Stråleterapiinduceret kvalme og opkastning
Differentialdiagnoser
Kvalme og opkastning udløst af en enkelt fraktion strålebehandling giver sjældent differentialdiagnostiske vanskeligheder. Ved kvalme og opkastning i forbindelse med længerevarende fraktioneret strålebehandling bør andre udløsende årsager overvejes. Disse kan omfatte:
Kemoterapi, infektioner (udbredt mucositis, gastritis/enteritis, pancreatitis, peritonitis, meningoencephalitis m.v.), metaboliske forstyrrelser (ketoacidose, uræmi, binyrebarkinsufficiens (f.eks. efter seponering af længerevarende steroidbehandling)), elektrolytforstyrrelser (hypercalcæmi, hypomagnesiæmi), obstipation, cancer anoreksi kakeksi syndrom, gastrointestinal obstruktion, metastaser (specielt til hjerne eller lever), ascites, paraneoplasi og anden emetogen medicin (specielt opioider, radiosensitizers og antibiotika).
Kvalme og/eller opkastning fremkaldt af ekstern strålebehandling uden anden påviselig årsag.
Behandling
Den stærkeste risikofaktor for udvikling af stråleterapiinduceret kvalme og opkastning er lokalisationen af strålefeltet, hvorfor behandlingsforslag primært tager udgangspunkt i dette. Andre risikofaktorer er feltstørrelse og tidligere eller samtidig kemoterapi.
Antiemetika gives profylaktisk 30-60 min før start af strålebehandling. Peroral behandling kan næsten altid gennemføres. Varighed oftest kun samme dag eller en enkelt dag udover strålebehandlingen. Ved samtidig strålebehandling og kemoterapi doseres antiemetika som ved det mest emetogene af de to (oftest som ved kemoterapi). Ved langvarig fraktioneret strålebehandling er det uklart om antiemetika altid skal gives forebyggende eller først ved behov. Langvarig steroidbehandling er ikke attraktivt. I en undersøgelse på 1020 patienter i stråleterapi varede det mediant 3 dage, før patienterne kastede op på grund af strålebehandling1.
Minimal risiko (< 30%)
Patienter, der får strålebehandling på mammafelter eller ekstremiteter.
Profylaktisk antiemetika anbefales ikke.
Ved behov anvendes et kortikosteroid, en dopaminantagonist eller en serotoninantagonist.
Lav risiko (30-60%)
Patienter, der får strålebehandling mod cerebrum, hoved-halsfelter (obs. naxogin giver også kvalme), thorax eller pelvis. Til denne gruppe hører også patienter, der får stereotaktisk stråleterapi mod hjernemetastaser.
Kan behandles profylaktisk eller først ved behov.
Der anbefales til cerebral bestråling et kortikosteroid. Øvrige kan enten et kortikosteroid, en dopaminantagonist eller en serotoninantagonist anvendes.
Moderat risiko (60-90%)
Patienter, der får strålebehandling mod øvre abdomen eller neuroaksen.
Bør have profylaktisk antiemetika med en serotoninantagonist og evt. et kortikosteroid.
Høj risiko (> 90%)
Patienter, der får helkropsbestråling bør have profylaktisk antiemetika med en kombination af en serotoninantagonist plus et kortikosteroid.
Antiemetika
Nedenstående doseringer gælder for voksne
Dosering af antiemetika Anbefalet enkelt dosis Defineret døgndosis
Dopaminantagonister
Domperidon/Motilum 10 mg 10 mg x 3 po
Lægemiddlestyrelsen anbefaler ikke Domperidon 20 mg på grund af risiko for kardielle bivirkninger.
Metoklopramid 10 mg po 10 mg x 3 po
Lægemiddelstyrrelsen anbefaler ikke længere Primperan/Emperal 20 mg på grund af risiko for ekstrapyramidale bivirkninger.
Kortikosteroider
Prednisolon 10-25 mg po 10-50 mg x 1 po
Decadron (dexamethason) 1,5-4 mg po 1,5-8 mg x 1 po
Serotoninantagonister
Zofran (ondansetron) 8 mg po 8 mg x 2 po
16 mg supp. 16 mg x 1 supp.
Kytril (granisetron) 1 mg po 1 mg x 2 po
Specielle forhold
Kvalme og opkastning ved strålebehandling er et mindre problem end ved kemoterapi. Sen kvalme og opkastning fra strålebehandling ses således udelukkende ved de mest emetogene behandlinger, specielt helkropsbestråling.
Varigheden af kortikosteroidbehandling bør begrænses mest muligt. Fem dages behandling med dexamethason 2 mg × 3 synes effektivt (i forhold til placebo) og med beskedne bivirkninger ved strålebehandling mod øvre abdomen (minimum feltstørrelse 80 cm2, feltgrænser T11-L3, minimum totaldosis 20 Gy, minimum antal fraktioner 5).
Ved længerevarende emetogen strålebehandling vil der ofte også være diarré. Der bør i såfald vælges antiemetika, der tenderer til obstipation (Zofran, Kytril fremfor de, der kan øge risikoen for diarré (metoclopramid, domperidon).
Ved længerevarende emetogen strålebehandling øges risikoen for bivirkninger af antiemetika.
Opioider er hyppigt årsag til kvalme også hos patienter i strålebehandling. Serotoninantagonister har kun ringe eller ingen effekt på opioidinduceret kvalme. Istedet bør anvendes en dopaminantagonist.
1. E Maranzano, VDe Angelis, S Pergolizzi et al. A prospective observational trial on emesis in radiotherapy: Analysis of 1020 patients recruited in 45 Italian radiation oncology centres. Radiother Oncol 94:36-41,2010.
2. F. Roila, J. Herrstedt, M. Aapro, R. J. Gralla, L. H. Einhorn, E. Ballatori, E. Bria, R. A. Clark-Snow, B. T. Espersen, P. Feyer, S. M. Grunberg, P. J. Hesketh, K. Jordan, M. G. Kris,E. Maranzano, A. Molassiotis, G. Morrow, I. Olver, B. L. Rapoport, C. Rittenberg, M. Saito, M. Tonato & D. Warr. On behalf of the ESMO/MASCC Guidelines Working Group. MASCC and ESMO Consensus Guidelines for the Prevention of Chemotherapy and Radiotherapy-Induced Nausea and Vomiting: ESMO Clinical Practice Guidelines. Published in 2016 – Ann Oncol (2016) 27 (suppl 5): v119-v133.
3. Instruks for stråleterapiinduceret kvalme og opkastning, SKA, Jørn Herrstedt, M.D
Professor, dr. med, Odense Universitetshospital, Juni 2010. www.skaccd.org
4. Hesketh PJ, Kris MG, Basch E, et al. Antiemetics: American Society of Clinical
Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2017; 35:
3240–3261
5. Ruhlmann Christina, Peter Clausager Petersen, Jørn Hersted. Forebyggelse og behandling af stråleinduceret kvalme og opkastning. Statusartikel. Ugeskr læger 2019;181:V02190116