Målgrupper og anvendelsesområde

Behandling af gestationel diabetes (GDM) med diæt og insulin, hvor det er nødvendigt, reducerer risikoen for alvorlige komplikationer hos den nyfødte med 75% og risikoen for makrosomi med 50%.

En mindre gruppe af kvinder med svangerskabssukkersyge (ca. 20 %) har behov for at supplere diætbehandlingen med Insulin.

Tilbage til top

Definitioner

Fremgangsmåde

Blodsukkermåling og indikation for insulin

Så snart diagnosen gestationel diabetes mellitus er stillet, instrueres kvinderne i diabetes-diæt samt måling af blodglukose før og 1½ time efter start af morgenmad, frokost, aftensmad hver dag indtil første kontrol hos obstetriker. Blodglukosemålingerne kan indtastes i Sundhedsplatformen via APP’en MinSP

Behandlingsmålet er blodglukose mellem 4 og 6 mmol/l før hovedmåltider og mellem 4 og 8 mmol/l 1½ time efter hovedmåltider. Under fødslen er behandlingsmålet blodglukose mellem 4 og 8 mmol/l. HbA1c måles ved diagnosen og herefter med 2-4 ugers mellemrum.

Hvis behandlingsmålet for blodglukoseværdier ikke er opnået indenfor en uge efter påbegyndt nonfarmakologisk behandling, optimeres diætbehandlingen. Der er indikation for insulinbehandling, hvis der over en 2 ugers periode er ≥ 2 forhøjede værdier uden oplagt forklaring. Ved mange forhøjede blodglukoseværdier og/eller HbA1c over 38 mmol/mol kan insulinbehandling påbegyndes tidligere.

Hvis fosterskønnet er stort f eks over +22% (sv.t.+2 SD), abdominalomfanget (AO) er over +2 SD eller AO er relativt stort i forhold til de andre mål (hovedomfang og femurlængde) søges diabetesbehandlingen intensiveret yderligere evt. med insulinbehandling. Et behandlingsmål på 4-5,5 mmol/l før hovedmåltider og 4-7 mmol/l 1½ time efter hovedmåltider kan anvendes.

Insulinbehandling

Start af insulinbehandling kan foregå ambulant med efterfølgende telefonisk titrering af insulindosis med få dages mellemrum. Behandlingen kan indledes med blandingsinsulinet Novomix 30 gange 2 i døgnet. Morgendosis af Novomix 30 virker på blodglukose efter morgenmaden og om eftermiddagen frem til målingen før aftensmad. Aftendosis af Novomix 30 virker på blodglukose efter aftensmad og om natten frem til målingen næste morgen. Alternativt kan der insulin basal bolus terapi (4-gangs insulinbehandling).

Ved fastlæggelse af den initiale døgninsulindosis skal der tages hensyn til den betydelige insulinresistens, og at det totale estimerede døgn-insulinbehov i 3. trimester gennemsnitligt er cirka 0,9 IE/kg. Et dagligt insulinbehov over 1 IE/kg er ikke ualmindeligt.

Behandlingen kan indledes med

Insulin Novomix 30: 0,3 IE/kg (prægravid) fordelt på 2 lige store doser
Basal-bolus terapi (4-gangs insulinbehandling) 0,3 IE/kg (prægravid) fordelt som 50% langsomvirkende insulin (f.eks. Levemir) til natten og 50% hurtigvirkende insulin (f.eks. Novorapid) ligeligt fordelt til 3 hovedmåltider

Instruktion i insulinbehandling og udlevering af insulin foregår i Graviditet Klinik 1. Ved ferie og fravær i stedet jordemoder/ sygeplejerske fra Graviditet, sengeafsnit 1 eller Barsel, sengeafsnit 1. Pt. måler blodsukker på eget glukometer og bliver herefter grundigt instrueret af diabetesjordemoder/ sygeplejerske i selv at tage insulin (som regel NovoMix) umiddelbart før morgenmåltidet og evt. aftensmåltidet. Resten af dagen måles blodsukker før og 1½ time efter måltiderne og igen før sengetid. Hvis blodsukker før natten er < 6 mmol/l bør pt. spise lidt mad.

Effekten af hurtigtvirkende Insulin begynder inden for ca. ½ time efter injektionen, når max efter 1-3 timer. Effekten af de langsomt virkende præparater begynder efter 1-2 timer, når max efter 6-12 timer, og virkningen kan holde i op til 24 timer.

Arbejdsgangsbeskrivelse for oplæring i insulininjektion: Insulin oplæring arbejdsgang KKT (002).pdf

Alle gravide med insulinkrævende GDM skal henvises til Steno Diabetes Center, som herefter varetager den endokrinologiske kontrol.

Diabetesbehandling ved steroidbehandling og febril sygdom

Lungemodnende behandling og hyperglykæmi

Lungemodnende behandling øger insulinbehovet betydeligt i op til 7 dage. Insulindosis kan øges efter dette skema:

###TABEL_1###

Blodglukose måles før og efter måltider i 2-3 dage. Hvis blod-glukose værdier er forhøjede gives extra insulin jf. nedenstående skema. Læge fra GDM team kan evt. kontaktes.

Ved blodglukose > 15 mmol/l tages hæmoglobin, elektrolytter, creatinin, standard bicarbonat (total-CO2) og A-punktur. Urinen undersøges for ketonstoffer. Ved ketoacidose (pH < 7,3 og ketonuri 3 +) rekvireres akut medicinsk tilsyn.

Højt blodsukker på grund af feber eller anden sygdom

Patienter der er i insulinbehandling før indlæggelsen skal evt. have øget deres faste insulindosis jf. nedenstående skema. Læge fra GDM-Team kan evt. kontaktes.

Vejledt af blodglukose værdier før måltider suppleres med ekstra NovoRapid:

###TABEL_2###

Ved blodglukose > 10 mmol/l måles blodglucose en gang i timen. Ved blodglukose på 8-10 mmol/l måles blodglucose hver anden time. Om nødvendigt gives Insulin hver 2. time jvf ovenstående.

Ved blodglukose > 15 mmol/l tages hæmoglobin, elektrolytter, creatinin, standard bicarbonat (total-CO2) og A-punktur. Urinen undersøges for ketonstoffer og der tages kontakt til Endokrinologisk Bagvagt mhp akut tilsyn.

Hypoglykæmi eller Insulintilfælde

Lavt blodsukker dvs. <2,5 mmol/liter ses sjældent hos Insulin-behandlede gestationelle diabetikere.

Symptomer

Koldsved, ængstelse, sult, paræstesier, motorisk uro, hjertebanken, hurtig puls, hovedpine, evt. flimren for øjnene og dobbeltsyn.

Behandling

Efter måling af blodglukose gives 1 eller 2 glas juice eller lignende.

Fødslen

Obstetrisk opfølgning og partus provocatus

Obstetrisk følges kvinderne med henblik på vurdering af fostertilvækst (individuel regelmæssig UL), med henblik på risikoen for udvikling af præeklampsi, samt andre obstetriske komplikationer. Forløsning enten i form af igangsættelse af fødslen eller sectio planlægges af obstetrisk læge senest til gestationsuge (GA) 40+0

Insulinbehandling under fødslen

Kvinden måler blodglukose, spiser og tager insulin som vanligt frem til aktiv fødsel. I aktiv fødsel kontrolleres blodglukose med 1 times mellemrum. Målet er blodglukose mellem 4 og 7 mmol/l og kvinden må drikke moderate mængder tynde væsker med kulhydrat.

GDM-Teamet (obstetriker og endokrinolog) kan ved diabeteskontrol omkring 33-34 uger udarbejde et Fødeplans/behandlingsplans-notat for insulinbehandling, der gælder under aktiv fødsel, planlagt sectio og i efterfødselsforløbet. (smartphrase)

Der er principielt to behandlingsmuligheder under aktiv fødsel:

Kvinden observeres uden glukosedrop og insulintilførsel.
Drop med glukose 5%, 60 ml/time påbegyndes og kan justeres efter blodglukoseniveau. Kvinden kan ofte klare sig uden insulin, alternativt kan ca. en tredjedel af insulindosis i døgnet før fødsel anvendes.

Ved blodglukose under 4 mmol/l suppleres med hurtigvirkende kulhydrater i form af saftevand, øget intravenøs glukoseinfusion (f.eks. fordobling af infusionshastighed i 1 time) eller lignende.

Ved blodglukose over 8 mmol/l begrænses kulhydrattilførslen (i.e. halvering af glukoseinfusion), og der kan suppleres med 2-4 IE Novorapid efter aftale f.eks. med obstetrisk bagvagt,

Forslag til supplerende insulin under fødsel:

Ved blodglukose over 8 mmol/l gives 2 IE novorapid
Ved blodglukose over 10 mmol/l gives 4 IE novorapid
Ved blodglukose over 15 mmol/l kontaktes diabeteslæge

Insulinbehandling ved planlagt sectio

Generelt tages vanlig insulindosis dagen før.

Pt. bør være nr. 1 på operationsprogrammet.

Blodglukose måles om morgenen hjemme, ved ankomst til afdelingen og herefter cirka hver time samt ved ankomst til sectiostuen.

Der er principielt to behandlingsmuligheder når kvinden er kommet fastende til afdelingen:

Der opsættes drop med glukose 5%, 60 ml/time, og observeres uden insulintilførsel.
Der opsættes drop med glukose 5%, 60 ml/time, som kan justeres efter blodglukoseniveau som ovenfor, og samtidig gives insulin jævnfør nedenstående beskrivelse.

Generelt anvendes følgende tommelfingerregel: Såfremt insulin gives med Novomix 30, gives 1/3 del af vanlig morgendosis. Er kvinden i 4-gangs insulinbehandling gives 1/3 af vanlig morgen+frokost total insulindosis, men som langsomvirkende insulin.

Eksempler på morgen insulindosis ved planlagt sectio:

En tredjedel af vanlig morgeninsulindosis gives når patienten er i afdelingen i forbindelse med start på glukosedrop.

1. Der gives 10 IE novomix ved vanlig dosis Novomix 30 IE morgen
2. Der gives langsomvirkende insulin Levemir 16 IE ved vanlig dosis Novorapid 24,24,24 IE til hovedmåltider og Levemir 60 IE til natten, som svarer til en tredjedel af vanlig morgen+frokost total insulindosis (24+24)/3
3. Kvinden kan observeres uden insulinindgift ved skønnet behov under 10 IE

Ved blodglukose under 4 mmol/l øges intravenøs glukoseinfusion (f.eks. fordobling af infusionshastighed i 1 time).

Ved blodglukose over 8 mmol/l begrænses kulhydrattilførslen (halvering af glukoseinfusion), og individuel supplering med 2-4 IE Novorapid overvejes efter aftale med obstetrisk bagvagt.

Forslag til supplerende insulin før sectio:

Ved blodglukose over 8 mmol/l gives 2 IE novorapid
Ved blodglukose over 10 mmol/l gives 4 IE novorapid
Ved blodglukose over 15 mmol/l kontaktes diabeteslæge

Efter fødslen

Efter fødslen seponeres evt. glukosedrop og Insulin, og kvinden fortsætter med diæt og blodglukosemåling i 2 døgn. Er blodglukose normalt på denne behandling (5-10 mmol/l), fortsættes med fuldkost og blodglukosemåling i 2 døgn. Blodsukker tages på barnet 2 timer efter fødslen, se VIP: Hypoglykæmi - neonatal.

Det anbefales at barnet observeres i mindst 24 timer på Barselsafsnit. Ved udskrivelsen fra Barselafsnit aftales tid til glukosebelastning (2 timers plasmaglucose) 2 måneder efter fødslen i klinisk biokemisk afdeling.

Svaret tilgår sekretariatet, Graviditet Klinik 1, som signerer for normalt svar. En fasteværdi på eller over 7 mmol/l eller 2-timersværdi over 11 mmol/l indikerer manifest diabetes, og svaret videresendes til læge fra GDM-Team (LKE eller UDA) der informerer kvinden telefonisk og henviser til videre udredning ved Steno Diabetes Center Copenhagen (SDCC).

Der tilrådes en sund livsstil.

Tilbage til top