ICSI og TESA, lægevejledning

At sikre at ICSI- og TESA-behandling foregår i overensstemmelse med klinikkens politik, mål og kravgrundlag i øvrigt.  
Tilbage til top

Læger, og andet klinisk personale som informerer om ICSI.

Tilbage til top

ICSI = Intracytoplasmatisk sperm injektion. Fertilisering af et æg, ved at injicere en enkelt sædcelle i ægget.

TESA: TEsticular Sperm Aspiration. Udhentning af sædceller direkte fra testes.

 

Indikation for ICSI

Der anvendes ICSI (mikroinsemination) ved reagensglasbehandling:

 

• Hvis manden har < 2 mill. progressivt motile sædceller efter sædoprensning.  Afgrænsning mht. hvilke sædkvaliteter, der er egnet til hhv. IUI, IVF og ICSI er beskrevet yderligere i laboratoriet's retningslinier.
• Hvis der efter almindelig IVF-befrugtning findes manglende eller ringe fertilisering (< 33% oocytter) efter et passende antal aspirerede oocytter.
• ICSI anvendes altid i forbindelse med TESA.
• I tilfælde af an -/eller retrograd ejakulation (oprensning af sædceller fra postejakulatorisk urinopsamling)
• I nogle tilfælde ved abnorm morfologi (rundhovede, akrosomløse spermatozoer).
• Hos par, hvor manden har azoospermi grundet tidligere sterilisation,- forudgået af diagnostisk TESA.
• Hos par, hvor manden har azoospermi uden tidligere sterilisation,- forudgået af mandlig udredning og diagnostisk TESA.

 

Tilbage til top

Baggrund

Flere store registerundersøgelser samt metaanalyser har vist, at graviditeter opstået efter ART er forbundet med en øget risiko for flerfoldsgraviditeter, perinatal mortalitet, præterm fødsel og lav fødselsvægt set i forhold til naturligt opståede graviditeter. Den øgede risiko for negative neonatale følgevirkninger kan delvis forklares ud fra den øgede forekomst af flerfoldsgraviditeter, karakteristika ved forældrene (hovedsagelig moderens alder og paritet) samt infertilitets varigheden. Trods kontrol for disse confoundere findes fortsat en øget risko for enkeltfødte børn efter reagensglasbehandling (både med og uden ICSI) [2-5]

 

Børn født efter ICSI behandling (mikroinsemination):

Ved ICSI (mikroinsemination) er der rapporteret (fra Belgien) om en let øget forekomst (0.5 -1.5%) af kromosomfejl hos børn født efter denne behandling.

Børn født efter ICSI kan nedarve faderens forandrede kromosomer og dermed få samme problem som deres far, både hvad angår den nedsatte fertilitet, og hvad angår dispositionen for udvikling af kræft i testiklerne.

Drengebørnene har desuden en let øget hyppighed af urinvejsdeformiteter, hvilket formentlig skyldes arv fra faderen, og ikke selve befrugtningsmetoden.

Vi ved i dag, at omkring en fjerdedel af de mænd, som får lavet TESA (udtagning af sædceller fra testiklen), har forandringer i nogle af deres gener, og at disse forandringer også findes i deres sædceller.

Specialundersøgelser af gener på Y-kromosomet kan afsløre nogle af disse forandringer, men selv om disse undersøgelser er normale, må man regne med en vis risiko for, at de drengebørn, som måtte blive et resultat af behandlingen, har en reel risiko for at nedarve den nedsatte fertilitet.
Denne risiko skønnes at være ca. 20 %, hvis undersøgelserne er normale, men 100 % hvis der påvises genbetinget nedsat sædkvalitet.

Nogle undersøgelser har vist, at ICSI er forbundet med en øget risiko for medfødte misdannelser hos børnene. En metaanalyse fandt ingen signifikant forskel mellem IVF med eller uden ICSI [6-7]. Dette er genfundet i en stor svensk registerundersøgelse, men en underinddeling af de medfødte malformationer, viste en næsten dobbelt så høj risiko for hypospadi efter ICSI sammenholdt med IVF [8]

Azoospermi er forbundet med en øget risiko for kromosomaberationer og Y-mikrodeletioner hos manden [9-12] og follow-up studier tyder på, at der er en knap 3 gange øget risiko for de novo og heriditære kromosom aberrationer hos børn født efter ICSI sammenholdt med den generelle befolkning [13]

 

Patienterne informeres om: 

• at den øgede risiko for negative neonatale følgevirkninger delvis kan forklares ud fra forekomsten af flerfoldsgraviditeter, karakteristika ved forældrene (hovedsagelig moderens alder og paritet) samt varigheden for infertilitet. Trods kontrol for disse confoundere findes fortsat en øget risko for enkeltfødte børn efter reagensglasbehandling (både med og uden ICSI)
• at der er tale om en forholdsvis ny teknik (ICSI blev først implementeret i løbet af 1990'erne/på Herlev i 1992), og at der ikke eksisterer langtids-observationer endnu.
• at der utvivlsomt i nogle tilfælde vil blive videregivet et fertilitetsproblem til drengebørn.

Hos par, hvor der tilbydes ICSI pga nedsat sædkvalitet (< 1 mill sædceller/ml i råsæden), bør vir have foretaget mandlig udredning inden behandlingsstart.

 

Journalføring af fertiliseringsmetoden

Ved patientidentifikation af parret i forbindelse med oocytaspirationen, gentages præciseringen af - om der er planlagt IVF, ICSI eller split (50% IVF og 50% ICSI) som fertilitseringsmetode.

Ved skift fra IVF til ICSI skal bioanalytikeren notere dette - samt indikationen herfor -  i DMDC.

 
Prænatal screening ved ICSI

Der bør tilbydes rutinemæssig prænatal screening (nakkefoldsskanning kombineret med doubeltest (PAPP-A og frit β-hCG) samt 18-22 ugers misdannelses-skanning ved både IVF og ICSI. 

 

Indikation for TESA

• Fertilitetsønske hos vasektomerede mænd (evt. med mislykket refertilisation). En afgørende faktor for at udhente levende, motile sædceller ved TESA er tiden passeret fra obstruktionens indtræden.
• Azoospermi hos non-vasektomerede mænd. Her er der indikation for mandlig udredning.Se VIP vejledningen: Mandlig fertilitetsudredning.
  • Obstruktiv azoospermi kan skyldes sequelae efter infektioner (Chlamydia trachomatis), traumer, tidligere operationer, genetiske faktorer (fx CFTR-mutation), cyster og forkalkninger i prostata eller vesikula seminales m.m
  • Non-obstruktiv azoospermi kan skyldes enten komplet (Sertoli cell only syndrom) eller meget svær hæmning af spermatogenesen. Hos nogle mænd med meget svær hæmning af spermatogenesen vil der af og til være sædceller i ejakulatet. I de tilfælde, hvor der ikke er sædceller i ejakulatet, forsøges med diagnostisk TESA.

• Inden TESA, sikrer man sig, at der er iværksat relevant mandlig udredning incl. UL af testes.
• Ved mistanke om carcinoma in situ eller cancer testis, henvises patienten til Urologisk Afdeling, Herlev Hospital.

 

Information inden indgrebet

• Pt. informeres om indgrebet og evt. risici i form af blødning, smerter og infektion.
• Efter TESA kan man ved ultralydsscanning observere forandringer, som kan repræsentere inflammation, der senere afløses af fibrose og småforkalkninger. Derfor bør man være afklaret med, at efterfølgende forsøg på rekonstruktion af sædvejene er udelukket, da epididymis kan ødelægges ved indgrebet.
• Endvidere bør man for en sikkerheds skyld informere om evt. donor back-up. Herunder vanlig information om anvendelse af donorsæd.

Procedure

Nedenfor er beskrevet udhentning af sædceller ved TESA.

Indgrebet foretages på ægudtagningsdagen.

• Der foretages time-out ved læge, sygeplejerske og bioanalytiker.
• Såfremt der er indikation for Rapifen, anlægges venflon. Rapifen ordineres i SP.
• Indgrebet udføres som steril procedure.
• Efter afvaskning med klorhexidincetrimid anlægges lokal anæstesi (først infiltration i huden og derefter intratesticulært) med 2 ampuller á 1,7 ml Scandonest-Adrenalin. Der afventes ca. 5 min. til optimal analgesi.
• Aspirationskanylen føres tangentielt ind og derefter frem -og tilbage systematisk ca. 10 gange, med små bevægelser og under samtidigt vacuum. Kanylen trækkes langsomt ud og den assisterende sygeplejerske sørger for at få alt testisvæv med op i petriskålen indeholdende medium.
• Laboratoriet "knuser" vævet og identificerer levende, motile spermatozoer efterfølgende.
• Ved behov gentages procedures.
• Indstiksstedet på testes dækkes efterfølgende med steril gaze, kuldepakke og komprimerende trusser i ½ time.

 

Information efter indgrebet

Manden skal søge læge ved feber, smerter, blødning eller hævelse af testes, hvilket kan være tegn på infektion eller hæmatom.

Tilbage til top

Teamledelsen har det overordnede faglige ansvar for vejledningen.

Den enkelte læge har ansvar for at kende og anvende vejledningen.

Forfatteren har ansvar for at vejledningen opdateres.

Tilbage til top

 

[1] DFS Guidelines.

 

[2] Helmerhorst FM, Perquin DA, Donker D, Keirse MJ. Perinatal outcome of singletons and

twins after assisted conception: a systematic review of controlled studies. BMJ

2004;328:261.

 

[3] Jackson RA, Gibson KA, Wu YW, Croughan MS. Perinatal outcomes in singletons

following in vitro fertilization: a meta-analysis. Obstet.Gynecol. 2004;103:551-63.

 

[4] Schieve LA, Meikle SF, Ferre C, Peterson HB, Jeng G, Wilcox LS. Low and very low birth

weight in infants conceived with use of assisted reproductive technology. N.Engl.J.Med.

2002;346:731-37.

 

[5] Bergh T, Ericson A, Hillensjo T, Nygren KG, Wennerholm UB. Deliveries and children

born after in-vitro fertilisation in Sweden 1982-95: a retrospective cohort study. Lancet

1999;354:1579-85.

 

[6] Hansen M, Bower C, Milne E, de KN, Kurinczuk JJ. Assisted reproductive technologies and

the risk of birth defects--a systematic review. Hum.Reprod. 2005;20:328-38.

 

[7] Lie RT, Lyngstadass A, Orstavik KH, Bakketeig LS, Jacobsen G, Tanbo T. Birth defects in

children conceived by ICSI compared with children conceived by other IVF-methods; a

meta-analysis. Int.J.Epidemiol. 2005;34:696-701.

 

[8] Kallen B, Finnstrom O, Nygren KG, Olausson PO. In vitro fertilization (IVF) in Sweden:

risk for congenital malformations after different IVF methods. Birth Defects Res.A

Clin.Mol.Teratol. 2005;73:162-69.

 

[9] Cruger DG, Agerholm I, Byriel L, Fedder J, Bruun-Petersen G. Genetic analysis of males

from intracytoplasmic sperm injection couples. Clin.Genet. 2003;64:198-203.

 

[10] Dohle GR, Halley DJ, Van Hemel JO, van den Ouwel AM, Pieters MH, Weber RF et al.

Genetic risk factors in infertile men with severe oligozoospermia and azoospermia.

Hum.Reprod. 2002;17:13-16.

 

[11] Foresta C, Ferlin A, Gianaroli L, Dallapiccola B. Guidelines for the appropriate use of

genetic tests in infertile couples. Eur.J.Hum.Genet. 2002;10:303-12.

 

[12] Foresta C, Garolla A, Bartoloni L, Bettella A, Ferlin A. Genetic abnormalities among

severely oligospermic men who are candidates for intracytoplasmic sperm injection.

J.Clin.Endocrinol.Metab 2005;90:152-56.

 

 [13] Bonduelle M, Liebaers I, Deketelaere V, Derde MP, Camus M, Devroey P et al. Neonatal

data on a cohort of 2889 infants born after ICSI (1991-1999) and of 2995 infants born after

IVF (1983-1999). Hum.Reprod. 2002;17:671-94.

 

Tilbage til top

Tilbage til top

Tilbage til top