Praktiserende læger, praktiserende gynækologer og læger på Gynækologisk Obstetriske afdelinger.
1. At sikre korrekt henvisning af patienter med analinkontinens efter fødselsrelaterede skader til Afdeling for Kvindesygdomme, Graviditet og Fødsler, Herlev og Gentofte Hospital.
2. At beskrive udredning og behandling af disse patienter.
Anal inkontinens: Ufrivillig lækage af afføring eller flatus (analinkontinens er en samlebetegnelse for de nedenstående symptomer).
Afføringsinkontinens: Ufrivillig lækage af fast, formet eller flydende afføring.
Flatusinkontinens: Ufrivillig lækage af flatus.
Fækal (eller flatal) urgency inkontinens: Ufrivillig lækage af afføring (eller flatus) associeret med fækal urgency
Fækal urgency: En pludselig uimodståelig trang til at have afføring, som er svær at modstå.
Passiv lækage af afføring: Ufrivillig lækage af fast eller flydende afføring uden at det mærkes eller, at man advares.
Soiling: Besvær med at holde sig ren.
Analinkontinens ved fødselsrelaterede skader omfatter:
Akut analinkontinens opstået i de første uger efter en fødsel.
Analinkontinens erkendt senere end de første uger efter en fødsel.
Der er sparsom videnskabelig evidens og en vis klinisk erfaring for, at tidlig re-suturering af en mislykket primær analsphincter reparation eller at forsinket primær suturering af en overset analsphincter defekt med fordel kan foretages hurtigst muligt i de første uger efter en fødsel (2-4).
Kvinder med analinkontinens opstået de første uger efter en fødsel skal derfor altid konfereres med en speciallæge fra OASIS (Obstetric Anal Sphincter InjurieS) teamet på Afdeling for Kvindesygdomme, Graviditet og Fødsler på Herlev og Gentofte Hospital indenfor 1-3 døgn.
Hvis det skønnes nødvendigt, tilbydes patienten en kontrol undersøgelse samme dag, førstkommende hverdag eller senere.
Ved kontrollen foretages en klinisk undersøgelse og en endoanal ultralydsundersøgelse (5). Tidlig re-suturering eller forsinket primær suturering af en sphincter defekt foretages af læger fra afdelingens OASIS team evt. efter konference og i samarbejde med læger fra sphincter teamet på kirugisk afdeling.
Analinkontinens forekommer relativt hyppigt de første uger efter en vaginal fødsel og specielt, hvis der har været en sphincterruptur (3). Der er mange årsager til dette, og det er langt fra alle patienter, som skal behandles kirurgisk. Kontrollerne gentages derfor ofte én eller flere gange i et forløb, og det er vigtigt, at OASIS-teamet involveres så tidligt som muligt efter fødslen.
Alle patienter henvist med analinkontinens i de første uger efter en fødsel tilbydes opfølgende ambulante kontroller og individualiseret bækkenbundstræning hos hhv. læger og fysioterapeuter typisk op til 1 år efter fødslen.
Forundersøgelsen foregår hos speciallæge fra OASIS teamet. Der udfyldes inkontinens score, QoL score, optages journal og anamnesen specielt vedr. tidligere fødsler uddybes. Evt. udfyldt afførings-dagbog gennemgåes. Der foretages GU mhp. beskrivelse af evt. prolaps og defekter i perineum og introitus. Analsphincterens funktion vurderes visuelt og ved palpation. Anokutan refleks, hosterefleks, tonus, knibekraft og muskelfylde vurderes. Der foretages 3D-endoanal UL mhp. at detektere defekter i både den interne og den eksterne anal sphincter. Evt. defekter beskrives som partielle eller totale i forhold til begge sphincteres tykkelse, længde og defektens cirkulære udbredelse (antal grader).
Har patienten blod eller slim i afføringen, afføringsændringer, vægttab og ses eller palperes tumor i analkanalen eller rektum henvises patienten til videre udredning af potentiel malign tarmlidelse på gastro-kirurgisk afdeling.
Alle patienter tilbydes:
1. Specialiseret bækkenbundstræning i kommunalt regi eller hos fysioterapeuter på Herlev Gentofte Hospital (5).
2. Afføringsregulation i form af kostråd, HUSK og evt. magnesia eller imodium (5).
3. Ved passiv lækage af afføring pga. formodet dårlig tømning af rektum kan suppleres med glycerol stikpiller eller patienten kan instrueres i brug af øresprøjte.
En anterior sphincterplastik er den mest veletablerede og bredt accepterede kirurgiske behandling af fækal inkontinens hos patienter med en anatomisk anal sphincterdefekt (4).
Behandlingen har en god umiddelbar effekt hos i gennemsnit ca. 70 %, men effekten svinder over tid (4;6). Det er fortsat uafklaret om patientens alder og menopause status har en indflydelse på kort- og/eller langtidseffekten, og om anal manometri og elektrofysiologiske undersøgelser har prognostisk værdi. Der er ikke konsensus om minimumsværdier for sværhedsgraden af symptomer eller størrelsen af sphincterdefekten hos patienter som tilbydes operation (4;6).
Har patienten analinkontinens efter konservativ behandling, og er der en ultralyds påvist ekstern anal sphincter defekt, er hun potentielt kandidat til en anterior sphincterplastik. Er der også gener fra perineum og vagina og anatomiske defekter her, kan der samtidigt foretages rekonstruktion af perineum og/eller en vaginalvægssplastik.
Beslutningen om operation beror på en samlet individuel vurdering af patientens operabilitet, symptomer og anatomiske defekter. Potentielle operationskandidater viderehenviser vi til vurdering hos anal-teamet på kirurgisk afdeling Herlev og Gentofte Hospital, og er der enighed om indikationen, foretages det kirurgiske indgreb som et samarbejde mellem de to afdelinger.
Dissektion, identificering og samling af de overrevne sphincterender foretages af den kirurgiske læge. Normalt anvendes en overlapssutur, men ved partielle defekter kan en approximerende end to end sutur komme på tale (4). Som regel skal der samtidigt foretages en større rekonstruktion af perineum og/eller en bagvægsplastik, som udføres den gynækologiske læge.
Sakralnervestimulation har en god effekt på fækal inkontinens forårsaget af mange forskellige årsager. Der er også effekt hos patienter med en ekstern anal sphincterdefekt, men de foreløbigt begrænsede data tyder på, at resultaterne er mere uforudsigelige og effekten mindre (4;6).
Flg. patienter med vedvarende analinkontinens efter konservativ behandling kan viderehenvises til kirurgisk afdeling på Amager og Hvidovre Hospital mhp. evt. sakralnervestimulation
Udredning og behandling af analinkontinens ved fødselsrelaterede skader betragtes iflg. Sundhedsstyrelsens Specialeplan (1. marts 2017) som en højt specialiseret funktion.
Den varetages af de gynækologiske afdelinger på Herlev og Gentofte Hospital, OUH Odense Universitetshospital, Aarhus Universitetshospital og Aalborg UH Nord. Funktionen varetages i tæt samarbejde med kirurgiske afdelinger, som har højt specialiseret funktion i kirurgisk behandling af analinkontinens.
På gynækologisk afdeling på Herlev og Gentofte Hospital varetages den højt specialiserede funktion af et tværfagligt team bestående af speciallæger i gynækologi og obstetrik, specialuddannede kontinens-sygeplejersker og fysioterapeuter.
Afdelingen samarbejder med kirurgisk afdeling på Herlev og Gentofte Hospital om patienter, som behandles med kirurgisk sphincterrekonstruktion/sphincterplastik og med kirurgisk afdeling på Amager og Hvidovre Hospital om patienter, som behandles med sakralnervestimulation.
Sultan AH, Monga A, Lee J, Emmanuel A, Norton C, Santoro G, Hull T, Berghmans B, Brody S, Haylen BT 2017 An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female anorectal dysfunction. International Urogynecology Journal 28:5-31
Soerensen MM, Bek KM, Buntzen S, Højberg KE, Laurberg S 2008 Long-Term Outcome of Delayed Primary or Early Secondary Reconstruction of the Anal Sphincter after Obstetrical Injury. Diseases of the Colon & Rectum 51:312-317
Bek K, Brostrøm S, Cvetanovska E, Due U, Gimbel H, Glavind-Kristensen M, Kindberg S, Kolster D, Ring C, Rørby C, Raaberg L, Sakse A, Storgaard L, Sørensen R, Westergaard H 2011 Sphincterruptur ved vaginal fødsel: behandling og opfølgning. DSOG Guidelines
Madoff RD, Laurberg S, Lehur P, Matzel KE, Mellgren A, Mimura T, O´Connell P, Warma M 2013 Surgery for Faecal Incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, eds. 5th international consultation on incontinence 2013. Health Publication Ltd ; 1487-1527
Sundhedsstyrelsen 2015 Analinkontinens hos voksne. Nationale Kliniske Retningslinier.
Whitehead WE, Rao SSC, Lowry A, Nagle D, Varma M, Bitar KN, Bharucha AE, Hamilton FA 2015 Treatment of Fecal Incontinence: State of the Science Summary for the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Workshop. Am J Gastroenterol 110:138-146