Cerclage

Formål

 

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Afdeling for Kvindesygdomme, Graviditet og Fødsler

Tilbage til top

Definitioner

Cervixinsufficiens defineres som smertefri afkortning og dilatation af livmoderhalsen med evt. prolaps eller bristning af fosterhinder førende til anden trimester senabort eller ekstrem for tidlig fødsel (gestationsalder (GA) < uge28+0).

Ultralydspåvist kort cervix defineres som cervix < 25 mm før GA 24+0.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Baggrund:

Ved klinisk mistanke om cervixinsufficiens eller ved fund af meget kort cervix ved ultralyd, kan cervical cerclage mindske risikoen for sen abort og præterm fødsel.

Cerclage og Arabin pessar kan kombineres med progesteronbehandling (lutinus). Lin til VIP: Progesteron til forebyggelse af præterm fødsel

Indikation for cerclage og cervixpessar:

Følgende flowcharts fra DSOG guideline (2018) kan anvendes, men der kan være behov for at tage individuelle hensyn, således at cerclage/cervixpessar kan anvendes, selv om ikke alle kriterier er opfyldt.

 

 

 

 

Kontraindikationer for cerclage anlæggelse:

Vandafgang

Veer

Blødning

Mistanke om føtale misdannelser

Mistanke om intrauterin infektion

 

Fremgangsmåde - Vaginal cerclage

Forberedelse af patienten

Inden indgrebet skal der være foretaget følgende:

  • Gynækologisk undersøgelse, urindyrkning for gruppe B streptokokker, podning fra vagina for gruppe B streptokokker.
  • Ultralydscanning NT-scan eller misdannelses scanning, for at udelukke patologisk graviditet
  • Vehæmmende behandling:
    • Kan anvendes efter klinisk skøn og altid ved terapeutisk cerclage. Der gives supp Diclon 100 mg 1-2 timer før indgrebet. Ved GA > 20 uger gives evt. også Tractocile det 1. døgn
    • Indlæggelse på afdeling G115 ved elektiv cerclage i uge 12-14

 

Operativ procedure

Patienten lejres i GU leje. Vulva afvaskes med klorhexidin. Sekret fra vagina fjernes forsigtigt ved operatøren evt. med brug af NaCl

Der benyttes store spekler, evt. rektalspekler eller bredt "andenæb". Forreste portiolæbe trækkes ned med ringtang. Derefter lægges en tobaksposesutur i portiovæggen så højt op, man kan nå. Skal i dybden medinddrage submucosa, men fortil ikke gå så dybt, at man risikerer at sy ind i blæren. Man benytter en Ti-Cron 1 sutur eller en Ethibond 2 atraumatisk sutur. Bageste læbe fattes også med ringtang og løftes op. Pas specielt på, at cerclagen bliver solid bagtil, idet det oftest er her, den senere kan skære igennem. Tråden knyttes fortil med talrige knuder (8-10) og 5 cm lange ender, så den nemt kan fjernes. Hvis collum er kort, kan man overveje at lægge yderligere én cerclagetråd ovenfor den første.

Specielt ved akut cerclage (med prolaps af fosterhinder):

Der gives Cefuroxim 1½ gram ved indgrebets start.

Hindeblæren kan forsøges reponeret ved:

  1. Trendelenburg
  2. Fylding af urinblæren med 500 ml NaCl
  3. Forsigtigt skubbes op med fugtet tampon
  4. Foley kateter str 16-18 med fyldt ballon
    ​​

Postoperativ

Overvej tbl Diclon 75 mg x 3 (altid i samråd med obstetrisk speciallæge)

Hvis GA>22 uger og behandling med Diclon strækker sig over mere end 48 timer kontrolleres fostervands mængde og flow i ductus arteriosus 2 gange ugentligt.

Ved behov for indlæggelse/Diclon ud over GA 24+0 overvejes overflytning til RH

AB behandling med cefuroxim og metronidazol i 3 døgn (fortsættes herefter evt. som peroral behandling i alt 5 døgn)

 

Observation

  • Der sikres hjertelyd (UL eller doptone) før og efter indgrebet (enten på afd. umiddelbart før transport til OP eller præoperativt på stuen).
  • Kvinden kan udskrives når hun velbefindende og ikke har kontraktioner, normalt efter 1-2 dage. Efter terapeutisk cerclage anlæggelse er længerevarende indlæggelse ofte indiceret.
  • Der planlægges kontrol i svangreambulatoriet med cervixscanning.
  • Sygemelding anbefales efter individuel vurdering, normalt mindst de første 2 uger.
  • Samleje frarådes

 

Cerclagefjernelse

  • Ved veer eller tegn på chrionamnionit fjernes cerclagen altid akut - uanset gestationsalderen
  • I øvrige cases fjernes tråden i uge 36-37 hos singletons og i uge 34-35 hos gemelli
  • Fjernelsen planlægges i obstetrisk amb eller i AMG.
  • Ved veer eller vandafgang ved ankomsten på AMG.
  • Der kan med fordel anvendes amnioskop og lang saks.

 

PPROM efter cerclage

  • Ved PPROM (uden tegn på infektion) fjernes cerclagen som udgangspunkt, når der er opnået dækning med betapred.
  • Nogle undersøgelser tyder på at man kan opnå forlængelse af graviditeten ved at lade cerclagen være in situ. Dette må dog nøje opvejes mod en øget risiko for lacerationer af cervix og infektioner og bør foregå under tæt observation.


ABDOMINAL CERCLAGE

Indikationer

  • Tidligere graviditet hvor en cervical cerclage ikke har haft den ønskede effekt.
  • Cervix for kort til at anlægge en cervical cerclage.
  • Særlige situationer hvor en kvinde med oplagt anamnese med cervixinsufficiens ønsker abdominal cerklage efter grundig information om fordele og ulemper
     

Specielle forhold

  • Indgrebet foretages på RH
  • Abdominal cerclage bør anlægges før graviditeten. Ved operation i graviditeten er abortrisiko øget.
  • Operationen foretages ved laparoskopi. Hvis der i en senere graviditet bliver behov, kan der gøres evacuatio ved missed abortion eller igangværende abort, idet det er muligt at dilatatere til Hegar 14.
  • Cerclage-bændlet forbliver in situ, hvis der ikke er gener. Sene aborter/svært præterme fødsler ses yderst sjældent efter abdominal cerclage
  • Obstetrikerne stiller indikationen i samråd med speciallæge med kompetence i anlæggelse af abdominal cerclage.
  • Obstetrikerne følger pt. i graviditeten
  • Der planlægges sectio ved GA 37-38 uger
  • Kvinden instrueres i at henvende sig ved kontraktioner og skal altid tilbydes at komme ind.

Koder

  • Anamnestisk cervixinsufficiens DZ875A
  • Ultralydspåvist kort cervix DO343G
  • Klinisk cervixinsufficiens DO343A
  • KMAB 00 Vaginal cerclage
  • KLDD10A Abdominal cerclage anlagt ved laparotomi
  • KLDD10B Abdominal cerclage anlagt ved laparoskopi
  • BKXA6 Anvendelse af cervix pessar

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

Kvalitetssikring

Der planlægges en årlig audit med gennemgang af alle forløb på gravide der kan fået anlagt cerclage.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Tilbage til top

Bilag

Udleveringstilladelse til Indometacin

Tilbage til top