Vejledningen har til formål at sikre behandling af kvinder med epilepsi under graviditeten samt i barselsperioden.
Vejledningen henvender sig til sundhedspersonale, dvs. læger, sygeplejersker og jordemødre, som har ansvar for behandling, pleje eller rådgivning af kvinder med epilepsi under graviditeten og i barselsperioden på Afdeling for Kvindesygdomme, Graviditet og Fødsler, Herlev Hospital.
Se den tværregionale vejledning vedr. Epilepsi hos kvinder - behandling før, under og efter graviditet
Ved ønske om graviditet bør det overvejes, om AED stadig er nødvendig eller kan reduceres. Der tilstræbes altid moniterapi i lavest mulig dosering.
Seponering af AED ved epilepsi i remission (anfalds frihed mere end 3–5 år) bør overvejes forud for evt. graviditet. Derefter tilsigtes en observationsperiode på 2-6 mdr. inden graviditet.
Ved velindiceret behov for AED under graviditet bør stillingtagen til præparatvalg, og evt. præparatskift, foregå forud for graviditeten.
Er patienten ikke anfalds fri, eller behandles med polyterapi, skal patienten henvises til neurologisk afdeling med regionsfunktion i epilepsi ihht. den gældende Specialeplan (på Herlev i formaliseret samarbejde med Rigshospitalet). Hvis det pågældende AED fremstilles som Retard-formulering, bør disse foretrækkes.
Plasma koncentrationen af AED ved bedste behandlingsresultat bør bestemmes før graviditet og anvendes som individuelt tilstræbte "referenceniveau" gennem graviditeten.
Den daglige dosis af AED deles i 2 (- 3).
Der bør informeres om evt. behov for dosisjustering under graviditet
Alle patienter tilrådes tilskud af folinsyre 0,4 mg dagligt, startende én måned før og fortsættes under graviditeten (minimum indtil 2. trimester). Hvis patienten tager enzyminducerende AED (phenobarbital, carbamazepin, fenytoin, felbamat, topiramat (døgndosis over 200 mg) og oxcarbazepin) eller valproat, har tidligere født barn med neuralrørsdefekt, har familiær disposition til neuralrørsdefekt eller ved påvist folatmangel, anbefales dog 5 mg dagligt (receptpligtig). Evidensen herfor er dog sparsom.
Behandling med AED under graviditet medfører risiko for medfødte misdannelser hos 2-25 % (baggrundsbefolkningen: 1-2 %).
Risikoen for føtal og maternel død eller fysisk skade ved generaliserede krampeanfald anses for at overskygge risikoen for teratogenicitet.
Risikoen for strukturelle medfødte misdannelser er størst ved behandling med valproat (op til 20 %) og størst ved høje doser af valproat (over 1.000 mg dagligt) og ved polyterapi. Valproatbehandling under graviditet er endvidere associeret med udviklingsforstyrrelser og autisme. Valg af valproat til behandling af kvinder i fødedygtig alder skal derfor være særligt begrundet og ledsaget af systematisk information.
Ved behandling med topiramat er der øget risiko for strukturelle misdannelser (3-5 %) og reduceret fostertilvækst.
Der er evidens for at behandling med lamotrigin og carbamazepin (under 1.000 mg dagligt) er forbundet med relativ lav teratogen risiko (2-4 %), men der foreligger ikke sikker evidens for størrelsen af den teratogene risiko ved behandling med øvrige AED.
Der bør så vidt muligt tilstræbes monoterapi med den medicin patienten er bedst behandlet med (bortset fra valproat), og i den lavest mulige effektive dosis fordelt på 2-3 døgndoser. Behandling med nyere AED, hvor erfaringsgrundlaget er beskedent, bør dog undgås under graviditet.
Generelt skal AED ikke ændres til andet AED eller seponeres, når graviditeten først er konstateret.
Hvis tilskud af folinsyre ikke er påbegyndt inden graviditet skal sikres relevant folinsyre-tilskud så snart graviditeten er konstateret.
Hvis patienten behandles med polyterapi, hvor enzyminducerende AED indgår, kan overvejes tilskud af vitamin-K (tablet Menadion® 10- 20 mg daglig) 1 mdr. før forventet fødsel.
Tilskud vitamin K 1 mg i.m. anbefales til alle børn ved fødslen uanset behandlingen.
Så snart graviditet er påvist henvises patienten til henholdsvis Epilepsiklinik/neurologisk afdeling og obstetrisk afdeling med henblik på kontrol indenfor få uger.
Prævalensen af fødsler hos gravide med epilepsi anslås til ca. 0,3-0,8 %, hvilket svarer til ca. 250-500 fødsler pr. år (i Region Hovedstaden således ca. 100 pr. år). Medicinsk behandling af epilepsi under graviditet er derfor en relativ hyppigt forekommende situation. Behandlingen er kompliceret, da interesser på den ene side stiler mod at bevare anfalds kontrol og på den anden side søger at minimere mængden af medicin af hensyn til risikoen for teratogenicitet.
Eliminationen af AED øges under graviditeten. Dette er særligt udtalt for lamotrigin og oxcarbazepin. Plasmakoncentrationsværdier for AED måles månedligt (hvis muligt - for visse AED kan plasmakoncentrationen ikke bestemmes) med henblik på vurdering af behov for dosisjustering. Plasmakoncentration af benzodiazepiner måles ikke.
Øget anfalds hyppighed ses i gennemsnit hos ca. 25 % af patienterne og den største risiko for anfalds forværring er hos patienter, der behandles med lamotrigin eller oxcarbazepin.
God anfalds kontrol i en længere periode før graviditeten, tæt monitorering og rutinemæssig dosisjustering af AED med det prægravide plasmakoncentrationsniveau som reference kan nedsætte risikoen for anfalds forværring under graviteten.
Hvis det prægravide referenceniveau ikke er kendt, anvendes den første tilgængelige plasmaværdi i graviditeten som reference, såfremt epilepsien er velkontrolleret.
Ved fald i plasmakoncentration under referenceniveauet øges det respektive AED med 20 – 25 %.
Patienten bør inden fødslen tilbydes ulykke forebyggelsessamtale ved specialsygeplejerske i Epilepsiklinikken/neurologisk afdeling. Samtalen skal tilpasses patientens anfaldstype og sociale forhold. Der skal særligt vejledes i forebyggelse af ulykker i tilfælde af anfald ved bleskift, badning og amning samt forebyggelse af søvnunderskud, etablering af netværk til aflastning mm.
Se i øvrigt den tværregionale vejledning vedr. Epilepsi hos kvinder - behandling før, under og efter graviditet
Ved første besøg sikres det, at patienten tager relevant folinsyre-tilskud (se ovenfor).
Hvis patienten behandles med polyterapi, hvor enzyminducerende AED (phenobarbital, carbamazepin, fenytoin, felbamat, topiramat (døgndosis over 200 mg) og oxcarbazepin) indgår, kan overvejes tilskud af vitamin-K (tablet Menadion® 10- 20 mg daglig) 1 mdr. før forventet fødsel.
Mere end 90 % af kvinder med epilepsi har en normal graviditet.
Behandling af gravide med kompliceret epilepsi dvs. gravide med epilepsi, der kræver flerstofsbehandling, eller som oplever anfald under graviditeten foregår i formaliseret samarbejde med RH. I særlige tilfælde – f.eks. gentagne svært behandlelige anfald under indlæggelse konfereres med Rigshospitalet med henblik på vurdering og videre forløb; herunder om patienten skal henvises til kontrol samt fødsel på Rigshospitalet. I tvivlstilfælde konfereres med overlæge ###NAVN###.
Patienterne følges tæt i føtalmedicinsk regi af overlæge ###NAVN###.
Tidlig henvisning mhp gestationsbestemmelse, information og planlægning af det videre forløb.
1.trimester risikovurdering.
16 uger: Tidlig misdannelsesskanning og fosterhjerteskanning.
18 - 20 uger: 2.trimester scanning
21 uger: Fosterhjerteskanning.
28 uger: Tilvækstskanning.
34 uger: Tilvækstskanning.
Patienten tilbydes minimum en tid i svangreambulatoriet efter misdannelsesskanningen hos overlæge ###NAVN### mhp plan for håndtering af patienten under fødslen samt i barselsperioden. Planen noteres i fødeplansnotat.
Såfremt patienten henvender sig i fødemodtagelsen efter et epileptisk anfald bestilles akut neurologisk tilsyn mhp videre plan for behandling og observation af patienten. Desuden almindelig obstetrisk kontrol incl. BT og CTG. Er der risiko for, at patienten kan have slået maven i forbindelse med det epileptiske anfald, skal hun tilbydes et døgns indlæggelse til observation.
Vaginal forløsning anbefales. Epilepsi i sig selv er ikke indikation for sectio. Der skal ikke pga. patientens behandling med AED være obstetriker eller pædiater tilstede ved fødslen.
Epiduralblokade tilbydes tidligt i fødselsforløbet og anbefales for at undgå udtrætning. Badekar som smertelindring og fødsel i vand anbefales ikke pga. den, om end lille risiko, for epileptisk anfald.
K-vitamintilskud til barnet:
1 mg i.m. ved fødslen som til alle andre børn.
Anfald under selve fødslen optræder sjældent (under 2 %), men med størst risiko hos patienter, der har haft dårlig anfaldskontrol under graviditeten.
Vær opmærksom på at patienten ikke kommer til skade under anfald. Man skal ikke forsøge at holde patienten fast men i stedet skærme og beskytte mod evt. skader, særlig hovedskader. Hvis muligt lejres patienten i venstre sideleje. Evt. ilttilskud.
Anfald kan behandles med refrakte (gentagne) doser Diazepam 10 mg i.v. Akut neurologisk tilsyn mhp videre plan for behandling og observation af patienten.
Pt. indlægges på Barselsafsnit G102 efter fødslen. Der anbefales min. 2 døgns overnatning på barselsafdelingen til alle.
Partner/pårørende tilbydes ligeledes overnatning, da han skal kunne aflaste moderen om natten. Der kan være særligt behov for enestue.
Er barnet velskabt og virker upåfaldende skal det ikke, pga. morens behandling med AED, ses af pædiater inden udskrivelsen.
Der skal foreligge en nedtrapningsplan for AED fra epilepsiklinikken, hvis AED er øget i graviditeten.
Generelt anbefales amning, uanset hvilken AED patienten behandles med. Der vil være varierende mængde af AED i brystmælken afhængig af proteinbindingen af de enkelte AED. Der er generel konsensus om, at fordelene ved amning overstiger ulemperne.
P-AED bestemmes dagen efter fødsel og bestilles af sygeplejersken på G102.
Det sikres, at pt selv har en aftale med epilepsiklinikken om at kontakte dem mhp videre nedtrapningsplan afhængig af svaret på P-AED.
Hvis moderen har været behandlet med benzodiazepiner og/eller barbiturater i graviditeten gælder særlige regler.
Barnet observeres i 7 dage for eventuelle tegn på abstinenssymptomer. Observation for abstinenssymptomer kan i udgangspunktet være på barselsgangen, men hvis barnet udviser tegn på væsentlige abstinenser (klinisk skøn) bør det indlægges på neonatalafsnittet mhp struktureret observation samt evt. behandling.
Epileptisk anfald i barselsperioden behandles som under fødslen.
Alle gravide patienter i antiepileptisk behandling tilbydes af epilepsiklinikken deltagelse i EURAP studiet og informeres om det.
Afdelingsledelsen på Neurologiske afdelinger samt Gynækologisk Obstetrisk Afdeling på Herlev Hospital har ansvar for at imødekomme og afsætte økonomi og ressourcer til iværksættelse af behandling af kvinder med epilepsi.
Det faglige og organisatoriske ansvar ligger hos de enkelte afdelingers/teamets ledelse.
De lokale teams er ansvarlig for intern organisering og fordeling af opgaverne.
Sandbjerg guideline: Epilepsi før, under og efter graviditet (2010)
C.L.Harden, P.B. Pennel, B.S. Koppel, et al.: Practice Parameter update: Management issues for women with epilepsy-Focus on pregnancy ( an evidence-based review): Vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology 2009, 73, 142.
Reddy DS: Clinical pharmacokinetic interactions between antiepileptic drugs and hormonal contraceptives. Expert Rev Clin Pharmacol.2010 Mar1;3(2):183-192.
Tværregional vejledning: