Hypertension, præeklampsi og eklampsi hos obstetriske patienter

 

Formålet med vejledningen er at sikre, at patienternes behandling gennemføres optimalt, og at det er baseret på bedste evidens og organisationens rammer.

Svær præeklampsi, HELLP samt svær hypertension er obstetriske højrisiko tilstande. Korrekt og rettidig behandling er essentielt for at undgå yderligere komplikationer. Når der i afdelingen modtages en gravid eller barslende kvinde med diastolisk BT ≥110 og/eller systolisk BT ≥160 (konfirmeret ved gentagen måling) eller i øvrigt tegn på svær PE eller HELLP skal nedenstående iagttages og følges:

• FV skal journalføre og med det samme orientere BV.
• BV skal journalføre inkl. plan og mål med planen, herunder hvor ofte der skal måles BT mv.
• Vagthavende anæstesiolog (8-2421) bør orienteres om og gerne tilse disse patienter snarest mhp mulighed for tværfaglig sparring og håndtering.
• Antihypertensiv behandling skal påbegyndes uden unødig forsinkelse såfremt der er tale om diastolisk BT ≥110 og/eller systolisk BT ≥160 (bekræftet ved gentagen måling)  
• Observationsskema (vedhæftet, forefindes på fødegangen) skal ALTID udfyldes, afløses på sigt af hertil egnet funktionalitet i SP.
• Medicinadministrationer noteres på skemaet (se bilag) OG som vanligt i SP. 
• Kvinden skal som hovedregel flyttes på fødestue med 1:1 observation, dvs. 1 jordemoder og 1 læge i fast tilknytning, helst en speciallæge.
• Der skal hurtigt tages stilling til Magnesiumsulfat-drop samt mulig forløsning afhængig af tilstanden ved BV.

 

Tilbage til top

Vejledningen henvender sig til læger, sygeplejersker og jordemødre der varetager behandling og pleje af gravide med hypertension, præeklampsi, HELLP og eklampsi.

Vejledningen er fælles for Gynækologisk Obstetrisk Afdeling samt Anæstesiologisk Afdeling.

Tilbage til top

Gestationel hypertension:

• BT ≥ 140 mm Hg systolisk og eller ≥ 90 mm Hg diastolisk (mindst 3 målinger) opstået efter 20 uge hos en forud rask gravid
• BT målt hjemme ≥ 135 mm Hg systolisk og/eller 85 mm Hg diastolisk. 

Svær Hypertension:

• BT ≥ 160 mm Hg systolisk og /eller ≥110 mm Hg diastolisk kan hypertension bekræftes indenfor et kortere interval (minutter) for at facilitere rettidig og relevant anti-hypertensiv behandling

 Proteinuri:

• 0,3 g/24 timer eller ≥ + 1 ved stix af midtstråleurin. For Bayer og Boehringer Mannheim stix gælder: 1+ ≈ 0.3g/l  2+ ≈ 1,5 g/l
• Proteinuri før GA 20 kan skyldes kronisk nyrelidelse og bør udredes

 Præeklampsi:

• Gestationel hypertension OG proteinuri ELLER en af følgende nytilkomne tilstande (udover gestationel hypertension):
  • Trombocytopeni (< 100x109/l)
  • Renal insufficiens (serum-kreatinin > 100 mmol/l)
  • Nedsat leverfunktion (forhøjede transaminaser til det dobbelte af normal koncentration)
  • Lungeødem
  • Cerebrale- eller visuelle symptomer (obs.: let hovedpine er ikke nok)
  • Utero-placentar dysfunktion (SGA sv.t. en UL-estimeret vægt mindre end -15 %)

 

Præeklampsi ”overbygget” på kronisk essentiel hypertension:

• Nytilkommet proteinuri efter 20. graviditetsuge hos en kvinde med kendt essentiel hypertension.
• Hos gravide med kendt proteinurisk nyrelidelse forventes hypertension OG en pludselig forværring af proteinudskillelsen (sædvanligvis fordobling) målt enten som albumin/kreatinin ratio på spoturin eller 24t proteinudskillelse.
• Et eller flere symptomer og abnorme fund som ved svær præeklampsi, se nedenfor.

Svær Præeklampsi:

• BT ≥ 160 mm Hg systolisk og /eller ≥110 mm Hg diastolisk ± proteinuri med forekomst af et eller flere af følgende symptomer og abnorme fund som følge af organ dysfunktion:

Symptomer:

• Hovedpine, synsforstyrrelser
• Smerter/ømhed i epigastriet, kvalme, opkastninger
• Trykken i brystet
• Dyspnø, kortåndethed

Objektive fund:

• Svær hypertension: sysBT ≥ 160 mm Hg, diaBT ≥ 110 mm Hg
• Oliguri < 500 ml/døgn
• Pulmonalt ødem
• Abruptio placentae

Laboratorie fund:

• Trombocytter < 100 x 109/l
• Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC): APTT > 1.5 x udgangsværdien, antitrombin < 70)
• Hæmolyse: LDH > 600 U/l og/eller haptoglobin < 0,3 g/l = <3,0 µmol/l, 
• Forhøjede leverenzymer: ASAT og/eller ALAT > 70 U/l
• Svær proteinuri > 3 g/døgn 
• S-urat > 0.45 mmol/l
• S-kreatinin > 110 mmol/l

Føtale fund:

• SGA
• Oligohydramnios
• Doppler us. af a.umbilicalis: Nedsat eller retrogradt diastolisk flow

HELLP- syndrom:

Triade bestående af H = hemolysis, EL = elevated liver enzymes, og LP = low platelets 

• H= Hæmolyse: S-LDH > 600 U/l og en eller flere af følgende:
  S-Bilirubin > 24 µmol/l (> 1,4 mg/dl)
  S-Haptoglobin under referenceområdet <0,3 g/l 
• Fald i Hb > 2 mmol/l
  Tegn på hæmolyse i blodudstrygning 
• EL= Forhøjede lever enzymer: ASAT eller ALAT > 70 U/l
• LP = Thrombocytopeni: Thrombocytter < 100 x 10⁹/l 

HELLP kan forekomme uden hypertension.

Der kan være maternelle symptomer som ved svær præeklampsi eller influenza lignende symptomer , som kan være til stede flere timer før laboratorie værdierne ændres. 

Eklampsi:

Eklampsi er et eller flere krampetilfælde under graviditet, fødsel eller barsel, når der ikke er holdepunkter for epilepsi eller anden konvulsiv lidelse. Ved debut mere end 48 timer post partum må anden årsag dog stærkt overvejes.

Forløsning

Gravide med gestationel hypertension og let til moderat præeklampsi anbefales igangsat ved GA 37-38 forudsat stabilt blodtryk (<150/100 mm Hg) og velbefindende patient.

Svær præeklampsi og HELLP indicerer oftest – og efter uge 32+0 altid – forløsning snarest muligt. Obs: Celeston/Betapred inden GA 34+0.

Gravide med essentiel hypertension og stabilt blodtryk (< 150/100 mm Hg) kan som regel afvente termin, men bør ikke gå over termin. 

Vaginal forløsning: 

Tidlig epidural-blokade anbefales (cave koagulopati) og senere evt. aflastende vakuum ekstraktion ved højt BT. 

Obs ved svær PE:

• Risikoen for PPH er 2-3 x øget. Der anbefales derfor konc. S-drop post partum. 
• Håndtering af PPH som vanligt, idet Methergin dog er kontraindiceret (risiko for BT-forhøjelse). Grundet hæmokoncentration skal blodtab tidligere erstattes med blod end vanligt
• NSAID bør udelades ved svær PE, forhøjet kreatinin, oliguri og/eller lave trombocytter
• Fortsæt peroral antihypertensiv behandling
• Tromboseprofylakse efter gældende retningslinjer DSOG/DSTH medmindre pågående blødningsrisiko eller trombocytter < 60

Eklampsi:

Vaginal forløsning eller kejsersnit indenfor 2-4 timer. Ved igangværende fødsel og velbehandlet ukompliceret eklampsi (velbefindende patient, trombocytter > 100, stabilt BT, upåvirket CTG) accepteres dog forløsning indenfor 8 timer efter krampetilfældet. Sectio kan udføres, når moderen er stabil, magnesiumbehandling er etableret, og der foreligger svar på blodprøver. Dette vil som regel indebære at sectio kan udføres ca. 2 timer efter det eklamptiske anfald.

 

Tilbage til top

• Magnylprofyklase
• Ambulant behandling
• Indlæggelse
• Antihypertensiv behandling
• Væskebehandling
• Behandling med Magnesium-Sulfat
• Behandling af HELLP
• Behandling af eklampsi
• Forløsning
• På barselsafdelingen

Magnylprofylakse til risiko grupper

Tbl. magnyl 150 mg dgl til natten anbefales opstartet tidligt i graviditeten (9-12 gestationsuge); evt. i forbindelse med første svangrekontrol hos e.l. og inden GA 16+0 med seponering ved GA 37+0 eller 5 dage før planlagt invasivt indgreb. 

Følgende risikogrupper skal behandles:

• Tidligere svær præeklampsi eller early onset præeklampsi (< GA 34)
• Behandlingskrævende essentiel hypertension
• Kronisk nyresygdom
• Autoimmun sygdom (eks. SLE, antiphospholipid syndrom)
• Prægestationel diabetes og samtidig comorbiditet (skal omvisiteres til RH)
• Ægdoneret
• Tidligere svær SGA/IUGR (>30 %) 

Såfremt der ikke er opstartet magnylbehandling før GA 16+0, er der formentlig også en vis effekt ved opstart til og med GA 20, hvorfor dette kan overvejes.

 

Ambulant behandling

Hovedparten af gravide med let graviditetsbetinget hypertension / præeklampsi kan observeres ambulant. Følgende har en forholdsvis lav risiko for alvorlig progression og kan følges ambulant efter de givne retningslinjer:

• Gestationsalder ≥ 34 +0
• Diastolisk BT ≤ 100 mm Hg
• Proteinuri ≤ 1,5g/l (≤2+ på stix)
• Fravær af subjektive symptomer (ukarakteristisk hovedpine er en svag parameter)
• Ingen eller kun let påvirkning af biokemiske parametre (præeklampsiprøver)
• Normal føtalmedicinsk status (fostervægt, fostervandsmængde, fosterbevægelser, Doppler flow i navlesnor, CTG)

Ambulant kontrolregime:

• Ved diastolisk BT < 100 mm Hg ambulant kontrol indenfor 7 dage
• Ved diastolisk BT ≥ 100 mm Hg og/eller systolisk BT > 150 mm Hg ambulant kontrol indenfor 2 dage
• Som minimum ugentlig kontrol i svangre ambulatorium eller I3 med BT, urinstiks og CTG (efter GA 28+0, før GA 28 høres hjertelyd med doptone).
• Præeklampsiprøver (Hgb, trombocytter, urat, ALAT/ASAT, LDH, bilirubin, kreatinin, Na, K) x 1 ugentligt
• Tilvækstskanning hver 14.dag

 

Indlæggelse

Gravide, der ved ambulante besøg ikke opfylder kriterierne oplistet under ambulant behandling, indlægges. Kan eventuelt senere overgå til ambulant regi ved stabil situation.

Monitorering:

• CTG dagligt (før uge 28 hjertelyd med doptone), BT dagligt 2-3 gange, evt. vægt dagligt
• Albumin/kreatinin-ratio på spoturin ved ≥ 2+ for albumin
• Præeklampsiprøver (ALAT, LDH, bilirubin, trombocytter, urat, væsketal inkl. kreatinin)
  • Ved trombocytter < 100 x 109 /l suppleres med udvidet koagulationsudredning (antitrombin, APTT, fibrinogen, D-dimer, INR, PP )
  • Ved påvirkede levertal suppleres med prøver til vurdering af hæmolyse (haptoglobin, LDH, retikulocytter)
• Ultralydsscanning: Tilvækst, fostervand og flow hver anden uge. Ved svær hypertension eller polyfarmaci suppleres med flow og fostervandsmængde x 1 ugentligt.

I øvrigt afpasses regimet efter sygdommens sværhedsgrad og progression.

Proteinudskillelse:

• Døgnurin-opsamling kun på speciel indikation ved mistanke om tilgrundliggende nyrelidelse
• Døgnproteinudskillelsen estimeres rimelig sikkert ved måling af albumin/kreatinin-ratio på spoturin. Enheden for ratioen er mg/g. For estimat for døgnproteinudskillelsen deles med 1000 for at få i gram: Albumin/kreatinin-ratio på 2000 vil således svare til en døgnproteinudskillelsen på 2000/1000 = 2 gram. Albumin/kreatinin-ratio kan rekvireres på spot urin i LABKA (U-albumin/kreatinin).

Antihypertensiv behandling

• BT 140-150/90-100 mm Hg: ikke indikation for antihypertensiv behandling medmindre der er tegn på forværring i tilstanden eller svære subjektive symptomer.
• Systolisk BT ≥160 mm Hg og/eller diastolisk BT ≥ 110 mm Hg indicerer altid antihypertensiv behandling - selv om snarlig forløsning er planlagt. 
• Behandlingsmål er systolisk BT < 150 mm Hg og diastolisk BT < 100 mm Hg.
• Pt. kan med fordel kontrollere BT hjemme 2-3 gange ugentligt efter aftale.

 

Ved essentiel hypertension tilstræbes at fastholde det prægravide BT-niveau, forudsat BT var velreguleret, ellers tilstræbes et BT på ca. 130-140/80-90 mm Hg. Methyldopa, Labetalol og Nifedipin er principielt ligeværdige præparater til gravide. Der kan dog først ventes effekt af Methyldopa efter ca. 1 døgn. Hvis behandling opstartes tæt på termin, foretrækkes Labetalol grundet øget risiko for efterfødselsreaktion ved behandling med Methyldopa.

Ved behov for akut BT-sænkende behandling er førstevalg Labetalol.

Nifedipin bør gives med forsigtighed ved samtidig indgift med MgSO4 da den blodtryksænkende effekt af Nifedipin kan forstærkes og dermed øge risikoen for placentar hypoperfusion og føtal distress.

Såfremt 3-stof-behandling overvejes bør der konfereres med medicinsk bagvagt.

Intravenøs antihypertensiv behandling foregår altid efter konference med vagthavende obstetriske BV og skal foregå under samtidig kontinuerlig CTG monitorering.

Er pt. i fødsel anbefales anlæggelse af epidural, såfremt der ikke er koagulopati.

 

###TABEL_1###

 

Hyppige bivirkninger til akut blodtrykssænkende behandling:

BT-fald (kan være drastisk med risiko for placentar hypoperfusion og føtal bradycardi), blussen, svimmelhed, hjertebanken, kvalme, opkastning, hovedpine.

Ad-hoc konference

Anæstesiologisk vagthavende (8-2421) bør orienteres om patienter med svær præeklampsi, HELLP, hypertensiv krise eller eklampsi. Der bør etableres fysisk tværfaglig ad-hoc konference, hvor der lægges en fælles plan.

Væskebehandling:

Peri partum væskebehandling:

• Der tilstræbes 0-balance
• Der gives højst 1000 ml krystalloid

Blødning > 700 ml bør overvejes erstattet med blodkomponenter. Ved kontrollabel blødning startes med SAGM. Ved ukontrollabel blødning gives SAGM, FFP og TRC i forholdet (4:4:2). Der skal løbende foretages vurdering af koagulationsstatus ud fra blodprøver/TEG. Blodkomponentterapi følger vanlige kriterier fra Sundhedsstyrelsen og blodbanken.

Post partum væskebehandling:

• Tilstræb negativ væskebalance på > 1000 ml/ 24 timer.
• Basalt væskebehov (inklusive peroral og medicin-infusionsvæske): 80 ml/time eller 1 ml/kg/time.
• Ved behov for atoni-drop anvendes koncentreret opløsning: 20 IE syntocinon i 500 ml NaCl. Maksimal dosering er op til 250 ml/time (skal gives ved behov, selv om der så indgives mere væske end 80 ml/time). 
• Oliguri er hyppigt forekommende.
• Hvis urinproduktion < 40 ml/time over 6 - 8 konsekutive timer eller ved anuri i 2 konsekutive timer påbegyndes behandling: Furosemid: 5-10 mg IV op til 80 mg.

 

Behandling med Magnesiumsulfat

Overvågning af patienter med magnesiumsulfat drop skal foregå på fødegang, POA eller ITA afhængig af situationen. Efter seponering af magnesiumsulfat og stabilisering af patienten kan patienten overflyttes til barselsafsnit, såfremt udskrivningskriterierne fra POA/ITA i øvrigt er opfyldt. 

Obstetrisk BV og anæstesi BV (8-2421) beslutter sammen med intensiv BV (8-2112), hvor overvågningen skal foregå.

Anæstesi BV orienterer ansvarshavende på POA, såfremt overvågning skal foregå der.
Obstetrisk vagthavende har ansvar for, går stuegang på og ordinerer blodprøver på patienten, mens patienten er indlagt på fødegangen eller på POA.

Jordemoderen fra barselsafsnit, der er tilknyttet kvinden, sørger for mad, hjælp til amning og øvrige mor-barn-relaterede problemstillinger, mens patienten er indlagt på POA eller ITA. 

• Magnesiumsulfat er førstehåndspræparat til både behandling og profylakse mod eklamptiske kramper.
• Magnesiumsulfat reducerer risikoen for eklampsi hos patienter med svær præeklampsi.
• Magnesium udskilles renalt, hvorfor infusionshastighed halveres ved oligouri < 100 ml/4t 

 Der anvendes udelukkende færdigblandede opløsninger af MgSO₄, 0,2 mmol/ml, 100ml.

 

 Monitorering fødegang, POA og ITA:

• SAT, Respirationsfrekvens (målehyppighed noteres i journalen af behandlende læge)
• BT, Puls (målehyppighed noteres i journalen af behandlende læge)
• Timediurese, væskeskema.
• S-Mg måles ved klinisk mistanke om overdosering. Terapeutisk niveau er 2,0-3,5 mmol/l. Serumkoncentrationer over 5 mmol/l kan medføre tab af reflekser, kvalme, opkast, diarre, åndenød og somnolens. Ved en helt vågen pt kan man derfor fravige refleksvurdering. Respirationsdepression forekommer ved S-Mg > 7 mmol/l stigende til respirationsstop samt kardielle blokfænomener ved S-Mg > 12 mmol/l

 

###TABEL_2###

 

Bivirkninger: Flushing, svedtendens. Ved bevaret graviditet kan CTG ses med let nedsat variabilitet.

Kontraindikation: Myastenia gravis, myastent syndrom og ved levercoma med nyresvigt. Relativ kontraindikation: nyreinsufficiens (S-Creatinin > 300 µmol/l eller anuri. Kontinuerlig dialyse sidestilles med normal nyrefunktion)

HELLP

###TABEL_3###

 

Behandling af HELLP:

• Vurdering af sværhedsgrad med henblik på afslutning af graviditeten.
• Antihypertensiv behandling som ved 'Svær præeklampsi'.
• Krampeprofylakse med Magnesiumsulfat jf. ovenstående skema.
• Anæstesivalg: jf. ’Forløsning’
• Profylaktisk thrombocyttransfusion umiddelbart forud for kejsersnit ved trombocytter < 20 x 109/l. Ved større blødning er trombocyttransfusion indiceret ved trombocytter < 50 x 109/l.
• Trombocyttransfusion udføres vejledt af TEG.
• Trombocyttransfusion er kontraindiceret ved TTP medmindre, der er livstruende blødning.
• Plasmaferese og AT3 i specielle tilfælde (svær persisterende HELLP med DIC og organsvigt).

Differentialdiagnoser til HELLP:

• Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)
• Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)
• Hemolytic uremic syndrome (HUS)
• Immune thrombocytopenic purpura (ITP)
• Exacerbation af Systemic lupus erythematosus (SLE)
• Antiphospolipid syndrome (APS)
• Cholecystitis
• Ulcus
• Hepatitis
• Pancreatitis

 

Behandling af eklampsi:

 

• ABC (Airway, Breathing, Circulation): Fri luftvej, sideleje, ilt, beskyt mod traumer, tilkald hjælp. Etabler i.v. adgang
• MgSO4–behandling jf. skema
• BT monitorering
• CT/MR-scanning bør overvejes ved debut > 48 timer post-partum, ved fokalneurologiske udfald, vedvarende bevidsthedspåvirkning, Glasgow coma scale score < 8, eller ved atypisk præsentation

Monitorering af patienter med svær præeklampsi/eklampsi:

Bør foregå i intensiv regi

 Antepartum monitorering ved svær præeklampsi/eklampsi:

###TABEL_4###

 

Omfanget og hyppigheden af monitoreringen afgøres af de initiale observationer og det kliniske forløb.

Peri partum monitorering ved svær præeklampsi/ eklampsi:

###TABEL_5###

 

Invasiv blodtryksmonitorering bør overvejes ved ustabil hypertension/akut hypertensiv krise, når BT-måling er vanskelig (højt BMI) eller ved behov for hyppig blodprøvetagning (HELLP). Ekko-kardiografi kan være af værdi.

Post partum monitorering ved svær præeklampsi/eklampsi:

Fortsat tæt monitorering som ante- og peripartum, indtil der er tegn på forbedring af kliniske og biokemiske parametre.

Postpartum antihypertensiv behandling:

Antihypertensiv behandling skal fortsættes efter fødslen, og stadig med det mål at forhindre blodtrykket i at stige > 160/110 mm Hg. Behandlingen bør aftrappes gradvist, hvilket ofte kan foregå ambulant (se nedenstående).

• BT falder indenfor 48 timer, men stiger ofte igen 3-6 dage postpartum i forbindelse med mælken løber til, hvorfor man bør afvente dette, før udtrapning påbegyndes.
• Udtrapning af antihypertensiv behandling kan påbegyndes 1 uge postpartum ved stabilt BT < 140/90 mm Hg, såfremt pt er subjektivt velbefindende. Dosering halveres hvert andet døgn, såfremt BT stadig er < 140/90 mm Hg. 
• Udtrapning kan foregå via egen læge efter plan fra barselsafdelingen. Princippet for udtrapning er: Først seponeres Methyldopa (gerne i løbet af de første 2 dage), så Labetalol og til sidst Nifedipin depottablet. Plan bør fremgå af epikrisen, hvor der ligeledes bør være taget stilling til evt. behandling med Magnyl i kommende graviditet.
• Hvis BT vedvarende er diastolisk 110 mm Hg eller derover, påbegyndes eller fortsættes antihypertensiv behandling. Behandling med Captopril og Enalapril er forenelig med amning og kan således opstartes postpartum som supplement eller som eneste antihypertensivum. 
• Mødre i antihypertensiv behandling ved udskrivelsen henvises vanligvis til kontrol hos egen læge.
• Mødre med BT > 140/90 mm Hg ved udskrivelsen, men ikke i antihypertensiv behandling skal tilsiges kontrol hos egen læge 2 uger efter udskrivelsen. 
• Der undersøges ikke rutinemæssigt for proteinuri efter forløsning, medmindre man mistænker nyrelidelse. Ved vedvarende proteinuri anbefales kontrol hos egen læge 6 - 8 uger post partum. Hvis der fortsat er proteinuri ved denne undersøgelse må henvisning til nefrolog overvejes.
• Man bør ved udskrivelsen informere kvinden om den øgede risiko for hypertension fremover, og en eventuel anbefaling om magnyl i efterfølgende graviditet.

Persisterende BT-forhøjelse:

Ved persisterende BT forhøjelse bør udredes for nyresygdom, herunder nyrearteriestenose, postpartum primær hyperaldosteronisme, fæokromocytom, forværring af evt. Graves sygdom eller postpartum thyreoiditis. Dette foregår på Herlev ved en henvisning til nefrologisk amb. NB anmærk under særlige forhold at kvinden er barslende.
Ved kendt prægestationel hypertension kan pt som regel vende tilbage til sin vanlige medicin umiddelbart efter fødsel.

Post partum rådgivning:

• Gentagelsesrisiko for præeklampsi ved næste graviditet er 10-40 %, størst hvis der har været tale om tidlig, svær sygdom. Forløbet ved næste graviditet er næsten altid mildere og med senere debut
• Ved HELLP, tidlig svær præeklampsi med IUGR og/eller abruptio henvises til trombofili udredning.
• Prognosen er generelt god for mor og barn i forbindelse med evt. ny graviditet.

Næste graviditet:

• Let præeklampsi: Ingen ekstra kontrol, hvis kvinden er velinformeret om eventuelle sygdomstegn.
• Svær præeklampsi: Kontrol tidligst muligt mhp. profylaktisk magnyl, samt planlægning af kontroller hver 3-4 uge fra uge 24. eventuelt i samarbejde mellem egen læge, jordemoder og speciallæge. Flow måling i arteria uterina ved ca. uge 23.

Anæstesi til sectio hos patienter med præeklampsi:

Anæstesitilsyn: Anæstesitilsyn i fødemodtagelse/på fødegang. Ved akut sectio jf. Akut sectio - Anæstesi, Herlev matriklen

Patientens BT tilstræbes, hvis muligt, at være stabiliseret inden indledning af anæstesi. BT <150 mm Hg systolisk og <100 mm Hg diastolisk. Hvis det skønnes, at der er behov for hurtig forløsning, kan patienten bedøves trods forhøjet BT, dersom medicinsk behandling af dette er opstartet.

Monitorering og lejring: Jf. vejledningen: Akut sectio - Anæstesi, Herlev matriklen

Regional anæstesi bør anvendes.

Kontraindikationer mod regional anæstesi:

• INR > 1,5 og trombocytter < 80 x 10 E9/l).
• Ved HELLP, svær præeklampsi eller ustabile tilstande bør blodprøverne (trombocytter) ikke være over 3 timer gamle
• Ukorrigeret hypovolæmi pga. pågående blødning.

 Retningslinjer for regional anæstesi

• Spinalanæstesi: 2,0 ml Bupivacain 5 mg/ml tung, + 0,5 ml sufentanil 5ug/ml. Må ikke anlægges før iv. adgang er sikret og patienten er monitoreret. Nasal-ilt 2 liter/min.  
• Epidural anæstesi: 15 ml Lidokain 2 % med adrenalin + 2 ml sufentanil 5ug/ml + 1,5 ml natriumbicarbonat 1mmol/ml. Opsprøjtes stepvis (15ml + 3,5ml (i alt 15-18,5ml)) indtil sufficient blokade forefindes. Må ikke opsprøjtes før velfungerende iv. adgang og monitorering er sikret. Nasalilt 2 liter/min.
• Målet for blodtryk under anæstesi er uændret BT eller et mindre fald. Præeklampsipatienter udvikler sjældent hypotension i samme grad som raske patienter ved regional anæstesi.
  • Hypotension: Ved middelblodtryk (MAP) < 100 mm Hg eller fald i MAP > 20 % korrigeres med metaoxedrin eller efedrin i reducerede dosis. Metaoxedrininfusion opstartes med forsigtighed.
  • Hypertension: Systolisk BT >150 mm Hg og/eller diastolisk BT > 100 mm HG eller stigning i MAP på mere end 20 % af udgangsværdien skal behandles når som helst under forløbet. Ved blodtryksstigning trods adækvat anæstesi kan der gives labetalol 10 mg iv pn. Jfr. afsnit ovenfor om behandling af hypertension.
• Syntocinon: 5 IE langsomt iv. over 10 min (obs. risiko for hjertestop). Udover erstatning for blodtab gives maximalt 1000 ml væske peroperativt.

Generel anæstesi

• Perioperativ blodtryksstigning, som øger risikoen for cerebral blødning, cerebralt ødem og lungeødem, skal så vidt muligt undgås.
• Hvis blodtrykket er > 160/110 mm Hg gives Labetalol i refrakte doser à 5-10 mg i.v. med 2 minutters interval, indtil BT er < 160/110 mm Hg, eller indtil der er givet 1 mg/kg. Ved manglende effekt kan gives Hydralazin i refrakte doser à 6,25 mg langsomt i.v. (25 mg tørstof opløses i medfølgende 2 ml solvens hvoraf der gives 0,5 ml i refrakte doser) - kan ved behov gentages 3 gange med 30 min interval.
• Akut indledning. Obs luftveje: Vælg lille tube. Udstyr for håndtering af vanskelig luftvej skal være til stede.
• For at modvirke blodtryksstigning ved intubation SKAL gives Rapifen® (Alfentanil) 15-30 µg/kg i.v. (1-2 mg til 70 kg patient)) eller Ultiva® (Remifentanil 1 µg/kg) umiddelbart før anæstesiindledningen. Pædiater/jordemoder informeres om, at der er givet opioid før barnets fødsel.
• Induktion med propofol (2-3 mg/kg)/thiopental (5-7 mg/kg), suxamethonium (1-1,5 mg/kg).
• Under evt. MgSO4-infusion skal non-depolariserende neuromuskulære blokkere gives i 75 % af normal dosis. Obs risiko for rest-kurarisering ved postoperativ opstart af behandling med magnesium hvis patienten har været relakseret med non-depolariserende blokkere.
• Vedligehold med sevofluran (MAC 1,0 – 1,5).
• Haldid (5-6 mikrogram/kg) gives efter afnavling.
• Ved uterusatoni efter forløsning skiftes til TIVA.
• Målet for blodtryk under anæstesi er uændret BT eller et mindre fald. 
  • Hypotension: Ved middelblodtryk (MAP) < 100 mm Hg eller fald i MAP > 20 % korrigeres med metaoxedrin eller efedrin i reducerede dosis.
  • Hypertension: Systolisk BT >150 mm Hg og/eller diastolisk BT > 100 mm HG eller stigning i MAP på mere end 20 % af udgangsværdien skal behandles når som helst under forløbet. Ved blodtryksstigning trods adækvat anæstesi kan der gives labetalol 10 mg iv pn. Jfr. afsnit ovenfor om behandling af hypertension.
• Syntocinon: 5 IE langsomt iv. over 10 min (obs. risiko for hjertestop)
• Udover erstatning for blodtab gives maximalt 1000 ml væske peroperativt.

Postoperativt:

• Kvinder med præeklampsi, forløst ved sectio, men uden MgSO4-drop, overvåges postoperativt på POA efter vanlige retningslinjer.
• Kvinder med svær præeklampsi/eklampsi/HELLP +/- MgSO4-drop overvåges som udgangspunkt på ITA postpartum. Dette gælder også sectio-patienter.

 

Tilbage til top

Obstetrisk læge har ansvaret for behandling af patienten. Ved behov for anæstesi ved forløsning deles dette ansvar med anæstesiologen.

Svær præeklampsi eller eklampsi kan medføre overflytning til ITA (ITA tilsyn ved cerebralt, cirkulatorisk eller respiratorisk svigt).

Den stabile præeklamptiske patient efter sectio monitoreres på POA indtil udskrivningskriterierne er opfyldt eller patienten behøver intensiv terapi. jf.  Udskrivningskriterier gældende for Det Perioperative Afsnit

Tilbage til top

• DASAIM; Vejledning: Behandling ved præeklampsi/eklampsi
• DSOGS; HYPERTENSION OG PRÆEKLAMPSI – godkendt 2018
• RCOG. The management of severe preeclampsia/eclampsia.
• Royal College of Obstetricians and Gynecologists Guideline no.10. London: RCOG press 2006: March
• Sundhedsstyrelsen: Infusion af magnesiumsulfat ved svangerskabsforgiftning. Sundhedsstyrelsen, 11. august 2010
• Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2010 Sep8;(9):CD008148.
• Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9(8). 
• ###NAVN### R. Int J Obstet Anesth. 2009 Oct;18(4):368-72. Epub 2009 Sep 3. Review. What's new in obstetric anesthesia.
• (Mhyre JM. Int J Obstet Anesth. 2011 Feb 8. What's new in obstetric anesthesia?) 

Links til lokale vejledninger:

• Akut sectio - Anæstesi, Herlev matriklen
• Udskrivningskriterier gældende for Det Perioperative Afsnit

Tilbage til top

 Observationsskema-hypertension_Oktober 2017_.pdf

Tilbage til top