætter behovet for smertestillende medicin og medvirker til, at parret kommer styrket ud af fødslen. Derudover forebygges vesvækkelse, og indgrebsfrekvensen nedsættes.

Kvinden støttes fysisk og psykisk samt vejledes i vejrtrækning og forskellige ve- og hvilestillinger. Som udgangspunkt skal kvinden hjælpes til stillinger, som medfører at hun føler sig godt tilpas. Rygliggende stilling kan give svagere veer og lavere pH hos barnet. Mobilitet, sideleje og knæ-albueleje fremmer derimod caputs rotation.

Den fødende tilbydes mad og drikke, som hun har lyst, dog frarådes mælkeprodukter. Kvinden opfordres til at drikke sød saft eller spise druesukker, hvis hun ikke har lyst til andet. Partneren eller anden pårørende medinddrages og gives omsorg efter behov.

Kvinden opfordres til at lade vandet ofte, så blæren så vidt muligt er tom under sidste del af første stadium og andet stadium.

Barnet i den aktive fase

Når kvinden er vurderet i aktiv fødsel, vurderes barnets hjertelyd med træstetoskop, doptone eller CTG når indiceret jf. VIP CTG - Overvågning af gravide og fødende.

Ved anvendelse af doptone eller træstetoskop lyttes før, under og efter en ve, med 15 mins interval. Der lyttes over 1 min. For at fastsætte basislinjen lyttes minimum 2 gange i timen, over 1 min i vepauserne.

• Veernes styrke og interval, samt hvile tonus vurderes ved manuel palpation. Dette har stor betydning for iltforsyningen til barnet og er derfor en vigtig del af overvågningen af barnets tilstand.
• Der lyttes hjertelyd efter vaginaleksploration eller vandafgang.
• Hvis det ikke er muligt med en tilfredsstillende registrering af barnets hjertelyd, skal der påsættes CTG.

Fødslens progression

Partogrammet opstartes når kvinden skønnes i aktiv fødsel. Veerne observeres og palperes manuelt. Veerne bør tiltage i styrke, hyppighed og varighed og resultere i dilatation af orificium samt caputs nedtrængning og rotation. Under fødslen vurderer jordemoderen den fødendes veer ved at beskrive interval, varighed, mønster og styrke (evt. vestyrke 1-4). Caputs nedtrægning og rotation følges ved hjælp af vaginaleksploration samt 4. håndgreb. Der vaginal eksploreres hver 2-4 time afhængigt af jordemoderens skøn. Der vaginal eksploreres altid ved vandafgang eller påvirket hjertelyd for at udelukke navlesnorsfremfald.

Den normale fødsel kan indeholde perioder med vesvækkelse, som opstår efter en længere periode med gode veer og normal fremgang. Vesvækkelse kan være hensigtsmæssig for mor og barn. Længere vepauser og mindre kraftige veer kan give moderen mulighed for hvile, barnets pH i blodet kan stige og det kan forbedre livmoderens evne til at trække sig sammen, når veerne igen rejser sig.

Trænger den fødende til hvile, og kan hun hvile uden at være forpint, kan jordemoderen støtte hende heri, forudsat at barnets tilstand er god.

Indenfor 4 timer bør der igen være normal progression. Undervejs bør relevante tiltag afprøves med henblik på at fremme progressionen. Det er god praksis at benytte en sparringspartner, som afdelings jordemoder eller anden kollega.

Ved vesvækkelse kan amniotomi overvejes. Der bør afventes fremgang 1-2 timer.

Ved fortsat ringe fremgang og mistanke om dystoci gøres status og lægges plan med afdelingens jordemoder (og læge skal involveres).

Normal dilatation af orificium i fødslens aktive fase er gennemsnitlig ½ cm pr. time eller derover, målt over 4 timer. Dette gælder både for første- og flergangs fødende.

Ved mistanke om dystoci henvises til VIP: Dystoci. 

Smertelindring i den aktive fase

Kvinden tilbydes den smertelindring, hun har behov for og ønsker. Der er følgende smertelindringsformer/muligheder:

Jordemoderomsorg og støtte, bevægelse, lejring, brusebad, karbad (VIP: Vandfødsler og smertelindring i vand), varme omslag (dog ikke samtidig med epiduralblokade), massage, vejrtrækning, akupunktur (VIP: Akupunktur til fødende og barslende kvinder), steriltvands-papler, lattergas, fødeepiduralblokade (VIP: Fødeepidural - Herlev matriklen) og evt. pudendusblokade ved tidlig pressetrang.

Vurdering og revurdering af smerter gøres løbende under fødslen jf. VIP Smertevurdering af gravide og fødende. Efter påbegyndt smertelindring noteres altid effekt heraf.

Andet stadium (nedtrængningsfase og pressefase)

Nedtrængningsfasen

Når orificium er fuldt dilateret, afventes veernes effekt på caputs stand. Caput bør rotere fuldt og komme helt ned på bækkenbunden ved veernes egen kraft, evt. kombineret med spontane "smånyk" fra kvinden. Kvinden bør ikke nødvendigvis afholdes fra at give efter for pressetrangen, når orificium er udslettet, men bør heller ikke opfordres til at presse aktivt i lange, seje pres.

Jordemoderen bør vejlede kvinden i at følge veernes rytme, under forudsætning af, at der ikke er tale om kraftigt pres under det meste af veen.

Vesvækkelse kan opstå i den normale nedtrængningsfase. Har både mor og barn det godt, bør jordemoder og den fødende sammen beslutte, om hvile eller mobilisering er bedst for kvinden.

Hvis det skønnes at caput ikke vil være på bækkenbunden senest efter 3 timer er der tale om dystoci (gælder både førstegangsfødende og flergangsfødende). Diagnosen dystoci i nedtrængningsfasen kan godt stilles før der er gået 3 timer (hvis det skønnes at caput ikke vil være på bækkenbunden efter 3 timer) jf. VIP: Dystoci. Dystoci i nedtrængningsfasen er den samme hos fødende kvinder med og uden epidural.

Barnet i nedtrægningsfasen

Der vurderes hjertelyd som beskrevet under aktiv fødsel; ved anvendelse af doptone eller stetoskop således hvert 15. min over 60 sek før, under og efter ve og med samtidig vurdering af veer/10 minutter.
 

Pressefasen

Når caput er på bækkenbunden, evt. synligt i introitus, bør kvinden støttes i at følge veernes rytme og give efter for den spontane pressetrang. Kun hvis kvindens egen presseteknik medfører ringe eller ingen progression, eller hvis barnets tilstand kræver hurtigere forløsning, vejledes kvinden at bruge Valsalva manøvre (holde vejret, lukke glottis, bruge bugpressen).

Efter at kvinden er begyndt at presse aktivt, bør der være fremgang hele tiden. Skønnes manglende eller ringe fremgang at skyldes dårlige veer, kan kvinden opfordres til vandladning, knæ-albue leje, stående stilling, hug-siddende stilling, brystvortestimulation og akupunktur, fødestol mhp bedre presse teknik. (Forløsning på fødestol kan medføre øget forekomst af bristninger).

Er der meget langsom eller ingen fremgang, bør der senest efter 1 time (førstegangsfødende) og ½ time (flergangsfødende) foretages time – out. Se jf. Dystoci.

Barnet i pressefasen

I pressefasen lyttes, ved anvendelse af doptone eller træstetoskop, hjertelyd cirka hvert 5. minut og/eller efter hver ve med samtidig vurdering af veer/10 minutter.

Smertelindring i anden stadium (nedtrægning og pressefasen)

Udover de smertelindringstiltag som allerede er iværksat i den aktive fase af fødslen:

• Varme klude på perineum
• Akupunktur
• Evt transvaginal pudendus.

 

Forløsning af barnet

Barnet fødes i et tæt samarbejde mellem kvinden og jordemoderen, med anvendelse af HOPE-håndgreb, der er obligatorisk at anvende i afdelingen. Jordemoderen har fokus på følgende: Kommunikation, langsom forløsning og varme klude på perineum.

Episiotomi anlægges på indikation jf. VIP: Episiotomi.

Barnet bør som hovedregel ikke suges. Når barnet er født, bør der kun suges ved behov, dette gælder også ved grønt fostervand jf VIP: Genoplivning af nyfødte.

 

Efterbyrdsfasen

Når barnet er født, lægges det hud mod hud med kvinden. Der tilstræbes sen afnavling, ved ophør af pulsation i navlesnoren. Der tages derfor syre-base-bestemmelse på pulserende navlesnor jf VIP: Navlesnors-pH.

Der foretages, efter informeret samtykke, aktiv forløsning af placenta jf Post partum blødning, forebyggelse heraf og anæstesi:

• Inj. Syntocinon 10 IE im umiddelbart efter barnets fødsel
• Forsinket afnavling (2-3 min efter barnets fødsel)
• Kontrolleret let træk i navlesnoren og kugling af uterus efter placentas fødsel

Kvindens almentilstand, uterus kontraktionsgrad og blødning observeres jf VIP Post partum blødning, forebyggelse heraf og anæstesi. Eventuelle bristninger eller episiomi vurderes og sutureres jf. Suturering af grad 1 og 2 bristninger i forbindelse med fødsel.  Spontan vandladning skal ske indenfor 4-6 timer post partum. Ved manglende vandladning se VIP: Urinretention post partum.
 

 

Barnet post partum

Der tilbydes injektion konakion jf. VIP NEO MEDICIN Vitamin-K [i.v./i.m.]

Barnet holdes varmt ved at ligge uforstyrret hud mod hud hos kvinden mindst 1 time indenfor de første 2 timer. Jordemoderen vurderer den nyfødtes tilstand ud fra apgar score, der som minimum noteres 1 og 5 minutter efter fødslen. Desuden ses efter umiddelbart iøjnefaldende misdannelser.

På fødestuen påsættes ID-arm-/ankelbånd på nyfødte, hurtigst muligt efter fødslen. Før påsætning er det jordemoderens ansvar at kontrollere mors efternavn og CPR-nummer ved at bede mor oplyse sit fulde navn og CPR-nummer.

Der tilstræbes ammeetablering jf VIP: Amning, raske mature nyfødte de første døgn af. Barnet vejes, måles, og der foretages børneundersøgelse.

Ved ambulant fødsel, måles saturation inden udskrivelse samt der skal ses en vellykket ammeetablering. Jf VIP: Ambulant fødsel

 

Tilbage til top

Jordemoderen varetager selvstændigt den normale graviditet, fødsel og barsel. Jordemoderen henviser til eller tilkalder læge ved sygelige tilstande, komplikationer eller mistanke herom hos kvinden i forbindelse med graviditet, fødsel eller barsel, hos fosteret eller hos det nyfødte barn.
 

Tilbage til top

• Ars pariendi – håndgreb og akut behandling ved fødsler. Jette Led Sørensen, Marianne Johansen, Tom Weber og Bent Ottesen(red.)
• Delgado Nunes V, Gholitabar M, Sims JM, Bewley S, Guideline Development Group. Intrapartum care of healthy women and their babies: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014 Dec 3;349(dec03 6):g6886.
• DSOG guidelines om fosterovervågning under fødsel – metoder (2019)
• DSOG guidelines om fosterovervågning under fødsel – indikationer (2017)
• Enkin, M.: A guide to effective care in pregnancy and childbirth (2000)
• Hodnett, ED: Continuity of caregivers for care in pregnancy and childbirth. Cochrane Database Syst Rev 1998, issue 3. Art: CD 000062
• Neonatologi – det raske og det syge nyfødte barn. Birgit Peitersen, Pernille Pedersen og Ole Pryds (2014)
• Obstetrik – en grundbog. Redaktører Niels uldbjerg, Peter Damm og Jan Stener Jørgensen (2014)
• Sundhedsstyrelsen, NKR (2014): National klinisk retningslinje om førstegangsfødende med dystoci (manglende fremgang) Sundhedsstyrelsen, 2014:National klinisk retningslinje om førstegangsfødende med dystoci.pdf
• Yildirim, G et al: Effects of Pushing Techniques in Birth on Mother and Fetus: A Randomized Study (2008).Birth 35 (1), 25–30 doi: 10.1111
• DSOG: Latensfase af fødslen – håndtering (2020)
• Regional VIP med lokale tilføjelser: Journalføring - vurdering ved normal graviditet, fødsel og barsel

Lovgivning

• Sundhedsloven: LBK nr. 913 af 13/07/2010
• Autorisationsloven: LBK nr. 877 af 04/08/2011
• Cirkulære om jordemodervirksomhed: CIR nr. 149 af 08/08/2001

Tilbage til top

 

Tilbage til top