Mastitis, mammae-absces

 

Tilbage til top

VIP'en omfatter læger, jordemødre, sygeplejersker og sosu-assistenter, der varetager forløbet for barselskvinder, og angiver retningslinjer for behandling af galaktostase, mastitis og mammae-absces.  

Tilbage til top

Galaktostase (mælkestase) opstår, når mælkegangene ikke bliver tømt sufficient. Denne tilstand kan føre til inflammation, galaktoforitis.

Galaktoforitis (inflammation, ”mælkefeber”) giver høj feber, rødme ofte i kvadranter, varme, hævelse, smerter og påvirkede infektionstal, fuldstændig som en bakteriel infektion. Den almene påvirkning er en influenzalignende tilstand, og temperaturen er ofte over 38,5 °C. Inflammation er den hyppigste årsag til symptomer/klager over ’brystbetændelse’.

Mastitis (brystbetændelse):

Ikke-infektiøs brystbetændelse (inflammation):

Inflammation i brystvævet bør behandles med amning og/eller udmalkning, hvis amning ikke er muligt. Hvis moderen ikke kan skabe afløb ved udmalkning, bør dette ikke anbefales, da det øger mælkeproduktionen uden afløb, og således øger ophobningen af mælk. Inflammation kan opstå pludseligt, når mælken har hobet sig op og trænger ud i vævet omkring mælkekirtlerne.

Bakteriel brystbetændelse (infektion):

Giver de samme symptomer som inflammation, og opstår når mælkestase forværres og kerneårsagen til problemet ikke løses. evt. Årsager kan findes i påhæftningen af barnet hvor der er problemer; sår, ømhed af papillen, suttebrik brug, stramt tungebånd. Mastit er sjældent på baggrrund af hæmatogen spredning.
De bakterier, der oftest forårsager infektionen, er stafylokokker (hyppigst Staph. Aureus) samt hæmolytiske streptokokker gr A og B, E. coli, og i sjældne tilfælde anaerobe bakterier.
Det anslås, at 2-3 % af ammende kvinder får en reel behandlingskrævende mastitis (1), og at ca. 15% får en ikke antibiotika krævende tilstand i brystet.

Absces: Kan opstå ved insufficient behandlet mastitis. Symptomer og fund ligner de ovenfor beskrevne suppleret med afgrænset evt. fluktuerende og øm ansamling i brystet. Tilstanden kan give hævede lymfeglandler i aksillen. 

Tilbage til top

Pt. med galaktostase, mastitis eller mammae-absces behandles altid i gynækologisk-obstetrisk regi, så længe pt. ammer, uanset tidsinterval fra fødsel. Ved mistanke om malignitet konfereres med mammakirurgisk afdeling.

Galaktoforitis / mastitis

Undersøgelse

• EWS
• Infektionstal
• Mælk til D+R
• Podning ved sår på papillen
• Venyler ved tp > 38,5 C

Behandling

Konservativ behandling

Opstartes i de første 12-24 timer.

• Ved ammeproblemer, som sår på papillen eller insufficient tømning af brystet, afdækkes kerneårsagen til problemet.
• Ved behov for yderligere ammevejledning kan kvinden henvises til barselsmodtagelsen. Der kan ringes til ambulantvagten (internt opkald 86882) eller den ansvarshavende (89897) mhp om en tid til vejledning er muligt. Det er den ansvarshavende der afgør om der er ressourcer til ammevejledning
• Hvis patienten er ambulant, og den ansvarshavende godkender at kvinden kan ses, bookes der en tid i barselsmodtagelsen
• Ved brug af suttebrik vejledes moderen i, hvordan hun kan amme uden, da suttebrik kan hindre sufficient tømning af brystet og medvirke til galaktostase.
• Moderen vejledes i følgende:
  • Evt. BH aftages og brystet mobiliseres inden amning
  • Lette strøg og blid massage for at stimulere nedløbsrefleksen og danne afløb
  • Evt. varme før amning, hvis dette hjælper moderen
• Undgå dyb massage, da dette traumatiserer vævet yderligere.
• Hyppig amning, hvor baby bestemmer intervallerne, således at moderens mælkeproduktion justeres af barnet.
• Vejled i ammestillinger, der fremmer dyb påhæftning som tilbagelænet stilling, eller det der fungerer bedst for moderen. Men husk barnet skal være tæt ved brystet for at påhæfte dybt.
• Udmalk kun hvis nødvendigt, og hvis der reelt er afløb ved udmalkning. Udmalkning uden afløb øger ophobning, hvilket forværrer inflammationen. Hvis udmalkning er relevant, bør antal udmalkninger individualiseres til den enkelte kvinde. Udmalkning x 8 kan øge produktionen, hvilket ikke nødvendigvis hjælper kvinden, som har inflammation og ophobning af mælk.
• Kolde omslag efter amning/udmalkning, evt. brug en våd vaskeklud fra fryseren.
• Rigelig væske per os, evt. i.v. væske ved høj feber.
• Paracetamol og NSAID hver 6. time i den akutte fase.

 

Antibiotisk behandling

Opstartes efter 12-24 timer ved manglende effekt af konservativ behandling:

• Tbl. Dicloxacillin 1 g po. x 4 dgl. eller
• Inj. Cloxacillin 1 g iv.  x 4 dgl ved svært påvirket patient.
• Fortsæt samtidig konservativ behandling.

Ved tidligere non-type 1 Penicillin allergi:

• Inj. Cefuroxim. 1,5 g iv. x 3.

Ved tidligere type 1 Penicillin allergi:

• Tbl. Clindamycin 600 mg p.o. x 3 i 6 dage, eller
• Inj. Clindamycin 600 mg iv. x 3 ved svært påvirket patient.
• Fortsæt samtidig konservativ behandling.

Er der ingen effekt af den antibiotiske behandling i løbet 1-2 dage, må mammae absces mistænkes.

Mammae-absces

Undersøgelse og behandling:  

• En mammae-absces kan ikke med sikkerhed palperes. Ved mistanke;
• Ultralydsskanning af brystet (på hverdage ved sonografer på nye afsnit skal stå her, ellers henvises til UL på Rtg-afd.).
• Punktur (evt. drænage) ved påvist abscesdannelse:
  • Abscesser < 3 cm behandles fortrinsvis med nåle-aspiration og skylning.
  • Abscesser > 3 cm behandles fortrinsvis med drænanlæggelse og skylning med NaCl til klart skyllevand x 4-6 gange i døgnet. Ved større abcesser eller mistanke om malignitet konfereres med brystkirurger.  
• Den antibiotiske behandling fortsættes, evt. skiftes antibiotika afhængigt af dyrkningssvar.

 

Ammeophør

Amning kan som hovedregel fortsætte under behandling af brystbetændelse.

Ønsker moderen ammestop, afdækkes årsagen til ønske om ammestop, hvis moderen reelt gerne vil stoppe, støttes hun i dette.

Beslutning om ammestop bør ikke tages om natten, eller når moderen er ked af det og/eller ikke har fået søvn. En sådan beslutning fortrydes ofte.

 

Alternativ ammeplan:

Moderen kan fortsætte udmalkning, hvis hun ikke ønsker barnet dier ved brystet, og supplere med egen mælk på flaske.

Moderen skal vejledes i ’hands on udmalkning’, dette maksimerer afløb fra brystet ved udmalkning. Det er vigtigt, at brystet tømmes helt ved udmalkning.

Udmalkningsintervaller individualiseres, og behøver ikke at være x 8. Spørg moderen, hvad der kunne fungere for hende!

Husk denne plan tillader, at moderen genbesøger amning på et senere tidspunkt, da hun bevarer sin mælkeproduktion.

 

Ammestop:

• Vejled moderen i at bruge en støttende BH evt. en sports bh uden bøjle.
• Undgå stimulation af brystet, når i bad eller ved hud mod hud kontakt med barnet. Lig gerne hud mod hud men med en sports bh eller top som dækker brysterne.
• Kolde omslag ved behov, og undgå varme omslag (for at mindske inflammation og ødem i vævet).
• Udmalkning kun når det er nødvendigt for at tage toppen af brystspændingen. Dette udnytter den naturlige mælkeregulering med hormonerne FIL & PIF.
• Næste udmalkning foregår kun ved behov, når brystspændingen er ubehagelig for moderen. Vejled ikke i regulære intervaller, men at intervallerne mellem udmalkning øges over tid.
• Inden udmalkning bør moderen lave brystmobilisering og let, blid massage af brystet for at maksimere afløb. Brystmobilisering kan også foregå under udmalkningen.
• Paracetamol og NSAID hver 6 time i den akutte fase for ubehag
• Ammestop kan foregå med eller uden Dostinex. Det er usikkert om Dostinex forkorter perioden, hvor kvinden er brystspændt. Vejled i dette og lad kvinden beslutte for sig selv om hun ønsker Dostinex.
• Vejled kvinden i, at brystspænding ofte tager 5-10 dage før det går i sig selv, og det er normalt at have mælk i ugevis.

 

Dostinex

Laktationshæmning: Dostinex 1 mg som éngangsdosis inden for 24 timer efter fødslen (forventet effekt indenfor 1 døgn). 

Afbrydelse af laktation: Dostinex 0,25 mg 2 gange dgl. i 2 dage (forventet effekt efter 3½ døgn). 

For at undgå ortostatisk hypotension, bør dosis (max. 1 mg) ikke overskrides. 

 

Svampemidler 

Candida-infektion er yderst en sjælden årsag til mastitis, hvorfor der ikke bør behandles med svampemidler uden påvist infektion.

Tilbage til top

Prolaktin-Inhibiting Factor (PIF):

Under opretholdelse af mælkeproduktionen (galaktopoiesen) er produktionen reguleret af hypothalamus via PIF.  PIF hæmmer udskillelsen af prolaktin (autokrin regulering). Stimulation af brystvorten og tømning af brystet hæmmer PIF – og er derfor en forudsætning for at etablere og opretholde produktionen.

Feedback Inhibitor of Lactation (FIL):

Udtømning af mælken fra brystet har også betydning, fordi mælken indeholder et proteinet FIL, som hæmmer produktionen, når brystet bliver fyldt. Produktionen afhænger derfor af, hvor fyldt brystet er. Jo mindre mælk der er i brystet, jo mere bliver der produceret.

Obstetrisk Klinikledelse har ansvaret for, at personalet er bekendt med indholdet i VIP'en.

Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og efterleve gældende VIP.

Tilbage til top

DSOG guideline ”Purpurale Infektioner” 2020.

Academy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol #36: The Mastitis Spectrum, Revised 2022. Mitchell, K.B. et al. Breastfeeding MedicineVolume 17, Number 5, 2022

Breastfeeding and Human Lactation Jan Riordan, Kathleen G. Auerbach, Jones and Bartlett Publishers, 5 editions 2015.

Amning- en håndbog for sundhedspersonale (2021) (Sundhedsstyrelsen)

Tilbage til top

Afventer nye flowcharts

Tilbage til top