Pacemakerbehandling

Operationsbeskrivelse

Læger, der ønsker at henvise eller modtager patienter til pacemakeranlæggelse på Hjertemedicinsk Afdeling, Gentofte Hospital.

Sygeplejersker, som modtager og varetager pleje og behandling af patienter indlagt til anlæggelse af pacemaker på Hjertemedicinsk Afdeling, Gentofte Hospital.

 

Indikation for behandling med pacemaker, se: https://nbv.cardio.dk/pacemakerbehandling

AV-blok med symptomer

• Permanent eller intermitterende 3° AV-blok.
• Permanent eller intermitterende 2° AV-blok (mobitz type 2).
• Permanent eller intermitterende 2° AV-blok (mobitz type 1).
• Permanent, udtalt 1° AV-blok.

 AV-blok uden symptomer

• Permanent eller intermitterende 3° AV-blok.
• Permanent eller intermitterende 2° AV-blok (mobitz type 2).

Syg sinus-syndrom med symptomer

 

Atrieflimren med ventrikulær bradykardi og symptomer

Malign vasovagal synkope.

 

Sinus caroticus-syndrom.

 

Tilbage til top

Pacemaker er et implanterbart device, der via transvenøse ledninger til højre atrium og/eller højre ventrikel kan behandle bradyarytmier med pacing. En mini-pacemaker implanteres direkte i højre hjertekammer via indføringsrør fra lysken.

 

Den internationale pacemakerkode:

Første bogstav: Kammer, hvor der paces: A (atrium), V (ventrikel) eller D (atrium og ventrikel).

Andet bogstav: Kammer, hvor der senses: A, V, D (eller 0 ved intet).

Tredie bogstav: Respons på sensing: I (Inhiberes), T (Trigget, benyttes sjældent), D (både I og T), (eller 0 ved ingen aktivitet). Almindelige   modi: AAI, VVI, VDD, DDD.

Fjerde bogstav: R – rate response: Pacefrekvensmodulering.

Femte bogstav: Antitakykardifunktion.

Tilbage til top

Visitation

Henvisning sendes og/eller faxes altid til visitationskontoret Hjertemedicinsk Afdeling og skal indeholde:

• Navn og cpr-nr
• Udførlig anamnese med fokus på symptomer
• evt. oplysninger om CAVE
• Rutineblodprøver
• EKG i 12 afledninger
• EKG eller anden monitorering, der viser den arytmi, som patienten henvises til behandling for
• Tlf.nr til henvisende afdeling og evt. navn på kontaktperson
• Patientens telefonnr.

Ved behov for akut eller subakut pacemakeranlæggelse kan bagvagten på Hjertemedicinsk Afdeling også kontates på tlf. ###TELEFON###. 

Patienten overflyttes eller indkaldes til Hjertemedicinsk Sengeafsnit 3.

Patienten modtages af en sygeplejerske jvf. "Fortrykt plejeforløb; BIV-ICD-PM-Batteriskift-Opgradering-Loop" Hjertemedicnsk Afdeling, Gentofte Hospital.

Patienten EWS scores, og der laves ISV.

Journal skrives af læge fra Hjertemedicinsk Afdeling  jvf. VIP-vejledningen "Journalføring - vurdering og indhold".

Ved kvindelige patienter mellem 12 og 55 år spørges til graviditet og dette dokumenteres i SP.

 

Der skal som minimum fremgå stillingtagen til følgende:

• Indikation
• Ekg-dokumentation af arytmi 
• EKG i 12 afledninger
• Pågående infektion
• Blodprøvesvar: Na+, K+, creatinin, hgb, leukocytter, trombocytter, CRP, INR
• Blodfortyndende behandling. Kombinationer af specielt Clopidogrel, Marevan og Heparin kan mangedoble risikoen for blødningskomplikationer
• Ordination af medicin i EPM incl. præmedicin
• Dokumentation af CAVE
• Information af patient samt dokumenteret samtykke

Forberedelse

Patienten skal IKKE faste, men må få et let måltid (mængde) samt drikke op til proceduren.

Der anlægges PVK på samme side, som pacemakeren forventes implanteret, idet den evt. skal bruges til venografi af vena subclavia m.m.

Evt. rasering foregår på Hjertemedicinsk Operationsklinik.

 

Infektionsforebyggelse

For i øvrigt upåvirkede patienter, der indlægges hjemmefra, kræves det:

- At der måles rektaltemperatur hvor tp < 37,6 °C i døgnet inden indgrebet

- At Leucocyttallet < 12 x 10⁹/l og at CRP < 30 mg/l

før patienten kan klarmeldes til operation. Der tages ikke urinstix eller lægges vægt på urinstix, med mindre der er klare symptomer på UVI. I tvivlstilfælde eller ved anden mistanke om systemisk infektion eller lokal infektion sv.t. implantationsstedet, konfereres med operatøren.

For allerede indlagte patienter, hvor der er mistanke om infektion, eller hvor patienten har overstået en behandlet infektion, og antibiotika er seponeret, konfereres altid med operatøren.

 

 

Præmedicin

Triazolam, der er et benzodiazepin med lav halveringstid (3 timer):
Der gives 0,125 mg per os eller sublingvialt 1-2 timer før indgrebet.

Infusion Cefuroxim 1,5 g i.v. bruges som standard antibiotikaprofylakse ved indgrebet. Infusionen startes 1 time før indgrebet forventes påbegyndt.

 

Ved cephalosporinallergi gives Vancomycin 1 gr – her skal infusionen startes 2 timer før indgrebet.

Implantation på Hjertemedicinsk Operationsklinik

Indikationen kontrolleres, pacesystem, side (højre eller venstre) vælges og Time Out gennemføres. LINK til vejledning for sikker kirurgi.

Almindelig pacemaker:

Lokal anæstesi:

Infiltrationsanalgesi med 20-40 ml lidocain 1 % (10 mg/ml) uden adrenalin.

Venøs adgang:

Det tilstræbes at anlægge ledningerne via v. cephalica, da det giver mindst risiko for slid/brud. 

Hvis der foretages subclavia punktur, gøres der efterfølgende rtg af Thorax. Rtg. Thorax bestilles af tilstedeværende bioanalytiker,  inden pt forlader stuen.

Hæmostase:

For at forebygge komplikationer og øget infektionsrisiko, er det vigtigt at sikre sig grundig peroperativ hæmostase, eventuelt gaze i lommen med henblik på hæmostase under ledningsanlæggelse. Anvendelse af lokal trombin kan overvejes, se endvidere instruks om AK-behandling ved deviceimplantation.

Elektroder

Elektroder til højre atrium skal være med aktiv fiksation. Elektroder til højre ventrikel kan enten være med aktiv eller passiv fiksation.

Pacemakerlommen

Tildannes epifascielt sv.t. incisionen og medialt ned mod regio pectoralis. Overskydende elektrode anbringes i en slynge rundt om pacemakeren eller profund for denne. Ved tynde personer med øget risiko for huderosion overvejes submuskulær implantation.

Der anbefales komprimerende forbinding i minimum 3-4 timer – evt. mere, hvis der skønnes at være ekstra stor hæmatomrisiko.

 

Minipacemaker:

Venøs adgang:

Via vena femoralis på højre - alternativt venstre - side.

Hæmostase:

Efter der er anlagt guidewire, forberedes en tobaksposesutur med vicryl 3-0.

 

Operationsbeskrivelse

Skrives af operatøren, inden patienten kører retur til sengeafdelingen, og specielt procedureskema udfyldes mhp. registrering.

Registrering i Dansk Pacemaker og ICD Register og i P-loggen udfyldes af bioanalytiker.

Programmering foretages af bioanalytiker i samråd med den implanterende læge.

Postoperativ behandling/kontrol

Telemetriovervågning indtil hjemkontrollen i Pacemakerklinik, eller indtil patienten kan udskrives i ventetiden på hjemkontrol.

 

Komprimerende forbinding i 3-4 timer – evt. mere, hvis der skønnes at være ekstra stor hæmatomrisiko.

 

Kontrol af puls og BT ved ankomst til sengeafsnittet.

 

Analgetika, fortrinsvis paracetamol 1 g p.n., evt. suppleret med 50 mg Tramadol.

 

Sygeplejersken vurderer, om pt. kan mobiliseres umiddelbart (forudgået af vurdering af faldrisiko som følge af evt. sedation). Patienten hjælpes altid ud af sengen første gang efter implantationen.

 

Plaster over cikatrice lades så vidt muligt urørt de første 24 timer efter indgreb med mindre, der er gennemsivning.

 

Ved en almindelig pacemaker må den samsidige arm, hvor pacemakeren er anbragt, ikke bringes i yderstillinger (spec. over hovedet eller bagud) den første måned efter implantationen, da det vil øge risikoen for displacering af ledningerne. Der er ingen restriktion i øvrigt med hensyn til lejring i sengen og daglige aktiviteter. Ved en mini-pacemaker er der ingen restriktioner ud over, at der skal passes på lysken den første uge (ingen løft > 5 kg, forsigtighed ved trappegang osv.).

 

Hjemkontrol

Hjemkontrol udføres i Pacemakerklinikken af bioanalytiker dagen efter pacemakerimplantationen.

Udskrivelse

Normalt kan patienterne udskrives dagen efter implantationen. I særlige tilfælde og efter aftale med operatør kan patienten udskrives samme dag/aften.

Er der anvendt ikke-resorberbare suturer, fjernes de hos egen læge 8.-10. dag (ej rutine).

Patienten skal instrueres i tegn til infektion samt i at henvende sig til Pacemakerklinikken, hvis mistanken opstår. Uden for Pacemakerklinikkens åbningstid skal de informeres om at henvende sig på nærmeste akutklinik.

Ambulant pacemakerkontrol:

1-2 måneder efter implantationen almindelig pacekontrol og check af cikatricen. Tid gives med hjem i forbindelse med hjemkontrollen.

Derefter kontrol i Pacemakerklinikken hver 1.-2. år.

Komplikationer (almindelige pacemakere)

Procedurerelaterede og i det tidlige postoperative forløb

• Blødningskomplikation. Lommehæmatom forekommer relativt hyppigt men kræver sjældent reoperation og da kun, hvis huden er spændt eller truet. Øget risiko ved antikoagulationsbehandling.
• Pneumothorax (især komplikation til punktur af v. subclavia).
• Elektrodedisplacering.
• Infektion.
• Myokardieperforation, evt. med hæmoperikardium/tamponade (bør overvejes ved diafragmapace).
• Luftemboli (risiko relateret til indførelse af sheath i højre hjertehalvdel – risiko reduceres ved Trendelenburglejring i forbindelse med »åben« sheath).

Senkomplikationer

• Infektion (kan ses på et hvilket som helst tidspunkt i forløbet).
• Erosion pga. dårligt huddække.
• Elektrodebrud (undersense eller oversense, evt. abnormt høj impedans).
• Isolationsdefekt (undersense eller oversense, evt. abnormt lav impedans, muskelpace).
• Tromboemboliske komplikationer; 10-20 % af pacemakerpatienter har total okklusion af v. subclavia, men dette giver sjældent anledning til symptomer. Manifest lungeemboli ses meget sjældent. Store, atriale tromber omkring pacemakerelektroder ses sjældent. Arterielle tromboembolier ses meget sjældent (ved utilsigtet placering af en elektrode i venstre hjertehalvdel, bl.a. ved upåagtet passage af en ASD/foramen ovale, eller introduktion via a. subclavia).
• Twiddler´s Syndrome (patienten roterer pacemakeren i lommen, således at ledningen snos).

Komplikationer (mini-pacemakere)

• Blødning i lysken.
• Perforation af højre ventrikel (ikke set med Micra, men med Nanostim).
• Displacering (teoretisk - er endnu ikke set).

Mulige senkomplikationer er endnu ikke afdækket

Antibiotikaprofylakse

Antibiotikaprofylakse anbefales kun ved indgreb på selve systemet og ikke ved invasive indgreb på tænder, mave-tarm eller urinveje.

 

Pacemakerskift (almindelige pacemakere)

• Aftales i forbindelse med kontrol i Pacemakerklinikken, når der er mellem 3-6 måneders batterilevetid tilbage.
• Bioanalytikerne udfylder ved indstilling til skift et særligt skema som sikrer, at afdelingen har alt nødvendigt hardware på operationstidspunktet. Dette fungerer også som henvisning og afleveres til visitationen m.h.p. indkaldelse.
• Patienten møder på Hjertemedicinsk Sengeafsnit 3 på selve dagen for pacemakerskiftet. Der tages rutineblodprøver og stilling til hvilken PM, patienten skal have implanteret.
• Patienten vil ofte kunne udskrives samme dags aften.

Minipacemakere skal ikke skiftes. Her implanteres en ny ved udløb af batterilevetiden - alternativt implanteres et almindeligt pacesystem.

Pacemakerdysfunktion

• Exit blok: Pacemakerspikes efterfølges ikke af capture af det relevante kammer (dvs. manglende efterfølgende P-tak eller QRS-kompleks). Initial håndtering vil være omprogrammering til en højere stimulationsstyrke. Evt. anlægges temporær PM. Man skal være opmærksom på, at afdelingens telemetrisystem af og til vil sætte pacespikes som følge af støj. Er hjertefrekvensen over eller lig det laveste, pacemakeren er sat til, er der efter al sandsynlighed ikke tale om exit blok.
• Undersensing: Pacemakeren inhiberes ikke adækvat af egenrytmen. Omprogrammering af sensitiviteten, og PM kontrolleres for elektrodedysfunktion.
• Oversensing: Pacemakeren inhiberes af ikke-relevante signaler, eksempelvis muskelstøj eller elektrisk aktivering af det ikke-relevante kammer – far-field sensing. Omprogrammering og kontrol for evt. elektrodedysfunktion.
• Diafragmapacing: Diaphragmastimulation (hikke) i takt med pacet rytme. OBS myokardieperforation: Røntgen af thorax. Forsøgsvis progammering til et lavere output, evt. replacering af elektrode.

Fejlfortolkninger

• Pseudofusion (sammensmeltning af sinusslag og pacet slag).
• Autocapture, visse modeller (automatisk tærskelmåling).
• Atrial undersensing ved atrieflimren (pacemakeren kan ofte gå i fixed rate 60/min).
• Pacemakerlignende artefakter på telemetri.

 

Effekten af magnetpåvirkning af almindelig pacemaker:

En komplet beskrivelse kan ikke gives, da virkningen afhænger af fabrikat og model. Generelt ændres modus til »fixed rate«, dvs. AOO, VOO eller DOO. Det programmerede output ændres ikke, og manøvren kan derfor ikke anvendes til en første håndtering af exit blok.

Indikationerne for magnetpålægning begrænses til:

• Kontrol af pacemakerfunktion – kan pacemakeren stimulere, hvis der alene ses ikke-pacet egenrytme?
• Kontrol af batterifunktion.
• Ønske om »fixed rate« pacing ved oversensing af uhensigtsmæssig peroperativ inhibering af pacemakeren pga. kirurgisk diatermi.
• Ved DDD pacemodus uden programmeret »mode switch« ved atrieflimren for at undgå hurtig ventrikelpacing.
• Terminering af pacemakermedieret takykardi.

Håndtering af specifikke problemer hos PM-patienten

PM-patienten dør:

En almindelig pacemaker skal udtages (miljøhensyn pga. lithiumbatteri, og krematorieovne kan ødelægges som følge af eksplosion). Ansvaret for udtagning påhviler lægen, der underskriver dødsattest. Den rent fysiske fjernelse af PM foregår i hospitalets kapel.

Mini-pacemakeren skal ikke udtages - her er ingen problemer ved kremering.

Patient med PM ønskes MR-scannet:

Se VIP intrukserne: 

MR skanning af patienter med pacemaker /ICD

MR skanning - henvisning, forberedelse og udførelse - Gentofte matriklen

Generelt frarådes MR-scanning af almindelige pacemakere, der ikke er forberedt til MR-scanning (risiko for opvarmning af myokardievæv, der har kontakt med elektroden, med tærskelstigning og sense-problemer til følge). Pacemakere, der er forberedt til MR-scanning (incl. mini-pacemakere), skal sættes i en særlig modus via Pacemakerklinikken inden scanning.

Patient med PM, der skal opereres:

Operatøren bør kun udføre bipolær elektrokoagulation i kortvarige sekvenser for at undgå inhibering af PM-funktionen, gælder specielt for pacemakerafhængige patienter.

Tilbage til top

Henvisende læge er ansvarlig for en fyldestgørende henvisning til Hjertemedcinsk Afdeling, Gentofte Hospital.

Læge på Hjertemedicinsk Afdeling er ansvarlig for, at der er indikation for pacemakeranlæggelse og i forbindelse med indlæggelsen journaloptagelse og ordination af præmedicin på patienten, inden patienten køres til Hjertemedicinsk Operationsklinik.

Afdelingsledelserne på henvisende afdeling og på Hjertemedicnsk Afdeling Gentofte Hospita er ansvarlige for, at personalet er bekendt med og efterlever denne instruks.

Tilbage til top

Pehrson S, Svendsen JH, Jensen HK.Pacemakerbehandling. Den Nationale Behandlingsvejledning. Dansk Cardiologisk Selskab 2010.

Dansk Cardiologisk Selskab. Behandling med pacemaker og implanterbar defibrillator. Klaringsrapport – Dansk Cardiologisk Selskab 1999.

 

ACC/AHA/HRS 2008. Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: A report of the American College og Cardiology/American Heart Association Task Force on Practise Guidelines. Circulation 2008;117:e350-e408

Journalføring - vurderinger og indhold

Pausering af blodfortyndende behandling ved pacemaker, ICD og RFA behandling  

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top

BIV-ICD-PM-Batteriskift_Opgradering-loop-Fortrykt plejeforløb.pdf

Tilbage til top