Formål

Målgrupper og anvendelsesområde

Definitioner

Infektionssygdomme er relativt hyppige i forbindelse med graviditeten og kan indebære alt fra banale øvre luftvejssygdomme til alvorlige infektioner med risiko for både den gravide, fosteret og den nyfødte.

Denne VIP har til formål kortfattet at beskrive infektioner, der kan have betydning i graviditeten, herunder udredning/diagnostik, behandling og prognose.

Denne VIP omhandler ikke Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel, Zikavirus, diagnostik og kontrol af gravide med mulig eksposition, Urinvejsinfektion hos gravide, Hepatitis hos gravide, screening og profylakse eller COVID-19 Håndtering af gravide, fødende og barslende med mistanke om - eller kendt COVID-19 infektion (se separate VIP'er).

Endvidere henvises til DSOG guideline Infektioner i graviditeten (2020) for Q feber samt Dengue feber, samt for flere detaljer for de enkelte infektioner

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Toxoplasmose

Baggrund

Toxoplasmose er forårsaget af en parasitær protozo Toxoplasma gondii og er blandt de hyppigste parasitinfektioner i Europa. Toxoplasmose er mest udbredt i tropisk klima.

Ekspositioner/risikogrupper

Spredes via kattefæces, kontamineret jord og ved indtagelse af råt/ikke gennemstegt kød (specielt fra svin, lam og vildt samt i mindre grad fra oksekød og kyllinger). Det estimeres, at ca. 27% af danske kvinder i den fertile alder har IgG antistoffer.

Risici

Risiko for den gravide: Ved primærinfektion i graviditeten er der risiko for fostertransmission og dermed kongenit toxoplasmose. Transmissionsrisiko stigende med stigende gestationsalder: 10-15% i 1. trimester, ca. 44% i 2. trimester og ca. 70% i 3. semester. Infektion i tidlig graviditet kan medføre spontan abort eller intrauterin fosterdød. Smitte før konceptionen indebærer ikke føtal risiko.

Symptomer: Maternel infektion hos immunkompetente er hos >80% asymptomatisk. Symptomatiske er ofte uspecifikke og milde i form af cervical adenit, feber (2-3 dage), hovedpine, muskelsmerter, halssmerter og hepatosplenomegali.

Risiko for foster: Sværere fosterpåvirkning ses jo tidligere i graviditeten smitten har fundet sted. Ved primærinfektionen koloniserer maternelle parasitter placenta, som derefter fungerer som parasitreservoir. Risiko for både transmission og svære fosterskader er størst ved smitte i uge 24-30.

Kliniske ultralydsfund: Hyperekkogene, intrakranielle calcificationer, dilatation af ventrikelsystemet og hydrocephalus (dårlige prognostiske tegn), hepatosplenomegali, ascites, IUGR, hydrops foetalis samt hydrop placenta.

Risiko for nyfødt: I Danmark fødes årligt 13-15 børn med kongenit toxoplasmose.70-90% af nyfødte med kongenit toxoplasmose er asymptomatiske i neonatalperioden, men der er stadig øget risiko for kronisk funktionsnedsættelse i form af kognitiv funktionsnedsættelse, cerebral parese, epilepsi, nedsat syn og/eller nedsat hørelse. Svære cerebrale skader pga toxoplasmose findes hos ca 1 barn hver 1-2. år i Danmark. Intensiv behandling under det første år giver bedret prognose.

Diagnostik

Diagnostik af gravide: Aktuel infektion eller ønske om kendskab til immunstatus hos gravide undersøges med Toxoplasma gondii antistof (IgG, IgM, evt. IgA). Ved mistanke om akut infektion i graviditet skal prøven gentages tidligst 14 dage efter første prøve.

Tolkning af serologi: Positiv IgM ca. 1-3 uger efter smitte. Positiv IgG 2-5 uger efter smitte. IgM kan være positiv i optil 5-12 måneder eller længere, imens IgG er positiv livslangt. Grundet risiko for falsk positive test (IgM) skal der udføres konfirmatoriske tests. I sjældne tilfælde ses falsk positivt IgM ved fx mononukleose. Gravide kan have målbare IgM antistoffer uden nylig smitte, og i disse tilfælde er aviditetsundersøgelse indiceret mhp. fastsættelse af smittetidspunkt. Jo stærkere binding mellem antigen og antistof, des højere aviditet og jo længere tid siden, at infektionen blev overstået. Lav-avide antistoffer kan i ca. 30% af tilfældene ses måneder efter akut infektion, hvorimod høj-avide antistoffer betyder at personen er smittet minimum 4 måneder før prøvetagning.

Diagnostik af foster: Undersøgelse for Toxoplasma gondii DNA i amnionvæske. Høj sensitivitet (92%) og specificitet (100%) til diagnosticeringen af kongenit toxoplasmose. Svaret angives som påvist, ikke påvist eller inkonklusiv, og forventes efter 1-3 arbejdsdage. Pga. risiko for falsk negativt resultat bør fostervandsprøven først foretages efter 18 fulde uger og tidligst fire uger efter mistanke om smitte.

Diagnostik af nyfødt: Serologi som gravide samt ELISA for IgA og ISAGA (immunosorbent agglutination) IgM. Ved mistanke om kongenit toxoplasmose, bør serum fra mor og nyfødt undersøges for antistoffer hurtigst muligt efter fødslen. Bør noteres som fosternotat i journalen.

Flowchart fra statusartikel i Ugeskrift for Læger: https://ugeskriftet.dk/files/scientific_article_files/2020-04/v05190328_webny.pdf

Behandling og profylakse

Behandling indiceret hos alle gravide, som diagnosticeres under graviditeten for at reducere risikoen for kongenit toxoplasmose. Der er ingen maternelle fordele ved behandling.

Behandlingen er en specialistopgave og tilrettelægges i samarbejde mellem obstetrikere, infektionsmedicinere og kliniske mikrobiologer.

Kombinationsbehandling med pyrimethamin, sulfadiazin og folinsyre, se flowchart. Udlevering af medicinen planlægges i samarbejde med infektionsmedicinsk afdeling og den udleveres via enkeltudleveringstilladelse fra regionens hospitalsapotek. Pyrimetamin frarådes i 1. trimester. Prednisolon 1-2 mg/kg kan tillægges ved tegn på aktiv CNS-affektion eller aktiv chorioretinit med truet syn.

Alternativt kan der før GA 18 bruges Spiramycin (makrolid), som ligeledes kan bruges i hele graviditeten. Overføres sparsomt til CNS og foster.

Ved påvist føtal infektion og ultrasonisk betydelige fosterskader bør kvinden informeres om muligheden for afbrydelsen af graviditeten <22 uger.

Kontrolforløb

Skanning ved føtalmediciner ved diagnosetidspunkt, med efterfølgende speciallægekonsultation i svangreambulatoriet

Tilvækstscanning ved føtalmedicin + konsultation i svangreambulatoriet efter obstetrisk/føtalmedicinsk konference
Øget risiko for knoglemarvssuppression ved behandling med pyrimethamin sulfadiazin, hvorfor ugentlig blodprøvekontrol anbefales af den gravide i samråd med hæmatolog.

Vacciner: Ingen vacciner tilgængelige

Information til gravide med følgende anbefalinger:

###TABEL_1###

Forløsningsmetode

Efter vanlige obstetriske indikationer

Rubella (Røde hunde)

Baggrund

Rubellavirus er et RNA-virus af Togavirus-gruppen, og giver hos børn og voksne karakteristisk udslæt, feber og lymfeknudesvulst. Smitten sker ved dråbeinfektion 1-2 uger før til 2 uger efter udbrud af udslæt. Incidensen af rubella i Danmark er efter indførelsen af MFR-vaccinationen meget lav (1994 – 2021 registreret 19 tilfælde ialt i hele befolkningen, primært før 1998). Risikogruppen er kvinder der ikke har modtaget MFR vaccine. Sjældne tilfælde af maternel re-infektion er blevet rapporteret, men risikoen for fosterskade angives dog som meget lav i sådanne tilfælde.

Risici

Smitten til fosteret foregår hæmatogent via placenta og forårsager primært iskæmiske skader. Risiko for smitte til fosteret er størst i starten af graviditeten, før GA 8 angives transmissionsraten til 66%. Risikoen for fosterpåvirkning er ligeledes størst jo tidligere i graviditeten smitten sker (95% får misdannelser hvis <8 uger, ca. 80% får kongenit rubella syndrom ved smitte i 1. trimester og der er øget risiko for fosterdød). Ved smitte efter 20. gestationsuge er der risiko for IUGR, men kun sjældent mere fatale fosterpåvirkninger. Kongenit rubella er en tilstand der typisk involverer multiple organsystemer (syn, hørelse, nervesystem, kredsløb) og skyldes en kombination af rubellavirus-induceret celleskade og effekt af virusset på celler i deling.

Diagnostik

Gravide, der klinisk mistænkes for rubella, skal undersøges med både IgG og IgM.

Positiv IgG og negativ IgM: tidligere immunitet.

Positiv IgG og positiv IgM: Prøven sendes videre til SSI til aviditetstest (der kan ikke laves aviditetstest på IgG negative prøver). Høj aviditet tyder på infektion inden for de sidste 3-4 mdr. Vaccination inducerer antistoffer med en lavere aviditet. (se under Toxoplasmose, diagnostik afsnittet for yderligere forklaring af aviditet).

Gravide har en øget tendens til uspecifik IgM respons, hvorfor der ses en del ”falsk positive” (obs hvis den gravide med sikkerhed er MFR vaccineret).

Ved mistanke om akut rubella suppleres antistof undersøgelsen med PCR for urin og svælgpodning/øvre luftvejssekret.

PCR kan foretages på amniocentese/CVS-materiale, men specielt amniocentese prøven kan være falsk negativ. Fosteret skal undersøges med ultralyd for at identificere rubella-specifikke manifestationer (microcephali, kalcifikationer, ventrikulomegali, VSD, hepatosplenomegali, IUGR).

Profylakse

Hvis en Rubella screening (IgG) er negativ og erkendes inden påtænkt graviditet, bør der anbefales fornyet vaccine, hvis ikke kvinden med sikkerhed ved om hun er vaccineret. Vaccination frarådes under graviditet, da vaccinen består af levende svækket virus. Nybagte mødre, der ikke er vaccinerede, kan derimod vaccineres umiddelbart postpartum og kan stadig amme deres barn. I tilfælde af rubella sygdom hos mor i puerperiet er amning OK grundet antistofudvikling – vaccine tilrådes fortsat. Både mor og barn bør isoleres fra andre gravide af hensyn til smitterisiko indtil to negative PCR podninger med en måneds mellemrum.

Behandling

Ved smitte før GA 16 bør provokeret abort tilrådes. Fra GA 16 og frem skal parret konsulteres om de forholdsvis lave risici der er ved rubella eksponering. Hvis der ved smitte efter GA 16 er ultralydsfund eller andre individuelle forhold, der tyder på høj risiko for kongenit rubella syndrom, kan senabort overvejes frem til GA 22. Hvis den gravide i øvrigt har rubella symptomer er behandlingen alene symptomatisk.

Cytomegalovirus

Baggrund

Cytomegalovirus (CMV) er et meget almindeligt forekommende herpesvirus, og cirka 80 % af alle danskere omkring 30-års alderen har antistoffer mod CMV. CMV smitter ved udskillelse af virus fra slimhinderne, og kræver tæt kontakt før der er risiko for smitte.

Efter den primære infektion etableres en livslang latent infektion, hvorfra virus intermitterende kan reaktivere. CMV er den mest almindelige kongenitte virale infektion, hvor op til 2% af alle levendefødte er afficeret ved fødslen (0,6-0,7% i vestlig verden). CMV er den hyppigste årsag til ikke-genetisk medfødt sensorineuralt høretab samt neurologisk funktionsnedsættelse.

Risici

Risikoen for smitte til fosteret er 30-60%, hvis den gravide har en primær CMV-infektion, og kun 1-2%, hvis kvinden i forvejen har antistoffer (dvs. reaktivering af latent infektion eller reinfektion med ny CMV stamme). Transmission kan ske gennem hele graviditeten, men der er størst risiko for kongenit CMV ved smitte i tidlig graviditet. Primærinfektion hos mater før (3 måneder til 3 uger før) eller under undfangelsen (3 uger før/efter) er associeret med øget risiko for in utero CMV transmission på hhv. 5% og 16%. Risikoen for transmission ved primær infektion fra mater til foster stiger fra 40% i de første 2 trimestre til >60% i tredje trimester. Barnet kan ligeledes smittes ved fødslen via blod og som nyfødt via brystmælk, men det er vigtigt at skelne mellem præ- og postnatal smitte, da alene børn med kongenit (prænatal) CMV har øget risiko for senfølger. Endvidere er det vigtigt at skelne mellem transmission/smitte og om fosteret/barnet bliver sygt, idet ikke alle smittede fostre/børn bliver syge. Laboratoriediagnostikken inden for de første 21 levedage er meget vigtig, da senere sequelae kan udvikles hos børn der er asymptomatiske ved fødslen.

Graden af sygdom postnatalt kan variere fra meget let, hvor den er svær at opdage, til meget svær med sepsislignende symptomer. Kun 20% af de smittede fostre har symptomer ved fødslen, men kan senere udvikle døvhed og mental retardering. Risiko størst i 1.trimester, hvor abortus provocatus kan overvejes.

Diagnostik

Indikationer for at undersøge en gravid for CMV:

- Mononukleose-lignende sygdom hos den gravide (feber, glandelsvulst, halssmerter og myalgier).

- UL-påviste forandringer forenelige med føtal CMV-infektion. Ultrasoniske tegn til CMV infektion hos fosteret kan bl.a være hyperekkogene tarme, cerebrale misdannelser, IUGR, oligo-/polyhydraminos, forstørret placenta, hepatosplenomegali, ascites eller hydrops. Intrauterin død/abort ses kun sjældent.

Ikke sjældent opstår diagnostiske udfordringer, hvis der ved TORCH-prøver hos en gravid udkommer IgM positivitet for CMV, uden at man har mistanke om klinisk primær CMV-infektion.

Serologi

IgG- og IgM CMV antistoffer så tidligt som muligt i forløbet
CMV IgM bliver positiv 1-3 uger efter sygdomsdebut, men kan være positiv i lang tid
Krydsreaktion kan forekomme og give anledning til falsk positiv IgM
Påvisning af CMV IgG hos en tidligere sero-negativ (IgG negativ) person betegnes serokonversion og er udtryk for en primær infektion
Ofte nødvendigt med to separate prøver taget med et vist tidsinterval (min. et par uger) hvis klinisk mistanke om infektion

Er der klinisk mistanke om CMV-infektion hos den gravide (symptomer hos den gravide eller UL-fund sv.t foster og/eller mængden af fostervand) og CMV IgG er positiv, udelukker negativ CMV IgM ikke, at der er sket sero-konvertering tidligere i graviditeten. Det anbefales således om muligt via mikrobiologisk afdeling at få fremskaffet rest-blodprøve fra doubletest (taget i GA 8-11 uger, obs: reanalyse skal rekvireres fra vores afdeling med dato for doubletesten, så svaret sendes til korrekte inbasket; prøven kommer til at figurere ud for oprindelige dato for doubletest) til undersøgelse for CMV IgM og IgG til sammenligning med resultatet af aktuelle prøve. Viser det sig, at den gravide i forløbet af graviditeten har CMV IgG sero-konverteret har den gravide bekræftet CMV-infektion i forløbet af graviditeten. Er CMV IgG koncentrationen eller titeren lav (konferer med KMA) kan overvejes ny prøve efter min. 2 uger. Er CMV IgG koncentrationen eller titeren i den næste prøve min. 3 gange højere, taler det for, at den gravide har aktuel CMV-infektion, der mest sandsynligt er en primær infektion.

Foreligger tilfældigvis et CMV-antistof-resultat fra tidligere, kan det være til nytte i forhold til at fastslå, om der er tale om primær CMV-infektion eller CMV-reaktivering i forløbet af graviditeten.

Hvis både IgM og IgG er positive kan der foretages aviditets undersøgelse, idet aviditeten (IgGs bindingsevne til CMV antigen, se forklaring under toxoplasmose, diagnostik) øges med tiden fra primær infektionen. F.eks vil høj aviditet i 1. trimester indikere lav risiko for CMV-transmission til fosteret, idet primær infektion derved skønnes flere måneder inden dette. Se tabel for tolkning af serologi (DSOG 2020, Appendiks 3; Infektioner i graviditeten). Der anbefales konference med klinisk mikrobiologisk afd/SSI ved grænsetilfælde eller tvivl.

Amniocentese

Ved mistanke om primær CMV-infektion hos den gravide i forløbet af graviditeten og UL-fund forenelige med kongenit CMV-infektion kan foretages amniocentese fra GA 16. Amniocentese bør tidligst udføres 6-8 uger efter at den gravide er blevet inficeret med CMV. Som udgangspunkt er positive CMV DNA resultater diagnostisk anvendelige, mens negative resultater ikke udelukker, at fosteret er CMV-inficeret. Et positivt CMV PCR resultat på amnionvæske er ikke synonymt med CMV sygdom, og derfor aldrig en abortindikation i sig selv.

Er den gravide sent i graviditeten på det tidspunkt, hvor der udføres diagnostik (sidst i 2. trimester eller i 3. trimester) kan overvejes amniocentese, alternativt at afvente fødslen mhp. at få taget urin fra den nyfødte indenfor de første leveuger, som er sikkert diagnostisk afklarende for om der er tale om kongenit CMV-infektion eller ej. Bør noteres som fosternotat i journalen.

Behandling

Der er ikke indikation for at behandle CMV infektion hos immunkompetente mødre.

Moderat til svært symptomatiske nyfødte med kongenit CMV-infektion anbefales indenfor 1. levemåned opstartet behandling med Valganciclovir i 6 måneder mhp. at forhindre yderligere høretab og bedre den kognitive udvikling. Denne behandling kræver tæt monitorering af knoglemarvs- og nyrefunktion pga. hyppige bivirkninger.

Der findes ikke en vaccine mod CMV.

Herpes genitalis

Baggrund

Infektion med herpes simplex virus (HSV) er hyppig i Danmark, hvor ca. 70-80 % af den voksne befolkning har HSV antistoffer. Der findes to typer: HSV-1 og HSV-2. HSV-1 er den hyppigste årsag til forkølelsessår (herpes labialis). 50-80 % af befolkningen erhverver primærinfektion med HSV-1 i barndommen. HSV-2 er typisk seksuelt overført og årsag til herpes på kønsdelene (herpes genitalis).

Risici

Primær herpes infektion

Primær infektion med HSV-1 eller 2 har varierende symptombilleder, hvoraf de fleste er asymptomatiske eller med meget milde symptomer. Klinisk kan der ses lokaliseret papulovesikulært udslæt med efterfølgende sårdannelse. Der kan forekomme almensymptomer som feber, hovedpine, hævede lymfeknuder samt dysuri ved genital herpes. Efter primærinfektionen søger virus via nervebanerne hen til nervecellen og ligger her i latent stadie. Risikoen for recidiv er ca. 25-50 % efter HSV-1 infektion, og 80-90% efter HSV-2 infektion. For HSV-2 infektion gælder at kun ca. 10-20 % at patienterne erkender, at de har haft genital herpes.

Recidiverende herpes infektion

Reaktivering af latent herpes infektion kan forudgå af prodromale symptomer med kløe og brændende fornemmelse i det afficerede hudområde før evt. udbrud af vesikler. Der er ofte milde eller ingen symptomer. HSV udskilles både ved synlige vesikler og ved asymptomatiske udbrud, fra f.eks. spyt eller sekreter fra kønsorganer. (Subklinisk virusudskillelse er dokumenteret hos mere end 80 % af HSV-2 seropositive personer uden læsioner).

Neonatal herpes

Herpes infektion hos nyfødte er en livstruende sygdom med risiko for permanente handicap ved overlevelse. Infektionen kan være lokaliseret (hud, mund, øjne, CNS) eller dissemineret. Ved dissemineret sygdom er der trods behandling en mortalitet på op til 30 % og hos overlevende en betydelig risiko for neurologisk morbiditet.

Incidensen af neonatal herpes i Danmark var ca. 5 pr. 100.000 nyfødte i perioden 1984–1994. De fleste tilfælde af neonatal herpes menes at være forårsaget af direkte kontakt til inficerede maternelle slimhinder/sekreter, men i 10-25% af tilfældene er tæt kontakt mellem den nyfødte og en person med herpes, f.eks. herpes labialis en anden mulig kilde til neonatal infektion. Intrauterin transplacentær smitte betragtes som ekstremt sjældent.
Ved primær genital herpesinfektion hos gravide tæt på fødselstidspunktet er risikoen for transmission af HSV til den nyfødte stor, ca. 30-40 % ved vaginal fødsel. Den højere risiko skyldes formentligt en højere og længerevarende virusudskillelse ved en primærinfektion, hvor der endnu ikke er dannet antistoffer hos mor, og ej heller overført antistoffer til barnet.

Diagnostik

Diagnostik af herpes genitalis stilles på baggrund af typisk anamnese, karakteristiske kliniske fund, podning fra det afficerede område samt undersøgelse for typespecifik antistof status i forbindelse med udbrud af sygdommen. Typespecifikt antistof-bestemmelse vil have indflydelse på både behandling og anbefaling om fødselsmåde. Antistoffer vil være tilstede ca. 2-3 uger efter primærinfektionen.

Prøvetagning:

Podning: den frie ende af en vatpodepind føres hen over elementerne og rystes i specialmediet. Vesikler kan aspireres og bunden skrabes. Sendes til undersøgelse med PCR.
Blødprøve fra den gravide mhp. undersøgelse for typespecifikke antistoffer som sendes til Statens Serum Institut (sensitivitet og specificitet på hhv. 97% og 98%).

Profylakse

Gravide skal ved 1.svangreundersøgelse have optaget anamnese vedr. om hun selv eller hendes partner har herpes genitalis. Gravide, hvis partner har herpes genitalis, men som ikke selv har en anamnese med herpes genitalis bør rådgives om:

Anvendelse af kondom, særligt i 3.trimester
Undladelse af sex ved genital herpes udbrud samt generelt i de sidste 6 uger af graviditeten
Rådgives om risikoen for smitte med HSV-1 ved oral sex, som især i 3. trimester, bør undlades såfremt partner har kendt eller mistænkt herpes.
Forældre, pårørende og personale med aktiv oral herpes infektion bør undgå direkte kontakt mellem læsionen og det nyfødte barn.
Screening med undersøgelse af typespecifikke antistoffer mhp. identificering af ubeskyttede gravide er ikke vurderet at være cost-effectivt.

Behandling

Behandlingsstrategien afgøres af om infektionen er primær eller recidiverende samt af sværhedsgraden af symptomer og det relative tidsinterval til fødsel.
Behandlingen skal påbegyndes snarest muligt efter udbrud er verificeret, helst i løbet af de første 5 dage efter udbruddet for at have effekt, eller så længe nye læsioner fremkommer.

Der henvises i øvrigt til flowchart for behandlingsalgoritme appendiks 1 DSOG guideline Herpes genitalis under graviditet og fødsel (2019)

Primær herpes genitalis

Kvinder med primær herpes genitalis under graviditet anbefales medicinsk behandling, da dette reducerer varighed og sværhedsgrad af symptomer. Endvidere reduceres virus udskillelse og risikoen for dissemineret kompliceret sygdom.
Behandling opstartes på klinisk mistanke og afventer ikke prøvesvar
Behandling jf. tabel 1 nedenfor
Ved alvorlig systemisk infektion behandles med intravenøs medicin iht. retningslinjer for ikke-gravide i samråd med infektionsmediciner

Recidiverende herpes genitalis

Behandling ikke nødvendig i milde tilfælde
Ved svære symptomer kan behandling afkorte symptomvarigheden, og kan derfor overvejes jf. tabel 1 nedenfor.
Kontinuerlig behandling kan være aktuelt ved hyppige og smertefulde recidiver og kan reducere udbruddene med 70-80%
Antiviral behandling kan suppleres med lokal analgetika specielt ved gener i forbindelse med vandladning eller afføring

Tabel 1. Antiviral behandling af herpes genitalis i graviditeten:

###TABEL_2###

Forløsningsmetode

Primær herpes genitalis

Omfatter første udbrud af enten HSV-1 eller HSV-2, hvor kvinden ikke har dannet antistoffer for den pågældende HSVtype. Er det ikke muligt at afklare serologisk status, må man betragte udbruddet som primært. Serokonvertering efter en primær HSV infektion sker indenfor 12 uger (hos de fleste indenfor 6 uger).

Ved primær udbrud i 3. trimester, særligt ved termin indenfor 6 uger efter primært udbrud, anbefales forløsning ved sectio
Ved primær herpes genitalis infektion i 1. og 2. trimester følger kvinden anbefaling for forløsningsmetode ved recidiverende herpes medmindre hun føder prætermt.
Hos kvinder som føder vaginalt ved primær herpes udbrud i 3 trimester skal invasive procedurer undgås (skalp-pH, caputelektrode, HSP og vacuum forløsning).
Ved meget tidlig PPROM og primær herpes genitalis må obstetriker i samråd neonatalog og evt infektionsmediciner afveje risiko for præmaturitet ved meget tidlig forløsning med risiko for neonatal herpes ved ekspekterende tilgang. Der er ikke defineret en vejledende grænse for gestationsalder i forhold til denne risikovurdering. Ved ekspekterende behandling anbefales supprimerende antiviral behandling.

Recidiverende herpes genitalis
Omfatter udbrud af enten HSV-1 eller HSV-2 i genitalområdet og samtidig påvisning af antistoffer overfor den pågældende HSV type.

Gravide med prodromale symptomer eller klinisk udbrud af recidiverende herpes genitalis på fødselstidspunktet bør informeres om, at risikoen for neonatal smitte ved vaginal fødsel er lav.
Risikoen for HSV transmission må vejes op mod risikoen ved at foretage sectio, og der bør informeres om at sectio ikke eliminerer risikoen for neonatal herpes infektion.
Gravide med recidiverende herpes genitalis kan som udgangspunkt anbefales vaginal fødsel.
Invasive procedurer er relativt kontraindicerede hos kvinder med recidiv af genital herpes ved fødslen, og bør om muligt undgåes.
I tråd med internationale guidelines kan man ved PPROM og recidiverende genital herpes før GA 34 afvente forløsning mhp. forlængelse af graviditeten. Der tilrådes antiviral profylakse ved ekspekterende behandling. Varigheden af denne behandling må afhænge af gestationsalderen.

Ved fødsel af et barn, hvor mater har fået aciclovirprofylakse eller har et herpesudbrud, tilkaldes pædiater efter fødslen mhp. undersøgelse af den nyfødte.

Parvovirus B19 (lussingesyge)

Baggrund

Erythema infektiosa (lussingesyge – den femte børnesygdom) forårsages af parvovirus B 19. Infektionen optræder sporadisk, men med epidemier ca. hvert tredje år. Ca 2/3 af alle voksne er immune. Infektionen er almindeligt forekommende, men rammer hyppigst børn i småbørn- og skolealderen. Parvovirus smitter via dråbeinfektion (respirationssekret) allerede i den viræmiske fase inden klinisk erkendt sygdom (7 dage efter eksposition). Sygdommen har klassisk 2 faser; fase 1 ca. 7 dage efter eksposition, hvor pt kan få influenzalignende symptomer (feber, myalgier, hovedpine), og fase 2 med udvikling af karakteristisk rødt erythem på kinderne og evt. ledsymptomer (ca. 16 dage efter ekspositionen). Ca. 20 - 50 % af alle tilfælde er subkliniske.

Risici

Hvis en gravid kvinde smittes, er den samlede risiko for transplacentar overførsel til fostret omkring 25%, men stigende gennem graviditeten. Føtomaternel smitte ses hyppigst 3 – 6 uger efter infektion hos moren, men er beskrevet i op til 2 – 3 mdr. efter maternel infektion. Påvirkning af fosteret ses overvejende ved smitte før 20. uge. Virus påvirker fosterets hæmatopoetiske væv og kan således forårsage anæmi og thrombocytopeni. Ses hos ca. 3 % af smittede gravide. Spontan abort eller intrauterin fosterdød ses hos ca. 9 % af smittede gravide før GA 20. Der er ikke risiko for føtale misdannelser.

Diagnostik

Aktuel eller nylig infektion.
IgM antistoffer (fra 3 dage efter udslæt, persisterer i 2-4 mdr.), eller
IgG serokonvertering i efterfølgende serumprøve taget efter 2 uger.

Tidligere infektion (“livsvarigt immun”):
Isoleret positiv IgG

Har ikke haft infektion:
IgG og IgM seronegativ.

Seronegative, der er smitteeksponerede, bør retestes efter 2 uger.

Ved positiv/grænseværdi IgM og negativ IgG anbefales ligeledes ny blodprøve til antistofbestemmelse efter 2 uger.

Specielt for gravide: ved lav positiv IgM og positiv IgG, som kan skyldes uspecifik (falsk positiv) IgM, anbefales ny blodprøve til parvovirus DNA/RNA (EDTA-glas, analysen laves kun på Rigshospitalet) for at udelukke akut infektion, og ny antistofbestemmelse efter 2 uger. Ved høj positiv IgM og positiv IgG skal patienten betragtes som havende en akut parvovirus infektion.

PCR kan hos enkelte være positiv i længere tid (flere år), så denne analyse kan ikke stå alene, men skal sammenholdes med serologien. Der anbefales konference med vagthavende læge på klinisk mikrobiologisk afdeling.

Fraværsmelding

Sundhedsstyrelsen anbefaler ikke, at gravide fraværsmeldes pga. parvovirus B19-infektion i omgivelserne, med mindre helt særlige grunde taler for det (som fx blodsygdom hos moderen).
Arbejdstilsynet henviser til Sundhedsstyrelsens regler på dette område (2).

Håndtering af smittede gravide

Gravide med serologisk påvist infektion (IgM pos, IgG neg. eller pos.) henvises til svangreambulatoriet til information og planlægning af kontrolforløb.

Der anbefales konference med mikrobiologisk afdeling i tvivlstilfælde, samt hvis der skal iværksættes PCR (parvovirus DNA/RNA).

Kontrolforløb

UL-skanning i afsnit for føtalmedicin med 2 ugers interval i 12 uger efter konstateret smittetidspunkt. Indtil uge 14 sikres viabilitet og der undersøges for hydrops. Efter uge 14 måles MCA-PSV (normalkurven i Astraia går ikke så langt ned, derfor må man extrapolere).

Ultralydundersøgelse

MCA – PSV (peak systolic value i a. cerebri media) Ved værdier under 1,5 MoM (se Astraia) fortsættes kontrollerne som planlagt hver 14. dag. Ved værdier over 1,5 MoM er der tegn på føtal anæmi og den gravide henvises fra føtalmedicinsk afd. til RH mhp. intrauterin transfusion.

Hydrops foetalis (pericardieexudat, pleuraexudat, ascites, hudødem, ødem af placenta eller polyhydramnios), er ligeledes tegn på føtal anæmi og patienten henvises til Rigshospitalet mhp intrauterin transfusion.

Bilag

Sundhedsstyrelsen 10.februar 2011:

Information til læger om parvovirus og graviditet

Information til gravide om lussingesyge

Varicella zoster (skoldkopper)

Baggrund

Varicellae (skoldkopper) skyldes infektion med varicella zoster virus (VZV), som er et DNA-virus fra herpesfamilien. 98% af personer, der er født og opvokset i Danmark, er sero-positive (VZ-IgG positive). 50% af indvandrere er sero-positive (VZ-IgG positive). Varicella er yderst smitsomt. Smitten kan være luftbåren (sekret fra luftveje eller aerosoler med viruspartikler fra læsionerne) eller ved direkte smitte via vesikelvæske eller indirekte via hudceller, tøj og sengetøj. Smitter fra 3 dage før eksantemets fremkomst og indtil alle hudlæsioner er skorpedækkede (typisk i løbet af 5 dage).

Efter primærinfektionen forbliver virus latent i ganglier og kan senere reaktiveres som herpes zoster (helvedesild). Herpes zoster er smitsomt for personer, der ikke tidligere har haft skoldkopper, men kræver som regel tættere kontakt på grund af udslættets mindre udbredelse.

Inkubationstid

10-21 dage, gennemsnit 14 dage. Ved administration af varicella zoster immunglobulin (VZIG) øges denne til 28 dage.

Risiko for den gravide

Sjælden. Komplikationer er ofte sekundær hudinfektion. Risikoen for mere alvorlige komplikationer som viruspneumoni og virusencephalitis er dog øget hos gravide.

Risiko for fosteret

Fostret kan smittes med risiko for udvikling af kongenit varicella zoster-syndrom (KVZ). Risikoen for KVZ angives til mellem 0,5-2% ved maternel infektion i 1. og 2. trimester. Ved maternel infektion med VZV efter uge 28 er der ikke fundet risiko for KVS. Derimod er der øget risiko for, at fosteret udvikler herpes zoster postnatalt.

Der er ikke fundet risiko for KVZ ved herpes zoster under graviditet.

Kongenit Varicella Zoster-syndrom omfatter multiple misdannelser typisk svarende til hud (vesikler/ardannelser), ekstremiteter (hypoplasi, malformationer), CNS (atrofi, microencefali, micropthalmia).

Risiko ved smitte tæt på fødsel:
Ved smitte af den gravide 1-4 uger før fødslen, vil det nyfødte barn have antistoffer fra moren, der vil beskytte barnet mod alvorlig varicellainfektion.
Ved smitte under 7 dage før fødsel, er der risiko for alvorlig neonatal varicellainfektion, som har en høj mortalitet. Dette kræver behandling af det nyfødte barn (se senere i VIP).

Forholdsregler

Seronegative kvinder:

Anbefales vaccination, graviditet bør undgås de første 4 uger efter vaccine.

Sero-negative gravide:

Gravide kvinder som er sero-negative skal undgå kontakt med personer med varicella eller zoster. Yderligere skal de undgå kontakt med personer, som er vaccineret mod varicella inden for de sidste 4 uger, da vaccine er med levende virus og derfor kan smitte (risikoen er lav).

Eksponerede gravide:

Gravide, som eksponeres for varicella og som ikke vides at have haft sygdommen, skal hurtigst muligt have taget en antistof blodprøve (P-Varicella-zoster-antistof). Denne kan tages som hasteprøve, dette skal aftales med vagthavende mikrobiolog (svar samme dag hvis den tages om morgenen).

Behandling af asymptomatiske gravide udsat for eksponering

IgG positive gravide

Ikke grund til yderligere (immun).

IgG negative gravide

Der gives varicella-zoster immunoglobulin (VZIG)
- Sikker effekt hvis givet indenfor 4 døgn efter udsættelsen for smitte.
- Nogen effekt hvis givet inden for 10 døgn efter udsættelse for smitte (nyere studier finder fuld dækningen inden for 10 døgn, men hurtig indgift må tilstræbes).
- Ingen effekt efter sygdomsudbrud hos den gravide.
Kontakt til Seruminstituttets epidemiologiske afdeling (telefon ###TELEFON### (basisnummeret til SSI)/ infektionsepidemiologisk afd. tlf ###TELEFON###) eller vagthavende læge (tlf ###TELEFON###) mhp. orientering og rekvisition af VZIG.
VZIG nedsætter risikoen for føtal skade og for svær primær infektion hos den gravide.
VZIG har halveringstid på ca. 3 uger, hvorfor ny behandling kan være nødvendig ved ny eksponering.

Behandling af gravide med symptomer (uafhængigt af om der er givet VZIG)

Lette symptomer: Aciclovir 800 mg x 5 i 7 dage fra GA 20, før uge 20 er det et obstetrisk skøn.
Svære symptomer: indlægges pt under isolation til iv aciclovir 15 mg/kg x 3 i 5-10 dage, gerne på anden afdeling (fx infektionsmedicinsk) for at undgå smitte af evt. andre seronegative gravide.
Ved symptomdebut mellem 7 dage før og 7 dage efter fødsel skal barnet behandles med aciclovir og VZIG.

Føtalmedicinsk opfølgning

Det er muligt at påvise KVS ved ultralyd, men fund er uspecifikke ift andre kongenitte infektioner. Ved smitte i graviditet skal derfor henvises til føtalmedicinsk afdeling for videre opfølgning efter endt klinisk infektion.

DSOG stiller følgende forslag for opfølgning:

Ved smitte i 1. trimester

Tidlig misdannelses skanning ca. uge 16 (dog tidligst 5 uger efter maternel infektion), evt gentaget skanning i uge 28

Ved smitte i 2. trimester

Tilbyde amniocentese når hudlæsioner er helet
Ved VZV DNA i fostervand tilbydes UL 5 uger efter maternel infektion, evt gentaget i uge 28
Ved negativ VZV DNA i fostervand. Formentlig ikke risiko for KVS, kan tilbydes opfølgende kontrol.

Ved smitte i 3. trimester

Ikke indikation for amniocentese, kan tilbydes opfølgende kontrol.

Forløsningsmetode

Ideelt bør der være 7 dage mellem sygdomsudbrud og fødsel for at sikre overførsel af antistoffer til barnet (såfremt dette er obstetrisk forsvarligt). Fødsel mens der er vesikler er potentielt farlig, da fødslen kan udløse maternel blødning og koagulopati.

Der er ingen kontraindikation mod vaginal fødsel, såfremt den kliniske tilstand hos moderen tillader det. Der skal dog være øget opmærksomhed overfor mulig neonatal smitte gennem fødselsvejen, hvorfor der anbefales profylaktisk i.v. aciclovir peripartum og behandling af den nyfødte med VZIG og aciclovir, hvis der er kortere end 7 dage mellem forekomst af vesikulært udslæt og fødsel. Fødsel bør foregå i isolation, og pædiater kontaktes mhp plan for VZIG og aciclovir til barnet.

Pt kan tilbydes epidural, som er at foretrække over spinal grundet lavere risiko for transmission af VZV. Generel anæstesi ved sectio kan forværre en maternel pneumoni.

Isolation

Hvis en seronegativ kvinde eksponeres for variceller 6-21 dage før fødslen eller udvikler variceller < 3 uger før fødslen, skal mor og barn isoleres sammen, indtil mor ikke længere smitter, d.v.s. læsionerne er skorpedækkede. Mor og barn kan dog udskrives tidligere. Eksponeres kvinden fra 5 dage før til to dage efter fødsel isoleres mor og barn hver for sig indtil smitterisko er slut.

Håndtering af gravide med mulig eksposition og/eller mistanke om smitte:

Obstetrisk Supervisor orienteres på ###TELEFON###.
Gravide med mulig eksposition og ukendt status for skoldkopper skal ses på Infektionsmedicinsk afd. (XXX) i dagtiden mhp. antistof måling og evt. immunglobulin
Ved svær infektion og indlæggelsesbehov skal dette ske på Infektionsmedicinsk afd.

Flowchart, appendix 2 side 21 i DSOG guideline: Varicella zoster infektion i graviditeten (2018)

Influenza

Baggrund

Influenza A er den hyppigste og alvorligste influenza, som rammer op til 20 % af befolkningen i influenzasæsonen (december til marts).

Eksposition/risikogrupper

Risikoen for at få influenza som gravid er den samme som baggrundsbefolkningen, men risikoen for komplikationer er større. Influenza smitter ved dråbesmitte, direkte eller indirekte kontaktsmitte. Inkubationstiden er op til 7 dage, men de fleste vil få symptomer inden for de første dage. Influenza smitter almindeligvis fra symptomdebut til et døgn efter at man er feberfri.

Risiko for gravide

De fleste gravide med influenza har et ukompliceret sygdomsforløb. Der er dog øget risiko for alvorlig og indlæggelseskrævende sygdom hos gravide i 2. og 3. trimester sammenholdt med ikke-gravide. For gravide med andre risikofaktorer (DM, højt BMI, aetas, rygning, immunsuprimerede) og for gravide indlagt grundet influenza er der øget risiko for præterm fødsel.

Risiko for foster og nyfødte

Gravide med influenza, som ikke er indlæggelseskrævende, er ikke i øget risiko for negativt fødselsoutcome. Hvis kvinden er indlæggelseskrævende, da er der øget risiko for præterm fødsel og SGA (small for gestational age). Et enkelt systematisk review har fundet øget risiko for kongenitte misdannelser ved influenza i 1. trimester.

Diagnostik af gravid/nyfødt

Influenza diagnosticeres ved PCR på aspirat eller podning fra nasofarynx eller svælg.

Profylakse/vaccine

Influenzavaccine anbefales i influenza sæsonen fra andet trimester (efter GA 12+0, hver vinter i perioden 1. oktober til 28. februar). Gravide, der tilhører en ekstra risikogruppe, anbefales vaccination uanset gestationsalder (f.eks. kronisk syge, svært overvægtige, immunsupprimerede). Influenzavaccine kan også gives under ammeperioden. Vaccineeffekten indtræder 10-14 dage efter vaccination.

Opgørelse fra 2018/2019 har vist at gravide vaccineret med influenza vaccine havde 64 % lavere risiko for at blive syge med influenza og børn af de vaccinerede mødre havde 57 % lavere risiko.

Behandling

Behandles med tablet Tamiflu (Oseltamivir) 75 mg x 2 dagligt i 5 dage. Den antivirale behandling skal startes hurtigst muligt og senest 48 timer efter symptomdebut. Influenza blandt gravide bliver primært håndteret i almen praksis både ift podning og medicinering. Mistænkes influenza hos en pt på afdelingen podes og gives tamiflu, er podning negativ kan tamiflu seponeres.
Der er ikke mistanke om, at Tamiflu medfører fosterskader. Amning er ikke kontraindiceret.

Der er ikke påvist øget risiko for teratogen effekt af hverken influenzavaccination eller antiviral behandling.

Forløsningsmetode

Efter vanlige obstetriske retningslinjer.

Listeria

Baggrund

Listeria er en fødevarebåren sygdom forårsaget af bakterien Listeria monocytogenes. Lavpatogen hos raske. 1-3 registrerede tilfælde af listeriose blandt gravide årligt.

Ekspositioner/risikogrupper

Eksponering via upasteuriseret mælk, bløde oste, kød, kødprodukter, kylling, røget og grillet laks. Formerer sig ved dårlig fødevareopbevaring, vokser ved køleskabstemperatur. Er 20-30 gange hyppigere hos gravide pga. supprimeret cellemedieret immunrespons under graviditeten. Forekommer asymptomatisk i tarmflora hos 5-10 %. Noninvasiv L. monocytogenes krydser ikke den gastrointestinale barriere, hvorimod den invasive form kan krydse den gastrointestinale barriere i tyndtarmen med spredning til placenta ved graviditet.

Risici

Infektion hyppigst i 3.trimester.

Maternel død sjælden.

Øget risiko for spontan abort (op til 65%), graviditetstab/fosterdød i 2. og 3.trimester (op til 26%), foetus mors (op til 20%) samt præterm fødsel. I et studie med 107 kvinder diagnosticeret med listeria er der rapporteret præterm fødsel hos 45% og hos 21% var der under fødslen feber, grønt fostervand og påvirket fosterhjertelyd. 40% blev forløst ved sectio.

Symptomer

Inkubationstid 3-70 dage: Influenzalignende symptomer, myalgier, febrilia, plukkeveer, gastrointestinale symptomer (diarre). Mindre liv. Chorioamnionitis. Listeria sepsis. CNS-infektion

Risiko for foster

Transplacentær smitte: 96% af maternelle infektioner overføres til foster inden for 14 dage, fosterpåvirkning indtræder senere. Risiko for præterm fødsel.
Risiko for granulomatosis infantiseptica (abscesser/granulomer i multiple interne organer)

Risiko for den nyfødte

Smitte via fødselskanalen fra koloniserede, ikke-syge mødre.
Sepsis og meningitis, neonatal død, neurologiske sequelae. Mortalitet omvendt korreleret til gestationsalder ved fødsel.

Diagnostik

Bloddyrkning og dyrkning af cerebrospinalvæske. Ved Listeria-udbrud evt ved fæcesprøver. Dette kræver speciel aftale med KMA og er yderst sjældent indiceret, da tolkningen forstyrres af asymptomatisk bærertilstand. Rekvisitioner skal mærkes med ”Listeria”, da der ikke undersøges rutinemæssigt for Listeria.

Gravide, der har været eksponeret for listeria inficerede fødevarer i relation til tilbagekaldelser og som er velbefindende behøver ikke at undersøges for listeriose.

###TABEL_3###

Diagnostik af foster: Ingen kendte specifikke ultralydsfund associeret med føtal listeriose.

Placentapodning postpartum

Diagnostik af nyfødt: Bloddyrkning og dyrkning + PCR af cerebrospinalvæske – varetages af pædiater

Behandling og profylakse

Behandling fastlægges i samråd med infektionsmedicinere og mikrobiologer: Ampicillin 2 gram i.v. x 4 i mininum 14 dage ved verificeret listeria infektion + evt. gentamycin. OBS: Listeria er resistent over for cephalosporiner.

Ved penicillinallergi: Konferer med mikrobiolog/infektionsmediciner. Bactrim (trimetoprim + sultamethizol) kan overvejes (kontraindiceret i 1. trimester)

Vaccine: Ingen vacciner tilgængelige.

Information til gravide med anbefaling om at undgå risikofødevarer under graviditet:

###TABEL_4###

Malaria

Baggrund

Malaria-parasitten overføres til mennesker via myg. Parasitten overføres til blodbanen, modnes i leveren, frigives til blodbanen hvorfra den igen inficerer erythrocytter og opformeres indtil erythrocytten sprænges med frigivelse af flere parasitter til blodbanen.

Der findes 5 species af malaria som kan inficere mennesker: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae og P. knowlesi. Gravide er særligt udsatte for alvorlig P. falciparum-infektion.

Risikogrupper/ekspositioner

Smitte kan forekomme i hele graviditeten. Inkubationstiden er minimum 6 dage, normalt 7-30 dage.

Ophold indenfor de sidste 6 måneder i malaria-endemiske lande skal føre til udredning ved mistanke. Dog op til 3 år i områder med P. ovale og P. Vivax, da der kan forekomme dvalestadier i leveren og sygdom kan bryde frem igen lang tid efter eksponering.

For forekomst i specifikke lande og områder henvises til Malaria Information and Prophylaxis, by Country [A]

Gravide udgør en særlig risikogruppe.

Risici

Risiko for den gravide

Gravide der ikke tidligere har været udsat for malaria, præsenterer sig med de samme symptomer som ikke-gravide, og kan blive alvorligt syge. Symptomer inkluderer feber, hovedpine, kulderystelser, myalgi, anæmi, kvalme/opkast, mavesmerter/diarre, hoste eller åndenød.

Paraklinisk ses ofte trombocytopeni, let forhøjede levertal og evt. let nedsatte koagulationsfaktorer.

I malaria-endemiske lande vil gravide ofte præsentere sig med milde uspecifikke symptomer, eventuelt subklinisk. Dette skyldes at de tidligere har været eksponeret for malaria og har udviklet delvis immunitet med antistoffer.

Følger af malaria varierer i henhold til species:

P. Falciparum giver det alvorligste forløb af malaria, idet den invaderer røde blodceller i alle stadier og er associeret med specielt høj grad af parasitæmi. P. Falciparum kan sekvestrere i kapillærer i organer og dermed føre til forskellige former for organsvigt. Desuden ses der hos gravide et graviditets-associeret malaria antigen der faciliterer erytrocytters evne til at fæstne sig og formere sig i placenta. Dette medfører placentær malaria (særlig almindeligt i endemiske områder), hvilket er af betydning for fostrets overlevelse, også selvom den gravide har milde og uspecifikke symptomer. Den gravide kan opleve symptomer i form af påvirket bevidsthedsniveau og/eller kramper, akut respiratorisk distress syndrom, hypotension, abnorm blødningstendens/DIC, ikterus, hæmoglobinuri, svær anæmi, lungeødem og almen svækkelse.
P. vivax er mindre associeret med alvorlige komplikationer og forårsager mindre hyppigt opformering i placenta.
P. knowlesi, P.ovale og P. malariae er relativt sjældne, og gennemgås derfor ikke.

Ukompliceret malaria: cerebralt/alment relativt upåvirkede og parasitæmigrad < 2 % (dog < 5% for semi-immune)

Kompliceret malaria: som beskrevet under P. Falciparum med en parasitæmigrad ≥ 2 %, acidose, hypoglykæmi, påvirket nyrefunktion, hyperlaktatæmi.

Risiko for foster

Intrauterin eksponering for malaria kan medføre føtal væksthæmning, lav fødselsvægt, præterm fødsel, dødfødsel, samt spontan abort. Særligt P. falciparum og P. vivax påvirker fosterets vækst og fødselsvægten, da de inficerer placenta. Smitte i 1. og 2. trimester har muligvis de største konsekvenser for fosteret.

Risiko for nyfødte

Kongenit malaria defineres som infektion indenfor første leveuge. Smitten sker formentlig ved fødslen, men transplacentær smitte kan ikke udelukkes (ved infektion med P. falciparum og sjældnere P. Vivax). Risikoen er formentligt højest for nyfødte af non-immune mødre og ved høj parasitæmigrad og kan være potentielt alvorlig ved infektion af P. Falciparum, som beskrevet i afsnit under ”risiko for den gravide”.

Derimod er den oftest asymptomatisk i endemiske områder og mange nyfødte clearer deres infektion spontant. Dette skyldes muligvis medfødt immunitet samt parasitternes præference for erythrocytter med HbA fremfor HbF.

Diagnostik

Diagnostik af malaria hos gravide adskiller sig ikke fra øvrige. Malariastryg kan dog være negativt hos kvinder med placentær malaria, der ellers er asymptomatiske.

Se vejledning for malariadiagnostik fra medicinsk afdeling HGH (https://vip.regionh.dk/vip/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?Open). Kontakt infektionsmedicinsk bagvagt HGH mhp. udredning.

Obstetrisk kontrol

Visitation ved mistanke om malaria

Egen læge henviser direkte til infektionsmedicinsk/ obstetrisk afdeling. Ved mistanke i obstetrisk regi, da kontakt infektionsmedicinsk afdeling mhp. udredning og evt. behandling.

Svangrekontrol

Ved diagnosticeret malaria skal den gravide henvises til infektionsmedicinsk afd samt speciallæge i Graviditet, Klinik 1, uanset gestationsalder. Derudover anbefales følgende kontroller:

Misdannelsesscanning som vanligt, med efterfølgende speciallægekonsultation i svangreambulatoriet
Tilvækstscanning ved føtalmedicin + konsultation i svangreambulatoriet ca. hver 4.uge, eller efter obstetrisk/føtalmedicinsk konference
Der tages stilling til forløsningsmåde ved disse undersøgelser og fødeplan - inkl. evt. behandlingsplan - noteres i SP.
Der bør konfereres med pædiatrisk afdeling mhp. evt. observation for kongenit malaria af den nyfødte (infektion indenfor den 1. leveuge). Formentlig kun relevant ved P. Falciparum, ved høj parasitæmi under graviditeten el såfremt barnet frembryder kliniske symptomer på smitte.

Profylakse

Der er ikke nogen tilgængelig vaccine. Da malaria kan udvikle sig til en meget alvorlig infektion, skal vigtigheden af rejsen altid overvejes nøje.

For gravide rejsende er det vigtigt med omhyggelig myggestiksprofylakse ved rejser til områder med risiko for malaria. DEET-holdige myggemidler med op til 20 % DEET kan anvendes til gravide. Derudover forebyggelse i form insekticid behandlet myggenet, langærmede trøjer og lange bukser i skumringstiden/aftentimer.

I tillæg bør medikamentel profylakse anvendes, overordnet gælder følgende for medikamentel malariaprofylakse:

###TABEL_5###

Skema fra DSOG 2020, for mere info tilgå denne: Infektioner i graviditeten

Behandling

Behandling af malaria hos gravide varetages af infektionsmedicinsk afdeling. Kontakt infektionsmedicinsk bagvagt HGH.

Forløsningsmetode

Følger almindelige obstetriske retningslinjer uden særlige forholdsregler.

Mæslinger

Prævalens/incidens

Incidensen af gravide med morbilli er meget lav i Danmark. Sygdommen er anmeldelsespligtig. I 2017 blev mæslinger erklæret for elimineret i Danmark ifølge WHO.

Risiko

Kvinder, der ikke har fået MFRvaccine, eller ikke har haft sygdommen tidligere er i risikogruppe, især hvis de også er HIV positive. Sammenlignet med ikke-gravide har gravide, der smittes med mæslinger flere indlæggelser og en øget forekomst af pneumoni.

Risiko for foster: Studier angiver øget risiko for spontan abort/intrauterin fosterdød samt risiko for præterm fødsel, men de præcise tal er usikre, da studierne er gamle og heterogene. Ingen evidens for øget forekomst af medfødte misdannelser.

Risiko for nyfødt

Kongenit morbilli infektion defineres som udslæt tilstede ved fødslen eller i løbet af de første 10 levedage hos nyfødte af en mor, der er smittet med morbilli sent i graviditeten. Tilstanden er forbundet med øget mortalitet og risiko for skleroserende panencefalitis.
Forløbet kan formentlig mildnes ved behandling med humant immunoglobulin.

Diagnostik af gravid/foster/nyfødt

Virus kan påvises i svælgpodning, nasofarynxsekret, blod og i urin i det akutte forløb, og op til flere uger efter den akutte sygdom ved PCR. Denne kan udføres som hasteanalyse efter forudgående aftale med vagthavende på Virologisk afdeling, Statens Serum Institut. Morbillivirus (RNA)(R-nr.618).

Antistoffer kan måles i blod (R-nr.255) på statens seruminstitut (laves en gang ugentligt).

Profylakse/vaccine

Vaccination med levende svækket virus frarådes under graviditet, og vaccinen skal gives mindst en måned før graviditet. Nybagte mødre, der ikke er vaccinerede, kan vaccineres efter fødslen og kan stadig amme, idet kun ganske lidt viralt RNA går over i modermælken. Vaccinen er effektiv, hvis den gives indenfor 72 timer fra udsættelse for smitte.

En enkelt vaccination til voksne er tilstrækkelig. Der er ingen risiko ved at vaccinere en person, der allerede er immun mod mæslinger, og det anbefales derfor ikke at måle antistoffer mod mæslinger før evt. MFR-vaccination.

Nyfødte er immune overfor morbillivirus via antistoffer fra moderen, der har haft sygdommen eller er vaccineret. Beskyttelsen aftager efter 1-4 mdr. MFR vaccination af børn kan anvendes fra 6 mdrs alderen hvis nødvendigt (udsat for smitte).

Behandling

Humant immunoglobulin kan gives op til 6 døgn fra udsættelse for smitte. Immunoglobulin kan anvendes fra fødslen, hvis det forventes at barnet ikke har modtaget antistoffer fra moderen. Ved usikker immunstatus hos gravide anbefales måling af antistoffer før der gives immunoglobulin. Ig-behandlingen skal dog ikke udsættes til svaret på immunstatus foreligger.

Forløsningsmetode

Efter sædvanlige obstetriske instrukser.

HIV

Baggrund

Human Immundefektvirus (HIV) er et retrovirus, der forårsager immundefekt. Der eksisterer 2 hovedtyper af virus: HIV-1 og HIV-2. I Danmark forekommer næsten kun HIV-1.

HIV-smitte sker via blod eller gennem slimhinder f.eks. ved samleje, ved brug af HIV-kontamineret nål el. stikskader hermed. Derudover kan der forekomme vertikal transmission (mor-barn smitte = MTCT - Mother to child transmission).

Der er i de senere år i Danmark anmeldt ca. 250 nye HIV-infektioner årligt; ca. 2/3 er mænd. Sygdommen er anmeldelsespligtig.

Risikogrupper/ekspositioner

Alle gravide tilbydes screening for HIV ved første graviditetsundersøgelse hos egen læge.

Følgende grupper har øget risiko for HIV:

- Aktuelt eller tidligere stofmisbrug hos kvinde eller samlever.

- Seksuelt samvær med HIV-smittet mand.

- Kvinden eller seksualpartner fra lande med høj endemisk forekomst af HIV (f.eks. Afrika, Thailand, Indien, Filippinerne, Haiti, Grønland, Rusland, de baltiske lande og Østeuropa).

- Kvinden eller dennes samlever har opholdt sig i længere tid i ovennævnte områder.

- Seksuelt samvær med biseksuel mand eller med mænd, som de har sparsom viden om.

- Aktuel eller tidligere prostitution.

Risici

Infektion med HIV i graviditeten uden relevant antiretroviral behandling (ART) kan resultere i MTCT. Dette medfører højere mortalitet, kortere forventet levealder og høj dødelighed. Risikoen for smitteoverførsel aftager jo lavere HIV-RNA er hos mater. Ved ubehandlet HIV infektion er der høj risiko for spontan abort, spontan præterm fødsel, IUGR og dødfødsel, samt risiko for intrauterin smitte ved invasive procedurer (fx. CVS og amniocentese). Ved velbehandlet HIV infektion med ART er fosterskader ikke dokumenteret, mens risikoen for intrauterin smitte ved invasive procedurer under pågående ART behandling er ukendt.

Kongenit HIV infektion er resultatet af, at virusset spreder sig til fostre/børn født af eller ammet af inficerede mødre. Kongenit HIV kan vise sig ved voldsomt forløb af en i øvrigt normal infektion (f.eks pneumoni med Streptococcus pneumoniae), opportunistiske infektioner (f.eks pneumoni med Pneumocystis jirovecii eller oral trøske hos børn >3 mdr), uafklaret dårlig trivsel og uafklaret encephalopati med CT/MR forandringer (HIV suspekte).

Diagnostik

Kombineret HIV-antistof/ HIV-Ag (almindeligvis via egen læge ved 1. svangrekontrol).
Ved mistanke om akut HIV-infektion suppleres med HIV-RNA måling ("HIV1RNA"/ " HIV2RNA") via Klinisk Mikrobiologisk afd., HGH. Aftal telefonisk med vagthavende mikrobiolog.
Ved fortsat HIV-eksposition gentages HIV-test i 18. og 36. uge samt 3 og 6 mdr. efter partus (det kan tage op til 3 måneder at danne antistoffer efter eksposition for HIV).
Ved ukendt HIV-status før fødslen kan anvendes en "Quick HIV-test". Kontakt infektionsmedicinsk bagvagt ved behov herfor. Svar kan foreligge i løbet af 15-20 min. Der anbefales screening for Hepatitis B Surface Antigen (HBsAg), hepatitis B virus antistof (Anti-HBs) og hepatitis C virus antistof (Anti-HCV), da risikogrupperne er sammenfaldende.
Nyfødte: Blodprøver (Hiv0*) tages inden for de første 72 timer efter fødsel. En negativ HIV DNA PCR taget indenfor 72 timer fra fødslen indikerer, at barnet ikke er smittet intrauterint, men angiver intet om eventuel smitteoverfødsel under fødslen. Ved fortsat negativ test >16 uger gammel, har barnet ikke kongenit HIV. Dette varetages af pædiatrisk afdeling.

Profylakse

Der findes ingen HIV vaccine. Det mest optimale tidspunkt for graviditet er, når kvinden er velbehandlet med et højt CD4-celle tal (udtryk for funktion af immunforsvar) og lavt HIV-RNA niveau (udtryk for virusload).

Behandling

Antiretroviral behandling (ART) af den gravide: Medicinsk behandling varetages af infektionsmediciner. For kvinder, som starter ART i graviditeten, bør CD4-tal og HIVRNA måles 2-4 uger efter opstart af ART, hver 4.-8. uge og ved 36. graviditetsuge.

I de få tilfælde hvor virusmængden er større end 1.000 kopier/ml ved fødslen gives mater i.v. Zidovudin intrapartum (2 mg/kg over en time, derefter 1 mg/kg til endt fødsel). Dette gælder også tilfælde hvor HIV diagnosen stilles i forbindelse med fødslen, hvor der også suppleres med en engangsdosis af Nevirapin 200 mg.

Forløsningsmetode

Smitte fra mater til barn sker hyppigst i forbindelse med fødslen. Risikoen uden nogen form for intervention er ca. 25 %, men kan ved medicinsk behandling og ammeforbud nedsættes til < 1%

Invasive procedurer som hindesprængning, skalpelektrode, skalpblodprøve, vakuumekstraktion og tangforløsning frarådes.

Der er ca. 1 % smitterisiko ved elektivt sectio og 2% ved vaginal fødsel for vertikal smitte.

HIV-positive gravide med HIV RNA < 50 kopier/ml anbefales vaginal fødsel.
HIV-positive gravide med HIV RNA 50-399 kopier/ml kan føde vaginalt, hvis ikke der er andre forhold, der kontraindicerer dette (opmærksomhed på sen opstart af behandling i graviditeten/længde af behandling, aktuelle virusload, compliance, obstetriske forhold).
HIV-positive gravide med HIV RNA > 400 kopier/ml skal tilbydes fødsel ved elektivt sectio

Optageområde og behandlingsansvarlige afdelinger

Familie ambulatoriet
Alle HIV-positive gravide fra Region Hovedstaden og Region Sjælland skal henvises til Familieambulatoriet på Hvidovre Hospital, som følger den gravide i svangreperioden.

Svangreomsorgen foregår i tæt samarbejde mellem infektionsmedicinsk afdeling og Gynækologisk/Obstetrisk afdeling. Pædiatrisk afdeling varetager behandling og kontrol af barnet post partum.

Obstetrisk kontrol

Visitation ved positiv HIV-test

Egen læge henviser direkte til obstetrisk afdeling, Hvidovre Hospital, der lægger plan for kontroller i graviditeten samt tager stilling til behandlings- og fødeplan.

Amning

Alle HIV-positive kvinder i høj-indkomstlande frarådes amning.

I det tilfælde hvor kvinden mod givet råd beslutter sig for at amme, HIV-RNA er fuldt supprimeret og kvinden i øvrigt kompliant; fortsættes behandlingen af kvinden og der findes ikke behov for profylaktisk antiviral behandling af barnet. Amningen skal ikke ledsages af anden ernæring til barnet og skal ophøre ved klinisk mastit.

Syfilis

Baggrund og stadieinddeling

Syfilis er forårsaget af bakterien og spirokæten Treponema pallidum. Sygdommen er stadieinddelt:

Primær syfilis (inkubationstid ca. 3 uger – 3 mdr) med primær læsion (chanker) og lokal lymfadenit.
Sekundær syfilis (3 uger til 6 måneder efter primærstadiet): Systemisk sygdom med influenzalignende symptomer, hududslæt, mulig organpåvirkning med hepatit, meningit, kranienervepåvirkning, glomerulonefrit, irit og uveit.
Latent syfilis: Som følge af ubehandlet sekundærstadium. Underinddeles i en tidlig latent (<1 år) og sen latent syfilis (>1 år) med recidivudbrud i den sene fase.
Tertiær syfilis (ubehandlet syfilis efter en årrække). Sensyfilitiske symptomer som kolde abscesser, periostit, kardielle komplikationer samt neurosyfilis med neurologiske udfald og meningitis. Ofte er de tidlige stadier ikke erkendt, da chanker kan sidde skjult og sekundærstadiet mistolkes som anden infektion.

Forekomsten af syfilis har været stigende i en årrække, og er hyppigst blandt mænd. I 2018 (nyeste opgjorte data) blev der diagnosticeret 82 kvinder med syfilis; heraf var 21 gravide kvinder, der blev diagnosticeret med syfilis ved graviditets screening.

Eksposition/risikogrupper

Seksuelt overført sygdom. Risikoadfærd. HIV-smittede. Højendemiske lande: Rusland og i dele af Asien, Afrika og Sydamerika.

Risici

Risiko for gravide: Spontan/senabort. Foetus mors hos op til 26 % ved ubehandlet syfilis. Jo længere tid før graviditeten kvinden er inficeret, jo lavere er transmissionsrisikoen til foster. Ca. 50% transmission ved primær og sekundær syfilis. Ved sen syfilis (>1 år) er sygdommen ikke smitsom ved seksuel kontakt, men fosteret kan blive inficeret in utero.

Symptomer: Samme kliniske manifestationer som hos ikke-gravide med syfilis.

Risiko for foster: Risiko for kongenit infektion afhænger af maternel syfilisstadium samt føtal immunologisk respons.

Transplacentær overførsel til fosteret fra ca. 9.-10. uge – se figur 1
Kliniske tegn på føtal smitte ses først efter 20. gestationsuge
Placentær infektion
Parakliniske ultrasoniske fund: Polyhydramnios, påvirket arteria cerebri media flow/PSV.

Tidlige fund: hepatomegali, placentomegali
Sene fund: Anæmi, ascites, hydrops foetalis
Risiko for den nyfødte: Lille risiko for smitte under vaginal fødsel via maters blod + sekreter. Risiko for neonatal død (<28 dage) ved ubehandlet syfilis. Kliniske tegn ved fødsel kan være placenta/placentomegali: tyk og ødematøs navlesnor, hepato- og splenomegali (hos størstedelen), ikterus.
Diagnostik
Alle gravide screenes ved første graviditetskontrol hos egen læge i uge 6-10 med treponemal test. Ved positiv screening indkaldes patienten til udvidet syfilis serologi i samråd med mikrobiolog/SSI. Positive analysesvar bør altid konfereres med det udførende laboratorium. Infektionsmediciner eller dermatovenerolog kontaktes med henblik på tolkning, behandling og partneropsporing.
Ved mistanke om ny smitte/chanker: Podning til PCR og serologi.
Nyfødt: Diagnosen baseres på en samlet vurdering af barnets klinik og serologi i kombination med infektionsstatus sammenholdt med behandling og serologi hos mor.

Placenta/fosterhinder til histo-patologi. Podninger fra slimhindelæsioner til PCR eller mørkefeltmikroskopi for påvisning af T. pallidum.
Øvrig udredning ved pædiater

Behandling og profylakse

Behandling af gravide fastlægges ved en fælles konferencebeslutning blandt obstetrikere, infektionsmedicinere og kliniske mikrobiologer. Behandling afhænger af syfilisstadium – se DSOG’s guideline. Standardbehandling er Tardocillin (Penicillin). Ved tidligere sufficient behandlet syfilis er der ikke indikation for ny behandling, selvom patienten stadig er seropositiv, forudsat at re-infektion kan udelukkes.

Jarisch-Herxheimer reaktion: Behandlingsudløst komplikation (inflammatorisk respons som følge af spirokæternes henfald) hos op til 44% af gravide. Opstår inden for 24 timer efter behandlingsstart. Symptomer: Præterme veer, præterm fødsel, påvirket føtal hjertelyd, mindre liv, foetus mors.

Foster/nyfødt: Maternel penicillinbehandling oftest kurativ for foster, hvis behandlingen gives inden den 16. uge af graviditeten, da penicillin krydser placenta.

Alle gravide tilbydes screening for syfilis ved første graviditetsbesøg hos egen læge. Ingen tilgængelig vaccine og ingen livslang immunitet. Anmeldelsespligtig sygdom.

Kontrolforløb

Ved syfilis skal den gravide henvises til speciallæge i svangreambulatoriet, uanset gestationsalder. Derudover anbefales følgende kontroller:

1. trimesterskanning/nakkefoldsskanning og misdannelsesskanning som vanligt, med efterfølgende speciallægekonsultation i svangreambulatoriet
Tilvækstskanning ved føtalmedicin + konsultation i svangreambulatoriet individuelt vurderet efter obstetrisk/føtalmedicinsk konference

Der tages stilling til forløsningsmåde ved disse undersøgelser og fødeplan - inkl. evt. behandlingsplan - noteres i SP.

Forløsningsmetode

På vanlige obstetriske indikationer.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

DSOG instruks: ”Infektioner i graviditeten”, 2020.
Mistanke om toxoplasmose under graviditet.Ørbæk M et al.Statusartikel, Ugeskrift for Læger 2020; 182:V05190328.
Diagnostik af kongenit cytomegalovirus i Danmark. Vestergaard HT et al. Statusartikel, Ugeskrift for Læger 2018;180:V03180221.
Information til læger om Parvovirus B19, Sundhedsstyrelsen, 2011.
Parvovirus B19 infection during pregnancy and risks to the fetus. Ornoy A et al. Birth Defects Research 109:311-323. 2017. Review.
UpToDate
VIP Infektioner hos gravide, Infektionsmedicinsk afdeling HvH
HIV, behandling af voksne patienter herunder gravide og det nyfødte barn (vejledning region H april 2020, uddrag fra SP)
HIV behandling af gravide, infektionsmedicinsk guideline, infmed.dk

Tilbage til top

Bilag

Tilbage til top