Formål

Sikre at patientforløbet er koordineret på egen afdeling, ved overflytning til andet hospital og ved udskrivelsen til primær sektor. Sikre at patienten oplever kontinuitet i forløbet og er informeret om sit eget forløb.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen henvender sig til sundheds- og administrativt personale i Jordemoderkonsultation, Graviditet, Klinik 1 og 2, Graviditet, Sengeafsnit 1, Barsel, Sengeafsnit 1, Gravid- og Fødemodtagelse samt Fødegang.

Tilbage til top

Definitioner

For læger

Obstetrisk speciallæge eller læge under formaliseret speciallæge uddannelse kan varetage kontaktpersonrollen for komplicerede obstetriske patienter.

Patientansvarlig læge PAL:

Der skal tilbydes en PAL, når det skønnes relevant, herunder for følgende patientgrupper:

Patienter med forløb på tværs af afdelinger/specialer/hospitaler/regioner
Multisyge patienter
Kroniske patienter med komplekse problemstillinger og/eller individuelle forhold, der komplicerer sygdomsforløbet
Patienter med længerevarende forløb og/eller mange besøg
Alle kræftpatienter
Patienter med komplekse tværsektorielle og tværfaglige forløb
Patienter med komplekse forløb, f.eks. med mange indlæggelser.

Den enkelte afdeling skal med udgangspunkt i de definerede patientgrupper opstille kriterier for hvilke af deres patienter, der forventes at have behov for en PAL samt definere, hvornår patienterne tilbydes en PAL. Se i øvrigt regional VIP: Patientansvarlig læge (PAL) - opgaver og ansvar

Behandlingsansvarlig læge BAL:

De afdelinger, der er en del af et komplekst behandlingsforløb jf. de definerede patientgrupper, men som ikke skal udpege en PAL, forventes i stedet at udpege en navngiven BAL. Patienter med lange og/eller komplicerede forløb eller flere, samtidige og uafhængige sygdomme kan derfor have flere BAL’er svarende til det antal afdelinger, der er involverede i deres behandlingsforløb – men patienten vil altid kun have én PAL.

I vores afdeling vil patienter hyppigst have behov for en BAL.

For jordemødre og sygeplejersker:

Kontaktjordemoder: Jordemoder der selvstændigt varetager kontaktpersonrollen for ukomplicerede obstetriske patienter, og i samarbejde med kontaktlægen for komplicerede obstetriske patienter.

Sygeplejefaglig kontaktperson: Sygeplejerske, jordemoder eller social- og sundhedsassistent/sygehjælper som har gennemgået afdelingens introduktion. Ved tildeling af kontaktperson til svangre- eller barselspatienter skal der tages hensyn til patientens helbredstilstand og samlede situation, samt kompetencer hos plejepersonalet.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Principper for tildeling af kontaktpersoner i graviditeten både for det ambulante og indlæggelsesforløbet.

Ambulante forløb under graviditeten

Alle gravide:

Alle gravide tildeles ved første jordemoderkonsultation en fast kontaktjordemoder. Kontaktjordemoderen er den jordemoder der varetager første konsultation.
Visiteres den gravide efter første jordemoderkonsultation til gruppekonsultation eller specialjordemoder (konsultation i Team for gravide med særlige behov for eller gravide med fødselsangst), bliver denne jordemoder 'kontaktjordemoder'.

Gravide der henvises til lægekontrol i svangreambulatoriet - BAL:

Gravide med behov for mere end 2 lægekontroller skal tildeles en BAL.
BAL tildeles senest når 3. kontrol planlægges og vil normalt være den læge der følger patienten.

Skema 1: BAL Ambulante

Indlæggelsesforløb i graviditeten

For læger:

Ved indlæggelse under graviditeten og forventet indlæggelsesforløb på mere end 24 timer tildeles den gravide en BAL.
Har den gravide allerede en udpeget BAL, fortsætter denne.
Har den gravide ikke en BAL, udpeges indlæggende læge som dette, såfremt vedkommende opfylder betingelserne for at være BAL.
I øvrige tilfælde udpeges den speciallæge der er ansvarlig for svangre og barselafdelingen som BAL.
BAL tildeles på først kommende hverdag. Indtil da varetages funktionen af vagthavende læge.
BAL kan af praktiske grunde uddelegere den daglige behandling til anden læge.

Sygeplejefaglig kontaktperson:

Ved forventet indlæggelsesforløb på mere end 24 timer tildeles den gravide ligeledes en sygeplejefaglig kontaktperson ved indlæggelsessamtalen.

Principper for tildeling af kontaktpersoner ved fødsel og barselsforløb

Kontaktjordemoderen fra graviditeten forsætter som kontaktperson under fødsel og barselsforløb.

Ukompliceret barselsforløb

Ved ambulant fødsel eller indlæggelse under 24 timer udpeges ikke flere kontaktpersoner.
Ved indlæggelsesforløb på mere end 24 timer tildeles den barslende en sygeplejefaglig kontaktperson. Den sygeplejefaglige kontaktperson er den, der udfører indledende vurdering ved modtagelse (svarende til indledende sygeplejevurdering).
Der udpeges ikke BAL ved ukomplicerede barselsforløb.

Kompliceret barselsforløb

Ved forventet indlæggelsesforløb på mere end 24 timer tildeles barslende kvinder med komplicerede forløb en BAL. Se Flowchart Svangre/Barsel ovenfor.
Har den barslende allerede en udpeget BAL fra graviditeten, fortsætter denne.
Har den barslende ikke en BAL, udpeges indlæggende læge som dette, såfremt vedkommende opfylder betingelserne.
I øvrige tilfælde udpeges den speciallæge der er ansvarlig for svangre og barselafdelingen som BAL.
BAL tildeles på først kommende hverdag. Indtil da varetages funktionen af vagthavende læge.
BAL kan af praktiske grunde uddelegere den daglige behandling til anden læge, som da også fungerer som BAL.
Har kvinden behov for lægekontrol efter endt indlæggelse tilstræbes det at hun tilses af den samme.

Ansvar og opgavefordeling

Kontaktjordemoder

Planlægger og sammenkæder forløbet for graviditet, fødsel og barsel i samarbejde med kvinden og evt. hendes partner.
Koordinerer forløbet i samarbejde med de i øvrigt udpegede kontaktpersoner samt evt. særlig kontakt til primærsektoren.

Dokumentation:

Navn på kontaktjordemoderen dokumenteres i journalen for graviditet & fødsel og på den gravides vandrejournal. Jordemoderen orienterer den gravide om hvem der er hendes kontaktjordemoder ved første jordemoderkonsultation.
I SP kan jordemoderen registrere sig selv under "Status"; "Sundhedsfaglige Teams/Tværsektorielt team" "Tilføj mig". Husk at angive slutdato, fx 1 måned efter termin.

BAL

BAL har i samarbejde med kontaktjordemoderen ansvar for at udarbejde en behandlingsplan for det ambulante forløb, og at denne følges og løbende evalueres.
BAL har i samarbejde med den sygeplejefaglige kontaktperson ansvar for at planlægge og sammenkæde indlæggelsesforløbet og evt. efterfølgende kontrolforløb.
BAL kan af praktiske grunde uddelegere den daglige behandling til anden læge.

Dokumentation:

I de tilfælde hvor patienten tildeles en BAL dokumenteres navn på denne i SP for graviditet & fødsel. For vejledning i angivelse af BAL i ambulante og indlagte kontakter, se PIXI: BALPAL obstetrik 180321.pdf.
Den gravide orienteres om hvem der er hendes BAL, når 3. lægekontrol planlægges.

Sygeplejefaglig kontaktperson

Gennemfører indledende vurdering ved modtagelse (svarende til indledende sygeplejevurdering).
Informerer patienten om kontaktpersonordningen og udleverer kontaktkort.
Planlægger og sammenkæder indlæggelsesforløbet i samarbejde med BAL, hvis der er udpeget en sådan.
Det tilstræbes at den sygeplejefaglige kontaktperson, på sine arbejdsdage, er tilstede under indlæggelsesforløbet.
Har ansvar for at videregive patientens behandlings- og plejeplan på en måde så det øvrige personale kan varetage funktionen, når kontaktpersonen ikke er tilstede.

Dokumentation:

Ved indlæggelse skal navnet på kontaktjordemoderen og den sygeplejefaglige kontaktperson anføres i SP/Tværfaglige teams. I de tilfælde hvor patienten har en BAL skal navnet på denne anføres samme sted.
Patienten orienteres ved indlæggelsessamtalen mundtligt om hvem der er hendes kontaktperson(er) og om hvad det vil sige at have kontaktperson(er). Afdelingens kontaktkort udleveres til patienten.
Registrerer kontaktpersoner i SP/Tværfaglige teams
Det er den plejepersonale, der modtager patienten på svangre- og barselsafsnit, som er ansvarlig for at kontaktperson(erne) dokumenteres i SP. For registreringen af BAL kan opgaven overgives til sekretær i afsnittet, når denne er til stede. Arbejdsgang herfor: BALPAL obstetrik 180321.pdf

Tilbage til top