Første Trimester Skanning

 

Sundhedsstyrelsen har gennemført en revision af ”Retningslinjer for fosterdiagnostik – prænatal information, risikovurdering, rådgivning og diagnostik”, der udkom i 2004. Terminologien er ændret til mere neutrale ord, fx benyttes ”kromosomafvigelse” i stedet for ”kromosomfejl”.

”Nakkefoldsskanning” ændrer navn til ”1. trimester skanning” Ordet ”risikovurdering” er et indarbejdet fagligt begreb, hvorfor det er bibeholdt i nærværende retningslinjer.

1. trimester skanning skal tilbydes alle gravide omkring 12. graviditetsuge, uanset om de ønsker en risikovurdering eller ej. Hvis den gravide også ønsker og giver samtykke til en risikovurdering, måles desuden tykkelsen af nakkefolden ved 1. trimester-skanningen, og risikoberegningen foretages som hidtil.

Formål ved 1. trimesterskanningen

• at bekræfte, at der er liv

• at bestemme antal fostre

• at fastsætte terminsdatoen

Undersøgelsen er første trimester kombinerede test, hvor den gravide mellem gestationsuge 8+1 - 14+0 (- dog helst - 10+0) får taget en blodprøve med undersøgelse af 2 biokemiske markører for Downs syndrom (doubletest) samt en nakkefoldsskanning, der foretages i perioden 11+2 – 14+1 (sv. til CRL 45-84 mm) af certificeret personale efter standardiseret teknik (i henhold til guidelines fra Fetal Medicine Foundation (FMF)).

Resultatet af de to undersøgelser og moderens alder indtastes i Astraia (software system til risikoberegning) hvorved fosterets risiko for at have Downs syndrom kan beregnes. Såfremt risikoen er højere end 1:300 tilbydes diagnostisk undersøgelse (moderkageprøve (CVS)) eller fostervandsprøve (AC)) til afklaring af fosterets kromosomer. Alternativt kan den gravide vælge Non-invasiv prænatal test (NIPT)

Tilbage til top

Sundhedsfagligt personale i Føtalmedicinsk område.

Tilbage til top

Doubletest: Blodprøve med undersøgelse af 2 biokemiske markører for Downs syndrom.

Nakkefoldsskanning: Skanning mhp undersøgelse for risiko for Downs Syndrom.

Non-invasiv prænatal test (NIPT): er en meget sikker og specifik undersøgelse for Downs syndrom (detektionsrate >99%, falsk positiv-rate <0,2%), men overser 25-50% af andre alvorlige kromosomsygdomme.

Tilbage til top

Ultralydsskanning i første trimester

Crown Rump length (CRL), nakkefoldens tykkelse og fosterets hjertefrekvens indgår direkte som parametre i risikoberegningen for Downs syndrom og skal derfor måles præcist. BPD måles for at sikre overensstemmelse mellem CRL og caputs størrelse.

Følgende ting, som anført i skemaet nedenfor visualiseres og dokumenteres:

###TABEL_1###

Herudover bestemmelse af antal fostre. Ved flerfoldsgraviditet skal fostrenes choriocitet bestemmes, samt deres beliggenhed i uterus beskrives.

1) Nakkefolden

Nakkefolden måles i henhold til FMFs guideline. Den kan ses i Astraia ved at klikke på > tasten ud for feltet, hvor nakkefoldsmålet skal indtastes:

1. Fosterstørrelsen skal være mellem CRL 45 mm og 84 mm.

2. Nakkefolden er afstanden mellem huden over columna og columnas forside og måles, hvor denne er størst.

3. Fostrets skal være lejret horisontalt i billedet i midtsaggitalplanet, hvor en tydelig ansigtsprofil er synlig. Processus zygomata skal ikke være synlig. Nakkefolden skal visualiseres over et længere stykke mellem nakke og krop.

4. Målingen foretages på et forstørret brystbillede af fostret, således at målekaliberen måler minimum 0,1 mm ved ændring af dens placering.

5. Tværkaliberen på målekrydserne skal flugte med den del af huden og columnas overflade, som vender ind mod det ekkofrie område, der udgør nakkefolden. Det er vigtigt, at man, når man har forstørret billedet, sætter krydserne helt ude i de hvide streger, og ikke indenfor linierne i det grå fuzzy område.

6. Fostret skal ligge i en velafslappet ”hængekøje”-position, ligesom ved CRL målingen.

7. Flere målinger foretages og den største, som opfylder ovenstående kriterier anvendes til risikoberegningen. Billeddokumentation af mindst en måling bør sikres.

8. Det er vigtigt, at der under undersøgelsen skelnes mellem amnionhinden og nakkefolden.

Gestationsalderbestemmelse

Gestationalderen fastsattes i henhold til den CRL, som måles i forbindelse med nakkefoldskanningen, uafhængigt af evt. fertilitetsbehandling. Såfremt gestationsalderen sat ved CRL afviger 8 dage eller mere fra gestationsalderen sat ved sikker sidste menstruation eller konceptionsdato henvises til vejledningen  Fostre med små biometrier ved gestationsalder under 22 uger

Ændring af gestationsalder bør ikke foretages senere i graviditeten.
Ved flerfoldsgraviditeter fastsættes gestationsalderen efter det foster, som har størst CRL, idet de øvrige fostre kan være potentielt tidligt væksthæmmede.
Vedrørende måleteknikken henvises til DFMSs biometriguideline.

2) Biokemiske markører i første trimester

Til screening for Downs syndrom anvendes to biokemiske markører i første trimester; PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) og β-hCG (frit-beta-humant-chorion-gonadotropin). Begge er hormoner, som produceres af placenta.

I graviditeter, hvor fosteret har Downs syndrom er MoM-værdierne (Multiples of the Median) for PAPP-A halveret i forhold til den normale graviditet og MoM-værdierne for β-hCG er fordoblet.

De målte værdier for PAPP-A og β-hCG er afhængige af en række faktorer. PAPP-A stiger med gestationsalderen, mens β -hCG falder. Desuden påvirkes markørerne af følgende forhold:

• Moderens vægt (kg).

• Moderens etnicitet (kaukasisk, afrokaribisk, orientalsk, asiatisk, andet).

• Rygning (ja/nej).

• IVF graviditet (ja/nej).

• Paritet (nullipara/multipara).

• Antal fostre.

• Choriocitet ved flerfoldsgraviditet.

• Analyse-apparatur.

• Diabetesstatus.

Ovenstående variable tastes i Astraia. De biokemiske markører skal tages, når den gravide er i gestationsuge 8+1-10+0 men kan tages frem til 14+0.

Andre ultralydsmarkører

Næseben

Teknik:

• Zoom, så hoved og øvre thorax fylder hele billedet.

• Insonationsvinkel vinkelret på næsebenet.

• Midtsaggitalplan, hvor følgende strukturer alle skal kunne ses:

  • Aflange, hyperekkogene gane, men IKKE processus zygomaticus.

  • Hypogene, centrale diencefalon.

  • Nakkefold.

  • Spidsen af næsen.

  • Huden over næseryggen.

  • Næsebenet, der SKAL være mere ekkogent end overliggende hud.

Næsebenet vokser lineært med gestationsalderen. Der er variation afhængigt af etnicitet.
Næsebenet ses, som den nederste del af en dobbeltlinje, der ligner et lighedstegn. Den øverste del, der er lidt mindre ekkogen repræsenterer huden og lidt højere ses endnu en tynd linie, der repræsenterer næsetippen.
Næsebenet kan identificeres i 98,9 % af undersøgelserne. Blandt kromosomalt normale fostre er næsebenet fraværende hos 2,5 %, mens fostre med trisomi 21 har 68,8% fraværende næseben. Blandt fostre med andre kromosomanomalier er næsebenet fraværende hos 32,2 %.

Inkorporering af næsebensundersøgelsen i den kombinerede 1. trimester screening med nakkefold og doubletest vil give en stigning i detektionsraten fra 75 % (nakkefold alene) til 90% (nakkefold+næseben) til 97% (nakkefold +næseben +doubletest) ved en falsk positiv rate på 5%.

Blandt kromosomalt normale tvillinger er der ingen forskel i forekomsten af manglende næseben sammenlignet med fostre fra kromosomalt normale enkeltgraviditeter.

Næsebenet medtages ikke i risikoberegningen.
 

Risikoberegning i Astraia

Risikoberegning for Downs syndrom foretages i Astraia (Astraia Gmbh, Germany), baseret på FMF’s (Fetal Medicine Foundation) algoritme. Som grundlag for risikovurdering anvendes den gravides alder, nakkefoldens tykkelse og MoM-værdierne for biomarkørene PAPP-A og β-hCG samt fosterets hjertefrekvens.

Risikoen justeres, såfremt man har angivet, at den gravide tidligere har haft en graviditet, hvor fosteret havde Downs syndrom (risikoen for fosteret i denne graviditet er 0,6 % højere end den aldersbetingede risiko). Ultralydmarkører, som man har fundet er relateret til en højere risiko for Downs syndrom medtages ikke i risikoberegningen:

• Næseben (kræver FMF-certificering)

• Ductus venosus (kræver FMF-certificering)

• Tricuspidal insufficiens (kræver FMF-certificering)

Hvis der i en tidligere graviditet har været normalt outcome, da medtages tidligere doubletest.

Contingent screening

Astraia efter version 1.18. har indbygget en ny risikoalgoritme baseret på ideen om contingent screening.

Den primære screening er baseret på moderens alder, nakkefoldens tykkelse og serum-markører.

I 85 % af risikoberegningerne baseret på disse parametre vil man kunne give den gravide enten en relativ høj risiko >1:50 eller en meget lav risiko < 1:1000.

Såfremt risikoen ligger mellem 1:50 og 1:1000 vil Astraia tage andre markører med i beregningen, hvis disse er indtastet – og programmet er sat op til at medtage disse parametre -, for således mere præcist at placere den gravide i en høj eller en lav risikogruppe.

Risikoen for Downs syndrom udregnes på screeningstidspunktet. Cut-off for henvisning til invasiv prøve eller NIPT er 1:300

Risikoberegning hos tvillinger og vanished

Tvillinger

Med Astraia ver.1.23. kan DT medtages i risikoberegning både for monochoriske og dichoriske gemelli.

Hvis der har været en tvillingegraviditet, hvor det ene foster er gået til grunde før uge 8, kan de biokemiske markører formentligt anvendes som ved singletongraviditeter, såfremt blodprøven er taget fra uge 11 eller senere.

For sent til nakkefoldsskanning

Hvis pt kommer for sent til nakkefoldsskanning (CRL>84 mm), men hvor doubletesten er taget rettidigt (GA 8+0 – 14+0) udregnes beregningen automatisk i Astraia (baseret alene på mors alder og DT)

Risikoberegning for trisomi 13 og 18

Trisomi 18 er den 2. hyppigste kromosomabnormitet efter trisomi 21. Prævalensen for trisomi 18 er 3 pr. 10.000 levende fødte børn. 90 % dør i første leveår og de resterende er svært mentalt retarderede. Trisomi 18 skyldes for mere end 90 % en maternel meiotisk nondisjunktion, 5 % skyldes en paternel nondisjunktion og enkelte kan ses som paternel translokation. Prævalensen for trisomi 13 er 1 pr. 10.000 levende fødte børn. Cut-off for henvisning til invasiv prøve er for trisomi 13/18: 1:150. Astraia kan beregne risikoen for Trisomi 13 og 18 separat på baggrund af de informationer, der er indtastet mhp. beregning af risiko for trisomi 21.

For trisomi 18 gælder, at risikoen beregnes ud fra mors alder, gestationsalder på barnet, nakkefold, biokemi og hjertefrekvens. Desuden kan risikoen ændres ved tilføjelse af ductus venosus flow, tricuspidalinsufficiens og næseben. En række misdannelser er associeret med trisomi 18, og findes een af disse, vil risikoen for trisomi 18 være høj, uafhængigt af resultatet af risikoberegningen baseret på nakkefold, biokemi etc. (se tabel) Sæt kryds i feltet: misdannelser.

For trisomi 13 gælder tilsvarende, at risikoen beregnes ud fra mors alder, gestationsalder på barnet, nakkefold, biokemi og hjertefrekvens. Desuden kan risikoen ændres ved tilføjelse af ductus venosus flow, tricuspidalinsufficiens og næseben. Fostre med trisomi 13 har en hurtig hjertefrekvens, og således kan hjertefrekvens bruges som markør for trisomi 13 og kan medtages i risikoberegningen for trisomi 13. Også trisomi 13 er associeret med specifikke misdannelser, som ved fund giver høj risiko. Sæt kryds i feltet: misdannelser.

 

Invasiv diagnostik/genetiske undersøgelser

Hvis der er forøget risiko ved 1. trimester screening for trisomi 21 (>1: 300) eller trisomi 13 eller 18 (>1: 150) skal pt. informeres om muligheden for yderligere udredning. Enten i form af non-invasiv prænatal test NIPT, som er en blod-prøvetest, eller i form af invasive prøver (CVS/moderkagebiopsi eller AC/fostervandsprøve), som giver mere sikkert svar, men som er forbundet med en lille abortrisiko (<0,5 %). Analyse af chorionvæv eller amnionvæske indbefatter  kromosomal microarray (KMA). Se vejledning for CVS/AC), VIP CVS, chorionic villus sampling og AC, amniocentese.

Er der et eller flere af følgende enkeltkriterier tilstede tilbydes invasiv prøve med microarray uanset risiko:

• Alder ≥45år
• NF ≥3.5 mm
• fβ-hCG ≥5 MoM
• fβ-hCG eller PAPP-A <0.2 MoM.

NIPT (NonInvasiv Prænatal Test) Kan tilbydes som alternativ til invasivt indgreb Information om denne tests fordele og ulemper bør inkludere at NIPT er en meget sikker og specifik undersøgelse for Downs syndrom (detektionsrate >99%, falsk positiv-rate <0,2%), men overser 25-50% af andre alvorlige kromosomsygdomme.

Tilbydes ved:

1) Risiko for DS > 1:300, men ved enkeltkriterier, bør der uanset risiko tilbydes invasiv diagnostik:

• NF ≥3.5 mm
• Alder ≥45år
• fβ-hCG ≥5 MoM
• fβ-hCG eller PAPP-A <0.2 MoM.

2) Efter tidligere foster med Downs syndrom kan pt alternativt til invasivt indgreb tilbydes NIPT. Pt skal dog altid tilbydes nakkefold-skanning hvor man bl.a. måler nakkefoldens størrelse mhp indikation for yderligere skanning. De patienter der er blevet tilbudt NIPT i vores regi pga. tidligere foster med DS skal ikke have foretaget risikoberegning, med mindre de udtrykker ønske herom eller hvis svaret ikke foreligger. Patienter der har fået foretaget NIPT i private regi skal tilbydes risikoberegning, når de kommer til nakkefoldscanning.

3) To markører for Downs syndrom ved md-skanning.

Da NIPT ikke er en diagnostisk test, skal der, såfremt denne udkommer med en forhøjet sandsynlighed for en af de tre trisomier, tilbydes invasivt indgreb.

Misdannelsesdiagnostik i 1. trimester

Første trimesterskanning med risikoberegning er en screening for Downs syndrom og den kan ikke sidestilles med en egentlig tidlig misdannelsesskanning.

Nogle misdannelser vil kunne påvises allerede i 1. trimester. Ved påvisning af misdannelser skal der tilbydes invasiv diagnostik mhp. array-CGH. Hvis der skønnes behov for yderligere undersøgelse af fosteret, kan der udføres tidlig misdannelsesskanning ved speciallæge i uge 16 +.

Yderligere undersøgelser

1) Ved tyk nakkefold

Da der er let øget risiko for hjertefejl hos fostre med tyk nakkefold (> 99 percentilen) er der indikation for tidlig misdannelseskanning og fosterhjerteskanning.

Se vejledningen: VIP Indikationer for fosterhjerteskanning og DFMS’s guidelinen: ”Stor nakkefold og normal karyotype”).

Som led i udredning for anden genese til den tykke nakkefold skal pt herudover tilbydes TORCH prøver og parvo-status.

2) Ved lav PAPP-A

Der er en statistisk stærk association mellem lav PAPP-A og risikoen for udvikling af en række graviditetskomplikationer, bl.a. IUGR/SGA, (Der henvises til DFMSs guideline ”lav Papp-A”). Ved PAPP-A lavere end 0,2 MOM tilbydes pt tilvækstskanning i uge 28 og uge 34.

Kvalitetssikring lokalt og nationalt

Læger og sonografer, der udfører nakkefoldscanning, er certificeret af FMF og bliver recertificeret hvert år med indsendelse af logbog og audit.

De har gennemført et teoretisk internetbaseret kursus og indsendt en logbog med 3 nakkefoldsbilleder til FMF i London. De har gennemført en praktisk test, hvor 1-2 gravide er informeret og skannet under supervision af overlæge fra Rigshospitalet. Med certificeringen følger et licens-nummer, der skal anvendes til risikoberegning i Astraia.

En gang om måneden følges op på screen-positiv raten og en gang årligt på detektionsraten af Downs syndrom.

Klinisk biokemisk afdeling er certificeret i henhold til NEQUAS og foretager regelmæssig intern og ekstern kvalitetskontrol af DT. MoM-medianer kontrolleres løbende.

Der indsendes løbende data til FØTO-databasen mhp overvågning af kvaliteten af screeningen for Downs syndrom.

Patientinformation

Der er udarbejdet informationsmaterialet: ”Nakkefoldskanning og doubletest – 1. trimester risikovurdering for Downs syndrom”.

Tilbage til top

Klinikledelsen ved overlæge ###NAVN### er ansvarlig for at indholdet i denne vejledning er kendt og efterleves.

Tilbage til top

DFMS’s guideline: Nakkefoldskanning (oktober 2009)

Sundhedsstyrelsen (2004): RETNINGSLINJER FOR FOSTERDIAGNOSTIK, prænatal information, risikovurdering, rådgivning og diagnostik 2004, revideret 2017 og ændret 2020.

Tilbage til top

Tilbage til top