Denne vejledning beskriver handlinger relateret til patienter, der lider af hyperemesis gravidarum med det formål at sikre den faglige kvalitet i et givent patientforløb.
Læger, sygeplejersker og andet personale på Kvindesygdomme, sengeafsnit 1 og Kvindesygdomme og Gravidmodtagelse 1.
Hyperemesis gravidarum er en tilstand med svær kvalme og opkastning, der debuterer tidligt i graviditeten, og som ledsages af dehydrering, elektrolytforstyrrelser og ernæringsmæssige mangler.
HG = Hyperemesis Gravidarum
HG er en eksklusionsdiagnose.
Sygdom i urinvejene (cystitis, pyelonephritis, nefrolithiasis, uræmi)
Gastrointestinale sygdomme (ulcus ventriculi/duodeni, gastroenteritis, appendicitis, hepatitis, cholecystolithiasis, cholecystitis, colangitis, choledocholithiasis, pancreatitis)
Metaboliske forstyrrelser (hyperthyroidisme, hyperparathyroidisme, mb. Addison, diabetes mellitus, porfyri)
Neurologiske sygdomme (migræne, tumor cerebri, vestibulære lidelser)
Præeklampsi
Abdominalia
Feber
Hovedpine
Neurologiske fund
Forhøjede infektionstal
Debut efter 9. graviditetsuge
Struma
Kvalme forekommer i 50-90 % af alle graviditeter, mens opkastning forekommer hos 25-50 %. De fleste studier finder en incidens af HG på omkring 0,5-2 %, men en incidens helt op til over 3 % er beskrevet. Den store variation i forekomst er formentlig primært et resultat af anvendelse af forskellige diagnostiske kriterier.
HG debuterer typisk før 9. graviditetsuge og remitterer inden 20. uge (hyppigst 6-16. uge). Oftest er symptomerne sværest i 9. uge. Hos omkring 10-20 % persisterer tilstanden hele graviditeten.
Ætiologien til HG er ukendt. Talrige teorier har været foreslået og undersøgt, herunder: niveauet af graviditetsrelaterede hormoner (specielt hCG og østrogen), ændringer i thyroideafunktionen, serotonins rolle, gastrointestinale faktorer, Helicobacter pylori, psykologiske faktorer, ændringer i levermetabolismen, ernæringsmæssige faktorer, ændret respons i det centrale nervesystem, genetiske faktorer etc.
Samlet set har de enkelte teorier kun været i stand til at forklare udviklingen af HG for en mindre gruppe af patienterne. Dette tyder på, at ætiologien til HG er multifaktoriel.
Der er oftest ingen maternelle komplikationer ved lettere tilfælde af HG. Ubehandlet kan der ved svær HG opstå mangeltilstande, som kan give alvorlige komplikationer:
Tiamin (vitamin B1) mangel: Wernickes encehalopati med neurologiske symptomer i form af konfusion, dobbeltsyn og/eller ataxi.
Svær hyponatriæmi (S-Na < 120 mmol/l): ændret personlighed, kramper, konfusion, ataxi og nedsatte reflekser (hurtig korrektion er farligt og kan føre til osmotisk demyelinisering syndrom, karakteriseret ved spastisk parese og pseudobulbar paralyse).
Pga. dehydrering og immobilisering er der forhøjet risiko for dyb venøs trombose. Gentagne opkastninger disponerer til Mallory-Weiss-læssioner og medfører hæmatemes
Pga. dehydrering og immobilisering er der forhøjet risiko for dyb venøs trombose. Gentagne opkastninger disponerer til Mallory-Weiss-læssioner og medfører hæmatemese, og der er beskrevet enkelte tilfælde af oesofageale hernier, eosofagus-ruptur samt pneumomediastinum.
Grundig anamnese med oplysninger om tidligere HG (debut, varighed, behandling) og evt. anden sygdom (dyspepsi, anorexi, psykisk sygdom, øre/svimmelhed, migræne). Vægt før graviditeten. Obstipation. Socialt. Oplysninger om medicin (jerntabletter, opioder), samt kost og væskeindtag. (jf. ”Standardplejeforløb – Modtagelse” udfyldt af sygeplejerske ved modtagelse af patienten).
Hyppigheden af kvalme og opkastninger evt.udfra PUQE-score (the Pregnancy Unique quantification of Emesis/Nausea score, jf. ”Standardplejeforløb – Modtagelse” udfyldt af sygeplejerske ved modtagelse af patienten).
Mild graviditetskvalme PUQE ≤ 6
Moderat graviditetskvalme PUQE 7-12
Svær graviditetskvalme (HG) PUQE ≥ 13
Vægt
BT og puls
Hudturgor beskrives
Urinstix for at undersøge evt. infektion og ketonuri
Hgb og elektrolytter. Ved svær HG desuden TSH (S-ca+, S-phosphat, s-glucose, S-urat, levertal, PTH kun på indikation)
Ultralyd for at påvise levende foster, gemelli eller mola
Opfordring til oralt væskeindtag, små hyppige måltider, evt. 1. valg farmakologisk behandling (se nedenfor).
Kortvarig indlæggelse (4-6 timer)
i.v. rehydrering med 1-2 l isotonisk NaCl (evt. tilsat kalium ved hypokaliæmi)
1. valg farmakologisk behandling evt. suppleret kortvarigt med 2. valg farmakologisk behandling (se nedenfor)
Tbl. thiamin (vitamin B1) 300 mg x 1dgl
i.v rehydrering med 2-3 l isotonisk NaCl dagligt (evt. tilsat kalium ved hypokaliæmi)
1. valgs farmakologisk behandling (se nedenfor). Ved manglende effekt suppleres med 2. valgs farmakologisk behandling. 3. valgs farmakologisk behandling anvendes kun efter konference med bagvagt.
Tbl. thiamin (vitamin B1) 300 mg x 1dgl. Hvis patienten ikke kan holde tabletterne i sig må thiamin gives parenteralt: 100 mg i minimum 100 ml isotonisk NaCl over ½ -1 time
Væskeskema
Vægt x 2 ugentligt
Evt. heparin som tromboseprofylakse ved længerevarende immobilisering og dehydrering
Evt. suppleres med proton-pumpe-hæmmer (Omeprazol, Lanzoprazol eller Esomeprazol)
Overvej eventuelle differntialdiagnoser
Enteral ernæring kan forøges ved fortsat vægttab, dehydrering og elektrolytforstyrrelser. Kan startes når patienten er rehydreret, dvs. efter et par døgn. Kontraindiceret er voldsomme opkastninger, da en ventrikelsonde kan blive malplaceret med aspiration til følge.
Se DSOG Obstetrik: Hyperemesis Gravidarum
Se DSOG Obstetrik: Hyperemesis Gravidarum
Behandling med prednisolon (kun efter konference med speciallæge)
Tilstanden kan være så svær, at kvinden vælger abortus provocatus. Overvej forebyggende behandling i en evt. næste graviditet.
Se DSOG Obstetrik: Hyperemesis Gravidarum
###TABEL_2###
Ingefær som kosttilskud frarådes på baggrund af dyrestudier. Der er i litteraturen dog ikke evidens for at fraråde ingefær i de mængder, som indgår i almindelig madlavning.
Følgende punkter fra vejledningen gennemgås når patienten møder i spor 2 til opfølgende besøg af sygeplejerske.
Punkt 1 - Anamnese
Opfølgning på anamnesen og diverse tiltage fra sidst, derudover skal der spørges ind til psykisk/socialt velbefindende samt ressourcer og støtte i hjemmet. Samtale om mestring/håndtering af tilstanden, hvad fungerer og hvad fungerer ikke. Evt. vurdering af behov for kontakt til diætist, Etnisk Ressource Team eller Team for sårbare gravide.
Punkt 2 - Hyppighed af Kvalme og opkastning
Gennemgang af PUQE -score
Punkt 3 - Objektivt Undersøgelse
Objektiv undersøgelse fraset ultralyd
Punkt 4 - Håndtering
Den faglige teamledelse er overordnet ansvarlig for at denne vejledning er kendt og at den anvendes.
Forfatterne er ansvarlige for at indholdet revideres ved behov.
DSOG Obstetrik: Guideline 2013 Hyperemsis gravidarum, PUQE score side 46.
Matas Helse & Sport: B-vitaminer
Patientinformation på hjemmeside