Radiofrekvens ablation af takykardi
Resumé
Vejledningen beskriver indikation, forberedelse, behandling samt ambulant opfølgning af patienter til radiofrekvensablation.
Formål
Formålet med radiofrekvensablation (RFA) er at lave en koagulationsnekrose i myokardiet, som enten blokerer en arytmi karrusel, ødelægger et arytmi fokus, blokerer en overledning eller modificerer et substrat med henblik på at kurere eller kontrollere en arytmi.
Indikationer
Supraventrikulære arytmier
WPW syndrom.
Skyldes et accessorisk AV ledningsbundt, som er antegradt ledende og som sammen med AV-knuden kan deltage i en makro-reentry karrusel (ortho- eller antedrom takykardi) eller overlede en supraventrikulær takykardi meget hurtigt. Kurativ ablation har til formål at ødelægge det accessoriske ledningsbundt.
Skjult WPW.
Skyldes et accessorisk AV ledningsbundt, som kun er retrogradt ledende og som sammen med AV-knuden kan deltage i en makro-reentry karrusel (orthodrom takykardi). Kurativ ablation har til formål at ødelægge det accessoriske ledningsbundt.
AV-nodal reentry takykardi (AVNRT).
Skyldes en makro-reentry i AV-knuden, hvor impulskarrusellen består af AV-knudens hurtige og langsomme del. Kurativ ablation har til formål at ødelægge den langsomme del (slow pathway).
Atrieflagren (AFLA)
Inddeles i typisk og atypisk AFLA. Der er tale om en makro-reentry, hvor impulskarrusellen ved typisk AFLA løber gennem højre atrium isthmus, mens den atypiske kan gøre det. Karakteristisk for typisk AFLA er en monomorf flagrelinie i ekg afledningerne II, III og aVF med negative flagretakker.
Ved alle ovenstående supraventrikulære takykardier tilbydes RFA hos symptomatiske patienter med recidiverende anfald, hvis en medicinsk behandling enten er ineffektiv, eller hvis patienten ønsker en kurativ behandling. Ved WPW anbefales desuden RFA ved en hurtig overledt atrieflimren og ved en alvorlig besvimelse. I specielle situationer (dykker, pilot m.m.) tilbydes RFA hos asymptomatiske WPW patienter. Ved atypisk AFLA forsøges i højere grad at komme igennem med en medicinsk behandling, da ablation er mere vanskelig og med lavere succes rate.
Ektopisk atrial takykardi (EAT)
Skyldes en mikro-reentry. Den er vanskelig at RFA behandle og derfor tilbydes RFA først efter at medicinsk behandling har vist sig at være ineffektiv.
Atrieflimren.
Der henvises i øvrigt til instruksen ”Atrieflimren og atrieflagren” (indsæt link). Ablation tilbydes til patienter med paroxystisk eller persisterende AFLI, hvor mindst et af følgende antiarytmika (flekainid, rytmonorm, amiodaron, dronaderone eller sotalol)l ikke gør patienten symptomfri eller har væsentlige bivirkninger. Patienter, som falder uden for denne kategori, kan eventuelt deltage i protokollerede ablations projekter. Ved RFA er formålet, dels at isolere triggerområder i lungevenerne, dels at modificere substratet. Princippet er at ablatere i atriet omkring lungevenerne. Ablationens formål er rytmekontrol. Alternativt kan der ved permanent AFLI, som ikke kan frekvensreguleres tilfredsstillende medicinsk, foretages RFA af His-bundt forudgået af pacemakerimplantation med henblik på frekvenskontrol.
Ventrikulære arytmier
Succesen med RFA behandling af ventrikulære arytmier afhænger meget af udgangspunktet for og årsagen til takykardien. Derfor udredes patienterne for anden hjertesygdom med en eller flere af følgende undersøgelser: Blodprøver, ekkokardiografi, koronarangiografi, højresidig ventrikulografi, MR-scanning og biopsi.
Ventrikulær takykardi/VES og ingen organisk hjertesygdom eller.
Ablation tilbydes til symtomatiske patienter som supplement til eller i stedet for antiarytmisk medicin.
Ventrikulær takykardi/VES og organisk hjertesygdomeller.
Ablation vil oftest være et supplement til patienter med ICD hvor medicin ikke har tilstrækkelig effekt.
Kontraindikationer
Aktiv pågående infektion med feber.
Svære blødnings forstyrrelser.
Visitation
Patienter til RFA visiteres af speciallæge fra arytmisøjlen. Der skal foreligge ekg-dokumentation for takykardi og helst som 12-aflednings ekg.
Forberedelse af patienten
Information og samtykke
Patienter informeres mundtligt og skriftligt.
Skriftlig patientinformation om Radiofrekvensablation udleveres til akutte patienter.
Til elektive patienter tilsendes patientinformation sammen med indkaldelsesbrevet.
Der findes 3 patientinformationer:
Behandling af hurtig hjerterytmeforstyrrelse med RFA (AVNRT, WPW, VT), Forkammerflagren (atrieflagren). Behandling med Radiofrekvens ablation
Forkammerflimren(atrieflimren) Behandling med Radiofrekvens ablation
Ved kvindelige patienter mellem 12 og 55 år spørges til graviditet og dette dokumenteres i SP.
Der skal foreligge dokumentation for patientens samtykke til indgrebet i journalen.
Antiarytmika - pause
Bør vanligvis seponeres minimum 3 halveringstider før undersøgelsen. Eneste undtagelse er ved typisk AFLA og ved AFLI, hvor antiarytmisk medicin almindeligvis ikke pauseres, da arytmien normalt ikke skal udløses.
Diabetes: Metformin og GIK drop
Har patienten IDDM, benyttes GIK drop, som beskrevet under afdelingens diabetes instruks se Diabetes
Prøver og undersøgelser
Ekg. i 12 afledninger, Hb, natrium, kalium, kreatinin og leucocytter. Hvis pt. i AK - behandling, skal der tages INR.
Der tages ikke type og forlig. Ved behov for akut transfusion tages umiddelbart blod fra til type og BAS test for ud for akut transfusion. Blodbanken kan umiddelbart levere 0 Rhesus negativt blod og kan fraset helt sjældne tilfælde altid levere blod i overensstemmelse med blodtype bestemmelse og BAS test indenfor 2 timer.
AK behandling - forholdsregler
Hos AFLA/AFLI patienter skal AK - behandling fortsættes indtil dagen før RFA, hvor INR kontrolleres. Er INR>3 gives konakion iv og marevan pauseres, mens ved INR≤3 fortsættes AK behandling uændret. Ved alle andre arytmier afgør den jorunalskrivende læge om AK behandling skal pauseres. Vejledende er, at patienter med høj embolirisiko, som f.eks. patient med metal hjerteklap, skal fortsætte, mens patienter med lav risiko skal pausere i 3 dage inden RFA.
Faste.
Patienten skal faste i flg. Hospitalets instruks for ”Fasteregler” - udgivet af anæstesiologisk afdeling Gentofte hospital – se Fasteregler
Perifert venekateter(PVK)
PVK anlægges på venstre håndryg.
Præmedicin
Der gives præmedicin i form af tbl. Triazolam (Halcion) 0.125mg -0.250 mg og tbl. Pamol. 1g en halv time før indgrebet.
Udførelse
Behandlingen foregår i kardiologisk laboratorium.
Der deltager ud over patienten 1-2 sygeplejersker, 1 bioanalytiker og 1-2 læger.
Forberedelse af procedure.
Elektroder til 12-afledningers ekg-monitorering samt neutralplade til RFA påsættes.
Ved Ventrikulær arytmier, atrieflimren og atrieflagren påsættes stødepatchs.
Der afdækkes svarende til højre. Der injiceres lokal anæstesi 10 ml (fx. bupivacain 2,5 mg/ml) ved hvert indstikssted.
Beskrivelse af procedure.
Der anvendes forskellige katetertyper afhængig af arytmi og operatør. Ved venstresidig accessorisk ledningsbundt, venstresidig EAT og AFLI bruges transseptal adgang. Til dette bruges en SL1 eller SL2 sheath og punkturkanyle med trykmåler, således at venstre atriums trykmåling er kontrollen på at punkturen er vellykket. Røntgengennemlysning foretages i tre projektioner hhv. AP, RAO 30° og LAO 30°. Ved EAT, AFLI og VT anvendes NavX eller Carto system. Herved kan udføres 3D visualiserer af hjertets kamre. Ved at registrere aktiveringstiderne kan man visuelt fremstille aktiveringens udbredning i mappet. Det gør det desuden muligt, at vende tilbage til ablationspunkterne senere i behandlingen, hvilket ofte er nødvendigt. Efter placering af katetrene som ovenfor udføres en elektrofysiologisk undersøgelse med henblik på af udløse patientens kliniske takykardi (med undtagelse af typisk AFLA og AFLI). De intrakardiale ekg’er under takykardi gør det muligt at diagnosticere typen af arytmi. Det/de ønskede ablationspunkt (er) lokaliseres mad ablationskatetret. Til styring af energiafgivelsen under ablationen anvendes en EP ablator, der er temperaturstyret med termokobling. Standardopsætningen er:
Ved cool-tip teknologi anvendes isoton NaCl, flow på 2 ml/min og 17 ml/min under henholdsvis mapping og ablation.
Ved RFA i hjertets venstresidige kamre hepariniseres med Heparin 70-100 IE/kg, efter at katetrene er på plads og suppleret i henhold til 300 < ACT > 350. Ved højresidig RFA gives Heparin 50 IE/kg
Behandlingskontrol
Måden at kontrollere om RFA’en er vellykket varierer med typen af arytmi:
###TABEL_2###Ved behandlingskontrol forsøges provokation af takykardien lige efter RFA’en og de følgende 20 min. Provokationen udføres uden og med isoprenalininfusion (1-5 mikrogram/min).
Sheaths fjernes i laboratoriet. Der gives protaminsulfat efter behov.
Observation og behandling efter RFA
Patienten skal være TL i 3 timer, når der kun er benyttet veneadgang.
Efter arteriepunktur med 6F/8F sheaths TL i hhv. 4/6 timer.
BT og pulskontrol ikke rutinemæssigt nødvendigt efter RFA
Telemetri indtil næste dag
Efter subclaviapunktur udføres rtg af thorax 4-6 timer efter med henblik på pneumothorax.
Ved mistanke om hæmopericardium udføres akut ekkokardiografi.
Udskrivelse
Patienten kan udskrives dagen efter indgrebet hvis forløbet har været uden komplikationer.
Efterbehandling
Efterbehandles med tbl. Magnyl 75mg x 1 dgl i 4 uger som tromboseprofylakse, med mindre patienten er i AK behandling og dette fortsættes.
Hvis patienten arytmimæssigt er kurativt behandlet kan antiarytmika seponeres.
Ambulant opfølgning
Efter udskrivelsen ambulant kontrol eller telefon konsultation 3-6 måneder senere. Det vil fremgå af procedurebeskrivelsen. Herefter afsluttes patienten vanligvis. Ved recidiv ønskes ekg dokumentation med henblik på re-RFA.
Komplikationer
Beskrevet i patientvejledningerne(se venligst disse).
Effekt af behandling.
Radiofrekvensablation af AVNRT, WPW og skjult WPW medfører helbredelse hos omkring 90-95% af patienterne. Ved typisk AFLA 80%. Ved andre former for supraventrikulær takykardi ligger succesraten på omkring 70-80%. For VT/VES gælder det, at resultaterne er bedst hos patienter uden organisk hjertesygdom (70-90%).
Litteratur
ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias 2003
Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). 2010
EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias. 2009