Depression og angst under graviditet og i barselsperioden

Formål

At sikre korrekt håndtering og videre henvisning af gravide, som er i behandling eller skal behandles med antidepressiv medicin. 
At orientere om mulige samarbejdspartnere, især ved behov for ambulant eller akut psykiatrisk henvisning.

Baggrund

Depression i graviditeten og i barselsperioden er hyppig (7-13 %). Hos kvinder, der tidligere er kendt med depression, er der øget risiko for forværring af symptomer i forbindelse med graviditet og umiddelbart efter fødsel.

Gravide med depression kan have flere andre risikofaktorer (rygning, lavere social/økonomisk status, kortere uddannelse).  I graviditetsforløb med depression kan der være sammenhæng med nogle obstetriske komplikationer (se under Epidemiologi). Depression hos gravide og ammende kvinder kan have negativ påvirkning på barnets psykologiske og biologiske udvikling. Samtidig er den medikamentelle behandling mod depression under graviditet ikke helt uden risici, da man har kendskab til potentielle negative påvirkninger af eksponerede fostre/nyfødte. Mange gravide er i medikamentel antidepressiv behandling når de bliver gravide. Abrupt seponering af antidepressiv medicin under graviditet kan forårsage forværring af depressionssymptomer og øger således risiko for dårligere livskvalitet for den gravide og hele familien, samt for postpartum depression, dårligere mor-barn relation og i yderste tilfælde risiko for selvmord.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen omfatter læger, jordemødre og sygeplejersker der varetager forløbet for kvinder med depression og angst i graviditeten og i barselsperioden.

Tilbage til top

Definitioner

Depression: sænket grundstemning af længere varighed.

Vejledning omkring definition af sværhedsgraden af depression:

  • Let depression: pt er fortsat i stand til at passe sit arbejde eller uddannelse
  • Moderat depression: pt er ikke i stand til at passe sit arbejde (sygemeldt) pga. tiltagende depressionssymptomer
  • Svær depression: pt er ikke i stand til at passe sig selv (dvs. i psykiatrisk regi, evt. indlagt for depression)

Angst: Hyppigst forekommende psykiatrisk diagnose, oftest i form af social angst eller ”post traumatic stress disorder” (PTDS). Andre former: panik angst, generaliseret angst, ”obsessive-compulsive disorder” (OCD), “graviditets angst” - rettet mod forhold i graviditeten.

Epidemiologi:

Hyppigheden af depression hos voksne i et livsforløb er omkring 20%, lidt højere for kvinder. Under graviditet og puerperium er depressionsprævalensen 7-13% og incidensen er 7,5%. Ved seponering af antidepressiv medicin under graviditet stiger risikoen for depressionsforværring og angives til 20-70%. Efterfødselsdepression har gentagelsesrisiko 40% i en ny graviditet.

Hyppigheden af angst under graviditeten er størst i første og tredje trimester. De hyppigste former, social angst og PTDS, har prævalenser på hhv. 16% og 10-12%; de andre former forekommer sjældnere (panik angst 1,3-2,0%, generaliseret angst 8,5%, OCD 0,2-3,0%).

Obstetriske komplikationer til ubehandlet/utilstrækkeligt behandlet depression og angst under graviditet og amning; aktuel evidens:

Gennemgang af litteraturen viser, at det er svært at finde god evidens for associationer mellem depression og obstetriske komplikationer. Nogle risici (for eks. præterm fødsel og lav fødselsvægt) findes signifikant forøget i udviklingslande, kun netop signifikant forøget i USA og ikke signifikant forøget i Vesteuropæiske lande.  Således kan socioøkonomisk status og andre livsstilsrelaterede confounders spille en vigtig rolle i den påviste negative effekt på graviditetsudkommet. Ved påvist højere forekomst af obstetriske komplikationer i nogle case-control-undersøgelser, har kvinderne taget forskellige former for depressionsbehandling og effekten kan være udtryk for bivirkning til behandlingen eller for “confounding by indication”.

Konklusioner vedrørende obstetriske komplikationer hos gravide med depression:

  • Præterm fødsel: let øget risiko (OR 1,3 – < 3)
  • IUGR: muligvis minimal øget risiko
  • SGA, præeklampsi, Apgar score, neonatal indlæggelse: Ingen sammenhæng
  • Amning: færre depressive mødre får veletableret amning
  • Påvirkning af moderevne: en lang række undersøgelser viser, at børn af deprimerede mødre har en signifikant forøget risiko for tilknytningsforstyrrelser, adfærds- og kognitive vanskeligheder og senere psykopatologi

Konklusioner vedrørende obstetriske komplikationer hos gravide med angst:

  • Der er påvist sammenhæng mellem angst under graviditet og senere udviklings- og adfærdsproblemer hos barnet
  • Ingen sikker evidens for, at angst kan øge risiko for obstetriske og perinatale komplikationer.

Vigtigt er det dog, at angst under graviditet er en betydelig risikofaktor for efterfødselsdepression

Fremgangsmåde

Forløbsplan for graviditet, fødsel og barselsperiode

Graviditet

  1. Opfølgning af gravide med depression og angst foregår i Familieteamet (jordemoder- og lægekontrol, evt samtaler med teamets psykiatriskesygeplejerske). Gravide visiteres til Familieteamet ifølge visitationskriterier. Se VIP: Familieteamet.
  2. Nyeste evidens har ikke påvist sikkert øget risiko for fosterhjertemisdannelser hos gravide med depression og i psykofarmakologisk behandling. Nakkefoldskanning tilbydes på vanlig vis. Dog bør gravide i behandling med flere psykofarmaka samt med antidepressiv medicin, der ikke er førstevalg under graviditet, tilbydes tidlig misdannelsesscanning, da eventuel lille øget misdannelsesrisiko ikke kan afvises, ifølge litteraturen.
  3. Nye gravide, der henvises med oplysninger om, at de er i behandling med 2 typer antidepressiva, med antidepressiva, der ikke er førstevalg under graviditet, eller et antidepressivum i kombination med benzodiazepiner, skal visiteres til Graviditet, klinik 1 jf VIP Familieteamet, forløbsskema så tidligt som muligt, mhp. samtale, samt henvisning til psykiater, for at etablere behandling egnet til gravide, eller at seponere benzodiazepiner, hvis pt. får sådanne. Ved eksisterende forløb hos privat praktiserende psykiater eller praktiserende læge, fortsætter den gravide med disse kontroller. Lægen fra Graviditet, klinik 1 kan etablere dialog med psykiateren eller egen læge, om nødvendigt, og især hvis ændring af medicin overvejes. Hvis ingen psykiatrisk forløb eksisterer, og/eller hvis patientens tilstand kræver henvisning til hospitalspsykiatrisk forløb (moderat til svær depression), skal den gravide henvises til Region Hovedstadens Psykiatri, via CVI (Se afsnittet: Henvisningsprocedurer ved henvisning til psykiatrien), evt. efter at forløbet er diskuteret til det månedlige tværfaglige møde med psykiatrien (jf VIP Familieteamet).
  4. Der indskærpes overfor den gravide, at der ikke anbefales abrupt seponering af den antidepressive medicin, da dette kan forværre depressionssymptomerne.
  5. Hvis man har klinisk mistanke om depression hos en gravid, der er uden eksisterende psykiatrisk behandlings- eller kontrolforløb, henvises hun hurtigst muligt til praktiserende læge mhp. etablering af psykiatrisk forløb eller, hvis hendes tilstand kræver henvisning til hospitalspsykiatrisk forløb (moderat til svær depression), henvises den gravide til Region Hovedstadens Psykiatri, via CVI (Se afsnit henvisningsprocedurer ved henvisning til psykiatrien).
  1. Der er udviklet diverse screeningsværktøjer til opsporing af depression. Den mest udbredte for gravide og barslende kvinder er Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), der er udviklet til opsporing af postnatal depression, men er senere valideret til anvendelse hos gravide. Screeningen foregår ved hjælp af et spørgeskema (kopier findes i Graviditet, klinik 1). Udfyldelsen kan evt. foretages forud for konsultationen (tager ca. 5 min.). Ved mistanke om depression (12 eller flere points) foretages nærmere udredning, i første omgang via praktiserende læge. Interesserede kan se EPDS skema.pdf (Bilag)
  2. Alle gravide med depression/angst, som er i antidepressiv behandling, ses i Graviditet, klinik 1 i ca. 23-24 uger mhp samtale om risici ved ubehandlet/utilstrækkelig behandlet depression under graviditet og amning samt risici ved medikamentel antidepressiv behandling. Her planlægges kontrol under graviditeten efter individuel vurdering af behov (jf VIP Familieteamet, forløbsskema), og evt. henvisning til psykiater, ved gennembrud eller forværring af symptomer. Der er en del gravide, der på eget initiativ reducerer dosis af antidepressiva af frygt for negative virkninger på fosteret. Hvis dette medfører gennembrud af symptomer, bør dosis justeres, helst med involvering af patientens psykiater eller praktiserende læge (hvis denne har ordineret behandlingen). Den gravide skal informeres om at motion, lysbehandling og yoga kan have en gavnlig effekt på depression under graviditet. Hun skal også informeres om at henvende sig til Graviditet, klinik 1 og/eller sin psykiater, hvis hun mærker symptomer på tilbagefald. Visitation til læge i Graviditet, klinik 1 gennemføres iht VIP Familieteamet og VIP Familieteamet, forløbsskema.

  3. Gravide, der er sat i behandling af praktiserende læge eller psykiater med antidepressiva (oftest SSRI præparater), f.eks. sertralin, og befinder sig godt med denne behandling, fortsætter behandlingen uden ændring af præparat eller dosering. Opfølgning ved speciallæge i Graviditet, klinik 1 senere i graviditeten, skal KUN planlægges ved tegn på depression/angst forværring.

  4. Der er mulighed for at henvise til samtaler hos teamets psykiatriske sygeplejerske, især i forløb, hvor der ikke er opfølgning i hospitalets psykiatri, men hvor der vurderes at den gravide har behov for psykoterapeutisk intervention.
  5.  Tilvækstscanning under graviditeten (udover vanlige obstetriske indikationer) planlægges ikke rutinemæssigt, da der ingen sikker evidens er for øget risiko for IUGR. DOG kan ekstra scanning overvejes individuelt ved nervøsitet/angst hos den gravide eller mhp BONDING, samt i tilfælde med svær depression og/eller behandling med 2 eller flere psykofarmaka. Behov for dette vurderes løbende ved jordemoder- eller lægekontrollerne.
  6. Vurdering ved jordemoder/lægekontrollerne om behov for henvisning til Børne/ungdomspsykiatrisk forløb (BUP) er indiceret (typisk gravide med moderat/svær depression). Forløbet er for spædbarnsfamilier, hvor en eller begge forældre har psykiske lidelser, mhp forebyggende indsats og støtte af forældre/barn relationer efter fødslen. Pt/parret informeres herom; informationsmateriale omkring BUP findes på ambulatoriestuerne (se punkt 12). Henvisningsbehovet diskuteres på det månedlige tværfaglige møde med psykiatrien. Husk journalføring af accept fra partner/vir ved henvisning til BUP.  

Jordemoderens rolle under graviditetskontrollerne:

  • at understøtte den antenatale mor-barn-tilknytning
  • at rådgive mhp at mindske risikofaktorer for postnatal depression (omkring kost, motion, stress, søvndeprivation, netværk, forhold til- og involvering af partner)
  • fødselsforberedelse (dårlig fødselsoplevelse øger risiko for fødselsdepression og angst)
  • at vurdere om ekstra lægekontroller er nødvendige
  • evt. at henvise til børneungdoms- eller voksenpsykiatrisk forløb (efter konference med psykiater eller obstetriker) se i afsnittet Henvisningsprocedurer ved henvisning til psykiatrisk vurdering 
  • at etablere kontakt til sundhedsplejersken og, hvis nødvendigt, til Familieafdelingen i kommunerne, under graviditeten (gerne med involvering af teamets socialrådgiver)
  • at være opmærksom på udvikling af obstetriske komplikationer (svært deprimerede kvinder opfatter og reagerer på kroppens signaler anderledes end ikke-deprimerede og kan ignorere advarselssymptomer)
  • at være opmærksom på forværring af depressionssymptomer og reagere ved at henvise pt til lægevurdering
  • at udarbejde individuel plan for fødslen og barselsperioden (brug FØDEPLAN notat), med bemærkning om der er overvejet længere barselsophold (pt informeres om, at dette vurderes individuelt, eventuelt ved personalet på barselsafdelingen efter fødslen)
  • at rådgive ved evt. ønske om hjemmefødsel. Ved antidepressiv medicinsk behandling anbefales ikke hjemmefødsel af hensyn til observation af barnet postpartum for seponeringssymptomer.
     

Fødsel

  1. Der er ikke påvist hyppigere forekomst af fødselskomplikationer hos gravide med antenatal depression.
  2. Fødselsmåde har ikke indflydelse på risikoen for udvikling af postnatal depression.
  3. Negativ fødselsoplevelse er associeret til postpartum depression (obs vigtigt med fødselsforberedelse). Fødslen skal foregå iht tidligere udarbejdet fødeplan.
  4. For triagering af gravide med depression eller anden psykisk sygdom, i tilfælde af akutte henvendelser og under fødsel, se VIP Triagering Gravid- og fødemodtagelsen, VIP Triagering Fødegangen og VIP Familieteamet, forløbsskema

Barselsperiode

  1. I løbet af graviditeten skal der udarbejdes plan for observation på barselsgang (brug FØDEPLAN notat). Gravide, der er i antidepressiv medicinsk behandling, tilbydes indlæggelse i minimum 2 dage efter fødslen på barselsafdeling 102, mhp observation af eventuelle seponeringssymptomer hos barnet. Kvinden skal informeres om, at længere observation kan blive nødvendig (vurderes individuelt), samt at seponeringssymptomer kan forekomme i dagene efter hjemkomsten, en sjælden gang varende op til 14 dage. Symptomerne er selvbegrænsende; der er ikke behov for specifik behandling. Pt kan henvende sig til barselsafdeling om nødvendigt.
  2. Opmærksomhed på barselsafdelingen omkring forlænget barselshvile (også til flergangsfødende). Dette giver kvinden den bedste mulighed for tid og ro til at koncentrere sig om det nyfødte og udvikle mor-barn relation.
  3. Forsøg i videst muligt omfang på at skåne moderen for søvndeprivation; partneren skal gerne involveres i pasning af barnet og plejepersonalet kan evt. passe barnet nogle timer i løbet af natten.
  4. Fokus på etablering af mor-barn relationer.
  5. Fokus på etablering af amning, alternativt kan man støtte i at vælge amningen fra, hvis dette vurderes mest hensigtsmæssigt (særligt i forhold til søvn).

  6. Ved tvivl om kvindens psykiske tilstand og i komplekse forløb med flere psykosociale indsatser under graviditeten, skal læge vurdere kvinden inden udskrivelse fra barselsafdelingen, med henblik på at vurdere om eventuel indikation for psykiatrisk vurdering er til stede og mhp udarbejdelse af epikrise. Se VIP Familieteamet, forløbsskema.

Psykiatrisk vurdering

  • Teamets psykiatriske sygeplejerske kan inddrages ved behov, i den faglige vurdering
  • Ved behov for akut psykiatrisk hjælp rekvireres der akut psykiatrisk tilsyn på vanlig vis (ved at ringe til Herlev Hospitalets informations telefon).
  • Se detaljer om samarbejdet med psykiatrien og akut og subakut tilsyn i det følgende afsnit.

 

Samarbejdsaftale om gravide og barslende med psykisk sygdom

Aftalen er udarbejdet mellem Familieteamet, Herlev Hospital og PC Ballerup, med henblik på at sikre et stabilt samarbejde om gravide og barslende kvinder med kendt eller debuterende psykisk sygdom i forbindelse med gravitet og fødsel og med henblik på at sikre sunde børn og forebygge suicidalitet blandt gravide og fødende med særlige behov Samarbejdsaftale sårbare gravide og psyk revision 140320.pdf

I aftalen kan der læses detaljer om aftalte arbejdsgange ved tværfaglig konference, akut og subakut psykiatriske tilsyn, fast vagt, planlægning af udskrivelse af indlagte barslende kvinder med svær psykisk sygdom. Man kan derudover finde aftalte regler om behandlingsplaner fra psykiatrien, PAL/BAL team, kriterier for lægevurdering inden barselsudskrivelse, opfølgende tilbud fra PC Ballerup, kommunikation ved udskrivelse. 
 

Henvisningsprocedurer ved henvisning til psykiatrisk vurdering:

  • Ambulante henvisninger udfyldes af læge som ambulante Best/ord i sundhedsplatformen. Best/ord for henvisningen (både til CVI i voksen- og børneungdoms psykiatrien) findes som ”favorit” best/ord og kan fås ved forløbskoordinerende jordemoder og læger fra Teamet. Den inkluderer smarttekst med alle oplysninger, relevante for psykiatrien.
  • Jordemoder kan selvstændigt henvise til Børne og Ungdomspsykiatrien (arbejdsgang som ovenfor beskrevet). HUSK accept fra faderen.
  • Se venligst: Bilag Skematisk oversigt over henvisning til psyk forløb 221021.pdf

Behandling af depression og angst under graviditet og i barselsperioden

  • For valg af præparat samt specifikke informationer og restriktioner omkring behandling med psykofarmaka hos gravide og barslende kvinder, sikkerhed samt neonatal påvirkning, se VIP Psykofarmaka for behandling af depression/angst og bipolar sindslidelse under graviditet og i barselsperiode 
  • Behandlingen bør være velindiceret og kan revurderes under graviditeten, ved behov.
  • Udtrapning anbefales generelt ikke, men kan overvejes i “lette tilfælde” (anamnestisk kun en enkelt depressiv episode; let til moderat depression; hurtigt responderede på behandling; etableret behandling i >1 år).
  • Seponering af behandling, justering af dosis eller skift til andet præparat, der er mere egnet til behandling under graviditet, bør ske i samarbejde med psykiater eller praktiserende læge (hvis denne har ordineret behandlingen).
  • Hensynet til kvindens grundsygdom kan nødvendiggøre behandling med præparater, der enten ikke er undersøgt eller som vurderes mindre sikre; i disse situationer er dialog med psykiater essentiel.
  • Angst hos gravide behandles ofte succesfuldt non-farmakologisk (kognitiv-adfærds terapi, forskellige former for “mind-body”-terapi; opfølgning hos psykolog/psykiater, individuelt justeret opfølgning hos jordemoder/læge, ud fra behov).
  • Benzodiazepiner bør undgås som behandling af angst.
     

Electro Convulsion Therapy (ECT) under graviditet

  • Der foreligger ikke mange data vedr. ECT-behandling af gravide. Et amerikansk review af al litteratur fra 1941-2007 om emnet (###NAVN### 2009) har identificeret i alt 339 cases (på 66 år). Konklusionen er, at ECT er en effektiv behandling af alvorlig psykisk sygdom under graviditet, uden stor risiko for mor eller barn.
  • Tokolyse kan overvejes, men næppe indiceret, da kramperne er kortvarige.

 

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Fremgår af ovenstående.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

  • Anvendelse af psykofarmaka ved graviditet og amning - kliniske retningslinjer; udgivet af Dansk Psykiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Dansk Pædiatrisk Selskab for Klinisk Farmakologi; 2014
  • Antidepressant use in pregnancy and the risk of cardiac defects. Huybrechts KF, Palmsten K, Avorn J, Cohen LS, Holmes LB et al.N Engl J Med 2014; 370 (25):2397-407
  • The impact of maternal depression during pregnancy on perinatal outcomes: a systematic review and metaanalysis. Grigoriadis S, VonderPorten EH, Mamisashvili L, Tomlinson G et al. J Clin Psychiatry 2013; 74(4):e321-41
  • Maternal Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, fetal growth, and risk of adverse birth outcomes. El Marroun H, Jaddoe VWV, Hudziak JJ et al. Arch Gen Psykiatri 2012 Vol 69 (NO.7):706-714
  • Antidepressiv behandling af gravide. Information fra medicin.dk, revideret Marts 2018 ved Dansk Psykiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin
  • SSRI og graviditet. Hassanzadeh T, Pedersen LH, Videbech P. Ugeskr Læger 2014; 176/3:236-239
  • Maternal use of SSRIs, SNRIs and NaSSAs: practical recommendations during pregnancy and lactation. Sie SD, Wennink JMB, Van Driel JJ, Winkel AGW et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97:F472-F476
  • Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and congenital malormations: population based cohort study. Pedersen LH, Henriksen TB, Vestergaard M et al. BMJ 2009;339-b3569
  • Safety concerns associated with the use of serotonin reuptake inhibitors and other serotonergic/noradrenergic antidepressants during pregnancy: a review. Tuccori M, Testi A, Antoniol L et al. Clin Ther 2009;31:[Theme Issue]:1426-1453
  • Safety of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy. Alwan S and Friedman JM. CNS Drugs 2009; 23 (6): 493-509
  • Selective serotonin reuptake inhibitor exposure in utero and pregnancy outcomes. Lund N, ###NAVN### LH and ###NAVN### TB. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163(10):949-954
  • Antidepressants in pregnancy: a systematic review. Udechuku A, Nguyen, Hill R and Szego K. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2010; 44:978-996
  • Depression and axiety in pregnancy. Fishell A. J Popul Ther  Clin Pharmacol Vol 17(3) Fall 2010:e362-e369
  • The impact of mood disorders and their treatment on the pregnant woman, the fetus and the infant. Kloos AL, Dubin-Rhodin, Sackett JC et al. Curr Psychiatry Rep 2010; 12:96-103
  • Practice Guidelines for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association 2010 page 69-72

 

Lokale og hospitals dokumenter:

Tilbage til top

Bilag

Tilbage til top