Formål

At forældre til indlagte præmature børn får fokuseret, ensartet og evidensbaseret ammevejledning, da amning/modermælk har sundhedsmæssige fordele for børn og i større grad præmature børn.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Følgende omfatter jordemødre, sygeplejersker og assistenter, der varetager barselsforløbet for mor

og barn på Barselsafsnittet.

Tilbage til top

Definitioner

Senpræmatur: Et barn født fra fulde 34 uger til og med fulde 36 uger dvs. fra 34+0 til 36+6. Senpræmature børn fra 35+0 kan indlægges på Barselsafsnit G102.

Hud mod hud kontakt: Barnet er iført ble, evt. hue & sokker og evt. åbentstående bluse, men således at barnets mave, bryst og ben har direkte kontakt med forældrenes bare hud.

Trivsel: At være i trivsel betyder, for et senpræmaturt barn, at følgende kriterier er opfyldt:

Vægtkurven er stigende og barnet er omkring fødselsvægten ved 10-14 dage
Barnet har min 4-6 vandladninger og min. 1 afføring dagligt
At barnet har normal tonus, svarende til alderen, hudfarve og temperatur 36,8-37,5 rektalt.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Generelt om det senpræmature barn

Det senpræmature barn varierer meget i modenhed, og kan som udgangspunkt have svært ved regulere de basale fysiske funktioner og evnen til at die kan være udfordret.

Det senpræmature barn har ikke nået at opbygge de samme energireserver som et barn der er født til tiden, og barnet er derfor mere sårbart overfor et større vægttab. Det præmature barn falder ofte i søvn pga. træthed og ikke pga. mæthed.

Desuden er barnets nervesystem ofte umodent. Dette kan vise sig ved, at barnet er mere sensibelt for stimuli. De skifter hurtigere mellem de forskellige bevidsthedsstadier, sover ofte mere og i længere perioder.

Tonus er ofte let nedsat, hvilket kan give udfordringer for barnets sutteteknik og specielt evne til at danne vakuum.

Kombinationen af et stort hoved og en svag muskulatur gør, at barnet har specielt svært ved at bære vægten af sit eget hoved.

Samlet set har disse børn derfor højere risiko for at få hypoglycæmi, hypotermi, gulsot, dehydrering, trivselsproblemer som langsom vægtstigning samt genindlæggelser grundet store vægttab og en mislykket amning.

Sen-præmature børn er tit umodne i forhold til opstart af amning og derfor må det ikke være forventeligt, at barnet kan sutte et helt måltid. Barnet kan ligge ved brystet og få sonde, hvis det ikke har kræfter til at die, uden at skulle præstere ved brystet og kan evt. blive tilbudt en smagsoplevelse ved brystet med modermælk på sprøjte, og for at sikre at barnets spytenzymer medvirker i fordøjelsen.

Der skal derfor være ekstra opmærksomhed på disse børns specielle behov og pleje skal tage udgangspunkt i de tre grundlæggende principper for det spædbarnsvenlige initiativ

At moderen modtager fokuseret individuel støtte, hun anerkendes og respekteres for sit valg af ernæring til barnet.
At de sundhedsprofessionelle på barselsgangen arbejder familiecentreret, ser forældrene som barnets primære omsorgsgivere og støtter forældrenes ubegrænsede tilstedeværelse.
At der er kontinuitet i plejen og informationer om amning, udmalkning og ernæring fra før fødslen til efter udskrivelsen.

Amning af det senpræmature barn på barselsgangen

Alle præmature børn mellem 35+0-35+6 opstartes med sonde ved modtagelsen på barselsgangen.

Alle præmature børn 36+0-36+6 og/eller < 2500 gram suppleres på kop med mindre andet er indikeret.

Efter 24 timer vurderes barnet om det har tabt >7%, hvis ja så anlægges der en sonde indtil mælken er løbet til.

Ved modtagelsen bør familien informeres om indlæggelse på neonatal efter 7 dage hvis amningen endnu ikke er etableret. Neonatal vil derefter selv evaluere om familien kan komme på THO ift. deres adresse og om der er plads.

Udmalkning

Etablering af en god mælkeproduktion er forudsætningen for et vellykket ammeforløb!

Hvem bør malke ud:

Mødre der ønsker at amme og give modermælk, hvor barnet ikke kan sutte sufficient på brystet eller ligger på neonatal afdelingen.
Mødre hvis barn får mælk på en anden måde end amning, hvis moderen ønsker amning.

For alle sen-præmature mødre uanset gestation er det optimalt at der opstartes udmalkning inden for 1 time, senest inden for 6 timer efter fødslen. Hvis barnet kan lægges til brystet, skal dette prioriteres som første stimulation.

Mater på ITA og/eller POA opstartes i udmalkning af barselsgangens personale, og mater med barn på neonatal opstartes i udmalkning af neonatal afdelingens personale.

Hvis mater er for dårlig til at ligge med sit barn på neonatal, skal barselsgangens personale assistere mater med at få malket ud.

Det første døgn:

Håndudmalkning med opsamling af råmælk på sprøjte anbefales.

Hvis mater ikke ønsker dette, opstartes hun i el-stim med malkemaskinen.

Inddrag partneren som kan gå retur til mater som evt. ligger på ITA/POA med sprøjter som hun kan opsamle råmælk i.

Hud mod hud støtter mælkedannelsen, jo længere jo bedre og undgå forstyrrelser de første timer.

Efter første døgn:

Praksis der støtter mælkedannelse:

Fortsat hud mod hud og udmalkning

Minimer adskillelse af mor og barn

Inddrag faderen i udmalkningen

Monitorer daglig udmalkningsmængde (Link til Ammeskema for Præmature Børn på Barselsgangen før mælketilløb.pdf)

Anbefales el-stimulation med malkemaskinen som sættes på stimulationsprogrammet, dvs. forældrene skal trykke på knappen med dråberne indenfor 10 sekunder, (hvis de trykker efter 10 sekunder, starter vedligeholdelsesprogrammet) efter de har trykket på start knappen.

Indtil mælken er løbet til bør mater malke ud 7-8 gange i døgnet, dvs. cirka hver 3 time inklusiv mindst en gang om natten.

Udmalkning minimum 15 minutter på hvert bryst, gerne samtidigt, da dette formentlig giver mere mælk og sparer tid.

Stimulationsprogrammet udmalker automatisk i 15 minutter.

På vedligeholdelsesprogrammet skal der også udmalkes i 15 min. Indtil moderen kan malke 600 ml i døgnet.

Vakuumknappen justeres til cirka 5-6 eller mere. Mater skal bruge højest mulige vakuum mens hun stadig er komfortabel.

Tragt størrelsen skal tilpasses maters brystvorter.

Når mater malker > 20 ml ud eller 5 dage efter fødslen:

Når mater malker > 20 ml ud og dette er sket tre gange på følgende af hinanden skal mater skifte til vedligeholdelsesprogrammet. Hvis mater efter dag 5 stadig ikke malker 20 ml ud samlet set, skal hun også skifte til vedligeholdelsesprogrammet.

Når mælken er løbet til (> 20 ml malkes ud samlet set eller efter 5 dage):

Moderen bør malke ud med individuelle intervaller og en hyppighed der passer til hende, så hun kan opretholde adækvat mælkemængde.

De fleste mødre har stadig brug for 7-8 udmalkninger/døgn efter mælken er løbet til indtil termin. Der behøver ikke være lige lang tid mellem udmalkningerne. Det vigtigste er at hun malker ud LIGE efter hun har ammet.

Mælken dannes efter princippet ”udbud og efterspørgelse”. Hver gang brystet tømmes, dannes der ny mælk.

Mælkedannelseshastigheden er størst lige efter brystet blev tømt, og efter 3 timer stiger mælkemængden kun langsomt. Hvis brystet bliver for fyldt/spændt, begynder en proces, hvor brystet forsøger at danne mindre mælk. Man kan altså ikke spare mælk op ved at øge tiden mellem udmalkninger.

Udmalkningstiden er individuel, mater skal malke ud indtil mælken drypper langsomt eller stopper med at dryppe.

Udmalkning af et bryst ad gangen med samtidig massage/kompression af brystet/(=hands-on pumping) giver et sørre udbytte.

Enkeltudmalkning anbefales under hud-mod-hud-kontakt.

Håndudmalkning er mere skånsomt for brystvorten. Der tages hensyn til moderens individuelle præferencer.

En udmalknings-BH (f.eks. en elastiks BH med huller klippet til udmalkningstragten) kan lette ”hands-on pumping” og udmalkning under hud-mod-hud-kontakt.

Hyppig håndudmalkning (>5 gange) sammen med brystpumpe de første tre dage kan give mere mælk de følgende uger, fordi brystet bliver tømt mere effektivt.

Se evt. Følgende video omkring ’hands on pumping’ Maximizing Milk Production | Newborn Nursery | Stanford Medicine

Altid vejled alle familier i følgende:

Hud mod hud – så ofte og så længe som muligt.
Ammestillinger – med god støtte af barnets hoved som i laid back, indianerstilling eller cross hold.
Vær opmærksom på at mange sen-præmature har brug for mere støtte af hovedet og at laid back kan udfordre dette. Vis forældrene hvordan de bedst kan støtte barnet.
Hvis barnet har brug for at mater former brystet for at barnet kan vedholde vakuum, kan det være cross-hold eller tvillingestilling være et bedre valg.
Opmærksomhed på sutteteknik – specielt evnen til at holde vakuum & mælkeoverførsel under amning.
Opmærksomhed på barnets temperatur og familien informeres om hvordan de holder barnet varm. Barnets temperatur bør være 36,8-37,5.

Ammeetablering af det præmature barn kan deles op i to dele:

Før mælken er løbet til

Kendetegnet ved at mater generelt malker < 20 ml ud samlet set fra begge bryster.

Vejled familien i:

Mater lægger til når barnet viser parathed, bleskift kan vente hvis barnet er vågent, så de udnytter øjeblikket mens barnet er vågent. Ellers risikerer de at det falder i søvn når bleen er skiftet.
Barnet tilbydes brystet i maks. 15 min, hvis det falder i søvn ved brystet inden 15 min, tages det fra og suppleres på kop/sonde
Opfordrer partneren til at give sonde/kop mens moderen malker ud, for at spare tid
Samlet set bør måltidet, supplering & udmalkning ikke vare længere end en time, for barnets og moderens skyld.

Efter mælken er løbet til:

Kendetegnet ved at mater generelt malker > 20 ml ud samlet set fra begge bryster, og har gjort det et par gange følgende på hinanden

Vejled familien i:

Tidlige tegn på sult.
Amning når barnet viser parathed, bleskift kan vente.
Kontrolvejning før & efter måltidet, hvis familien har en vægt på stuen.
Ingen begrænsning mht. minutter ved brystet, vejled i aktiv amning med tydelige synk. Når barnet pauser mere end 5-10 sekunder kan mater komprimere brystet, stimulere barnet for at få det aktivt igen.
Børn reagerer på mælkeflow. Når mælkeflowet er minimalt falder de i søvn.
Kompressioner under amning mens barnet sutter kan øge mælkeflowet. Ved kompressioner forstås at mater lægger en flad hånd mod brystet og trykker i 10 sekunder, derefter løfter hun hånden og finder et nyt punkt på brystet hvor hun trykker.
Amning på begge bryster hvert måltid anbefales, cirka 15 minutter på hvert bryst, men dette er en individuel vurdering. Her bør barnets energi niveau tages i betragtning. Sutter det aktivt også efter 15 minutter skal det have lov til dette.
Når barnet falder i søvn eller pauserer > 10 sekunder og ikke kan aktiveres, tages det fra, bleen skiftes, mater skifter bryst og til sidst suppleres barnet på kop/sonde, efter det er kontrolvejet igen.
Udmalkning foregår altid lige efter måltidet, og familien informeres om at de skal malke ud indtil termin i et eller andet omfang. Hvor mange gange om dagen de skal malke ud er en individuel vurdering, og her kan henvises til sundhedsplejersken eller neonatal afdelingen som kan lægge denne plan med familien efter udskrivelsen fra barselsgangen.
Samlet set bør måltidet ikke vare længere end cirka en time, for at bevare moderen i ammeetableringsfasen.

Overvej flextider i ammeetableringen efter at, mælken er løbet til:

Ved flextider melder barnet sig selv inden for 2.5-3 timer, 3-3.5 timer og/eller 3,5-4 timer. Døgnbehovet udregnes derefter, dvs. behov skal divideres med 10, 8, 7.

For eksempel et barn der har et døgnbehov på 420 ml skal spise følgende:

2.5-3 timer (420 ml/10) =42 ml

3-3.5 timer (420/8) =52

3.5-4 timer (420/7) =60 ml

Flextider tillader at barnet får lov til at selvregulere og det hjælper forældrene med at lære at aflæse deres barn og forstå dets tegn på sult og mæthed.

Når maters mælk er løbet til og barnet reelt begynder at die og lave synkelyde, opstartes kontrolvejning ved hvert måltid, hvis familien har en vægt på stuen.

Barnet skal helst spise på begge bryster hver amning og må blive liggende ved brystet så længe det spiser aktivt; og sutter effektivt og synker.

Hvis barnet pauser mere end 5-10 sekunder, skal mater stimulere barnet så det kommer i gang og måltidet ikke trækker ud. Samlet set skal måltidet, suppleringen og udmalkningen ikke vare mere end en time.

Flextider kan kun tages i brug når mælken er løbet til!!

Kontrolvejning:

Når mælken er løbet til, kan forældrene introduceres til at kontrolveje deres barn.
Dette forudsætter at de har en vægt på stuen.
Når familien kontrolvejer, skal de veje før og efter en amning.
Barnet skal have samme tøj, tæppe, ble på både før og efter uanset om de har haft afføring, tisset eller gylpet.
- Dette er for at det kun er mælken der er overført som måles.
Når barnet dier mange hele måltider, og kun eftermades på kop/sonde få gange ophører kontrolvejning og barnet kan ammes fuldt.
Barnet nøgenvejes med få dages mellemrum i begyndelsen, når kontrolvejning ophører.

Det er vigtigt at vi forklarer familien at, kontrol vejning er anderledes end nøgenvejning. Nøgenvejning skal også gøres dagligt indtil barnet er over fødselsvægten.

Kontrolvejning kan kun tages i brug når mælken er løbet til!!

Kontrolvejning & flextider kan kombineres således:

Når barnet melder sig, vejes det og lægges til brystet som beskrevet foroven.
Efter måltidet vejes barnet igen
Førvægt fratrækkes eftervægten hvilket giver ml mælk barnet har overført ved amning.
- Denne mængde fratrækkes behovet ved måltidet og barnet suppleres med dette.
Det er ok kun at supplere efter amning hvis barnet skal suppleres med mere end 10 ml. Dvs. at hvis kontrolvægten viser at barnet mangler at spise < 10 ml, skal barnet ikke suppleres. Husk det er døgn behovet der er vigtigt ikke det enkelte måltid. Ofte vil barnet spise ekstra ml ved senere måltider.
Familien vejledes i at føre ammeskema, dette synliggør således for familien at, barnet ganske stille og roligt begynder at spise mere og mere ved brystet og får mindre supplering (Se bilag: Ammeskema for Præmature Børn på Barselsgangen som kontrolvejes.pdf)

Tilskud til det senpræmature barn

Sondeanlæggelse, sondeernæring og aspirat:

Ved anlæggelse af sonde, skal man samtidig kontakte ansvarshavende på E110 tlf. 81331

Hver dag ringer den koordinerende på barselsgangen til E110Ns koordinerende på 81331, for at
informere om status på de senpræmature som er indlagt på barslesgangen.

Den koordinerende på barselsgangen skal informere om følgende:

Fødselsdato & Gestation
Dagens nøgenvægt og evt. % vægtab
Status på om maters mælk er løbet til
Om barnet dier og evt. hvor meget via kontrolvægt
Mængde kop/Sonde ernærings behov som supplering efter amning
Specifikke udfordringer og plan fremadrettet; kan barnet sondenedtrappes på barselsgangen eller forventes det at familien får brug for en indlæggelse på neonatal

Ved anlæggelse af sonde, får barnet 1 dråbe sukkervand på tungespidsen, mere kan bruges ved
anlæggelse, for synkebevægelser.

Barnet får en sut, kun til anlæggelse af sonde, da det betyder meget at barnet laver synkebevægelser.
For sonde anlæggelse se VIP: NEO Ernæringssonde - pleje af patient (også tilgængelig udprintet i vores
sonde-”kit”)
Før måltidet startes, kontrollerer plejepersonalet, at sonden ligger korrekt i mavesækken.

Det gøres på følgende måde:

Sonden ligger korrekt, dvs. at den ligger ved det udmålte mærke.
Man fylder sprøjten med ½-1ml luft som skubbes ned i sonden, og herefter langsomt
trækkes tilbage.
Observer indhold (at der kommer mælk eller mavesaft med op) Hvis ikke der er spor af mælk eller mavesaft skal der kunne dannes vakuum.
Ved usikkerhed om sondens placering, kan man igen skubbe lidt luft ned i sonden mens man lytter med stetoskop over ventriklen. Høres boblelyde indikerer dette korrekt placering.
Der kontrolleres for irritation ved plaster på kind.
Vakuum/Luft/mælk samt gylp noteres i væskeskemaet.

Se efterfølgende VIP NEO Sondemadning - oplæring af forældre

Sonde måltid:

Et sondemåltid kan gives på følgende måde: Sondemåltidet gives med en sprøjte, hvor stemplet er taget ud. Mælken løber ned i ventriklen vha. tyngdekraften og princippet ved forbundne kar.

Sprøjten uden stempel sættes på sonden
Den opvarmede mængde hældes i (obs. mængde)
For at få mælken til at løbe gives et lille skub med stemplet
Mælk løber herefter af sig selv
Hastigheden justeres efter barnets behov. Jo højere sprøjten holdes over barnets mave niveau, jo hurtigere løber mælken.

Et måltid bør tage 15-20 min. Der kan evt. holdes pauser, hvor sprøjten kobles fra, eller lægges ned med stempel på eller der laves et ”knæk” på sonden.
Måltidet skal gerne foregå ved maters bryst og barnet kan sutte efter evne. Hvis barnet er suttelystent, skal det lægges til brystet og starte måltidet med amning, inden man giver sonde.
Sondemåltidet bør give mulighed for at barnets signaler følges og mængden af mad bør tilpasses barnets evne.

Forældrene skal vejledes i at observerere deres barn under sondemåltidet.
Hvis barnet viser tegn til ikke at kunne rumme måltidet (urolig, gråd eller gylp), må man holde en pause, eller sætte farten ned.

Bliver barnet alment påvirket, når der gives noget i sonden, stoppes proceduren og sonden fjernes straks.

Hvordan gives tilskud uden sonde:

Kop: Vælges primært for en kort periode, hvis barnet kun skal suppleres med 20-25 ml.
Suttebrik: Anbefales ikke som udgangspunkt.
Lact aid: Vælges hvis barnet kan die hos mor og mater ikke har mælk nok.
Fingerfeeding: Anbefales ikke som udgangspunkt Kan barnet ikke die hos mater, og/eller har svært ved at tage sit behov på kop eller behovet er > 25 ml bør sonde eller flaske overvejes.

Suttebrik:

Før suttebrik tilbydes

Løsning skal rettes mod årsag:

###TABEL_1###

###TABEL_2###

Suttebrik bør ikke udleveres det første døgn.
Problemet skal forsøges løst uden suttebrik ved mindst to måltider, gerne to dage.
Afvent om ammestøtte hjælper.
Konferer altid med en kollega.
Barnet skal være ved overgangen fra sonde til bryst, hvis suttebrikken skal introduceres.
Barnet skal være suttelystent.
Man forventer at barnet sutter en større del af sit måltid selv.

Stimulation/udmalkning

Hvis barnet får eftermad, skal mor stimulere/udmalke lige efter hver amning/måltid/sonde måltid.
Husk at stile imod at mors mælkeproduktion er lidt større end barnets behov.
Husk at 2. para mor, som ammede et maturt barn første gang, har brug for lige så meget vejledning
og støtte som en 1.para mor med et senpræmaturt barn.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Jordemoderen på fødegangen skal have konfereret med en pædiater angående blodsukker og early feeding, inden det senpræmature barn ankommer på G102.

Ved modtagelse af barnet fra fødegangen skal modtagende personale læse børnejournalen og sikre sig, at evt. ordinationer fra pædiateren bliver fulgt.

Hud mod hud

For at fremme hud mod hud kontaktbør familien altid tilbydes vikle til babyen.

Obs sikkerhedsreglerne er overholdt, ift. sikker baby bæring. Se separat Action Card.

Daglig status

Under indlæggelsen skal der være daglig status som indeholder følgende:

Før mælketilløb:

Daglig nøgenvægt før måltid.
Barnets adfærd ved brystet; sutter det hvor længe og hvor aktivt
Hvordan suppleres barnet & antal ml det suppleres med, rummer det måltidet
Malker mater ud, hvor mange ml i døgnet og hvor mange gange i døgnet
HMH og forældrenes udfordringer og styrker

Efter mælketilløb:

Daglig nøgenvægt før måltid
Kontrolvejning før & efter måltid
Barnets adfærd ved brystet; sutter det hvor længe og hvor aktivt, er der tydelige synk
Hvordan suppleres barnet & antal ml det suppleres med, rummer det måltidet
Malker mater ud, hvor mange ml i døgnet og hvor mange gange i døgnet
HMH og forældrenes udfordringer og styrker

Udskrivelse

Det senpræmature barn kan udskrives til sundhedsplejen når barnet ammer ved mater hvert måltid og overfører mere hos mater end det suppleres med.
Husk en udmalkningsplan – og at mater skal pumpe til termin.
Et korrespondancenotat sendes til sundhedsplejersken med information om ammestatus og ernæringsplan.
Tilbyd tid til opfølgning i ambulatoriet indtil sundhedsplejersken kan tage over
Efter 7 dages indlæggelse hvis amningen fortsat ikke er etableret og/eller barnet stadig har en sonde overflyttes familien til neonatal afdelingen efter aftale med neonatal E110N.

Opfølgning

Det er plejepersonalets opgave at sikre sufficient opfølgning efter udskrivelsen.
Primært skal opfølgning ske hos sundhedsplejersken det er vigtigt at kommunikere med sundhedsplejersken via klinisk korrespondance eller ved at ringe til familiens sundhedsplejerske og overlevere telefonisk.
Der aftales kontrol i barselsambulatoriet, hvis sundhedsplejersken ikke kan overtage forløb inden for få dage.
Det ambulante forløb skal som hovedregel afsluttes efter to besøg kan det ikke det, bør familien henvises til neonatal afdelingen til videre opfølgning.

Tilbage til top