Bioanalytikere, læger og sygeplejersker
ICD-enhed: Implanterbar Cardioverter Defibrillator er en implanterbar hjertestarter, der har flere funktioner:
· Defibrillering (behandling af ventrikelflimren (VF) med DC-stød)
· Kardiovertering (behandling af ventrikulær takykardi (VT) med DC-stød)
· Antitakykardipacing (ATP = behandling af ventrikulær takykardi (VT) med overpacing)
· Bradykardipacing (almindelig pacemakerfunktion)
Behandling med defibrillering/kardiovertering/ATP gives, når frekvensen overstiger en programmeret grænse og når ind i en foruddefineret VT- eller VF-zone.
Primær profylakse betegner behandling af patienter, der har en hjertesygdom, der disponerer til maligne arytmier, men som endnu ikke har oplevet at få maligne arytmier.
Sekundær profylakse betegner behandling af patienter, der har oplevet maligne arytmier.
Indikationer
Primær profylaktisk implantation anbefales til patienter med
· Iskæmisk hjertesygdom (tidligere AMI eller betydende koronarsygdom), LVEF ≤ 35% og hjertesvigtssymptomer svarende til NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling.
· Der anbefales en latenstid på 90 dage efter AMI og CABG samt en individuel vurdering efter PCI.
· Hos yngre patienter med non-iskæmisk hjertesygdom og LVEF < 35 %, NYHA klasse II eller III trods optimal medicinsk behandling samt forventet levetid på mere end 1 år, kan ICD overvejes, konf med speciallæge.
Primær profylaktisk implantation bør desuden overvejes ved
· Langt QT-syndrom.
· Arytmogen højre ventrikel cardiomyopati (ARVC).
· Andre hereditære tilstande med livstruende ventrikulære takyarytmier (fx Brugada-syndrom) hvor familieanamnesen tyder på høj risiko for pludselig død.
· Patienter, der afventer hjertetransplantation (HTx) med høj risiko for pludselig død i ventetiden (»bridge to transplantation«).
Sekundær profylaktisk implantation anbefales til
· Patienter med ventrikelflimren (VF) eller hæmodynamisk betydende ventrikulær takykardi (VT) (spontan eller induceret ved invasiv elektrofysiologisk undersøgelse).
· Patienter, som har overlevet hjertestop, synkope eller andre alvorlige arytmisymptomer, hvor årsagen til arytmi (VT/VF) ikke er reversibel (proarytmi, intoksikation, elektrolytforstyrrelser), forbigående (AMI i den tidlige fase) eller til at behandle på anden måde (radiofrekvensablation).
Kontraindikation
Behandling med ICD skal ikke tilbydes patienter med forventet begrænset restlevetid (< 12 måneder).
Indlæggelse
Visitation
Henvisninger sendes til visitationskontoret og skal indeholde:
· Udførlig anamnese med begrundelse for evt. afvigelser i ovennævnte medicinske behandlingsregimer
· Data for nyeste TTE (hvis den foreligger)
· Rutineblodprøver som til almindelig PM-anlæggelse
· Oplysninger om KAG og CABG hvor disse undersøgelser foreligger og ikke er foretaget på Gentofte Hospital
Journal
Hovedvægten lægges på:
· Indikation, dvs. patienten opfylder kriterierne for primær eller sekundær profylaktisk implantation
· Ekg-dokumentation for ventrikulære arytmier og/eller atrieflimren, hvis det foreligger
· Pågående infektion
· Der skal foreligge røntgen af thorax
· AK-behandling. Kombinationer af specielt Clopidogrel og Marevan eller Heparin og Marevan kan mangedoble risikoen for blødningskomplikationer.
Se afdelingsinstruks: Antitrombotisk behandling ved Pacemaker-ICD operationer.
Information
Information af patienterne og indhentning af relevant samtykke foregår i Hjertesvigtsklinikken, hvortil patienterne primært indkaldes. I undtagelsestilfælde (f.eks. ved subakut indikation) kan patienter komme uden om Hjertesvigtsklinikken, og det er da den journalskrivende læges ansvar at sikre, at patienterne bliver relevant informeret.
Undersøgelser
P-status (Na+, K+, creatinin, hgb, leukocytter, trombocytter, CRP og INR)
Ekg i 12 afledninger
Ekkokardiografi med fokus på LVEF og evt. dyssynkroni
Koronararteriografi og/eller elektrofysiologisk undersøgelse kan evt. komme på tale som led i udredningen af hjertesvigt, synkope eller maligne arytmier
Forberedelse
Patienten skal ikke faste.
Puls, BT, temperatur
Der anlægges PVK på samme side som pacemakeren forventes implanteret, idet den evt. skal bruges til venografi af vena subclavia m.m.
Rasering i Hjertemedicinsk Operationsklinik
Infektionsforebyggelse
For i øvrigt upåvirkede patienter, der indlægges hjemmefra kræves det:
- At der måles rektaltemperatur hvor tp < 37,6 °C i døgnet inden indgrebet
- At leucocyttallet < 12 x 109/l og at CRP < 30 mg/l
før patienten kan klarmeldes til operation. Der tages ikke urinstix eller lægges vægt på urinstix med mindre, der er klare symptomer på UVI. I tvivlstilfælde, eller ved anden mistanke om systemisk infektion eller lokal infektion sv.t. implantationsstedet, konfereres med operatøren.
For allerede indlagte patienter, hvor der er mistanke om infektion, eller patienten har overstået en behandlet infektion, og antibiotika er seponeret, konfereres altid med operatøren
Præmedicin
Triazolam, der er et benzodiazepin med lav halveringstid (3 timer):
Der gives 0,125 mg per os eller sublingvialt 1-2 timer før indgrebet
Infusion Zinacef 1,5 gr IV bruges som standard som antibiotikaprofylakse ved indgrebet. Infusionen startes 1 time før indgrebet forventes påbegyndt.
Ved cephalosporinallergi gives Vancomycin 1 gr – her skal infusionen startes 2 timer før indgrebet.
Implantation
Indikationen kontrolleres, pacesystem og side (hø. eller ve.) vælges, og Time Out gennemføres.
Anæstesi
Infiltrationsanalgesi med 20-40 ml lidocain 1% (10 mg/ml) uden adrenalin.
Venøs adgang
Det tilstræbes at anlægge ICD-ledningen via v. cephalica, da det giver mindst risiko for slid/brud på ledningen.
Hæmostase
For at forebygge komplikationer og øget infektionsrisiko er det vigtigt at sikre sig grundig, peroperativ hæmostase, eventuelt gaze i lommen med henblik på hæmostase under ledningsanlæggelse. Anvendelse af lokal trombin kan overvejes, se endvidere instruks om AK-behandling ved deviceimplantation.
Elektroder
Såfremt der ikke er behov for bradykardipacing vælges enkeltkammer ICD med en ledning til højre ventrikel. Det nærmere elektrodevalg afhænger af den enkelte patient.
Pacemakerlommen
Tildannes epifascielt sv.t. incisionen og medialt ned mod regio pectoralis. Overskydende elektrode anbringes i en slynge rundt om pacemakeren eller profund for denne. Ved tynde personer med øget risiko for huderosion overvejes submuskulær implantation.
Der anbefales komprimerende forbinding i minimum 3-4 timer – evt. mere, hvis der skønnes at være ekstra stor hæmatomrisiko.
Induktion af ventrikelflimren
Der foretages vanligvis ikke induktion af VF/test af ICD i forbindelse med ICD anlæggelse. Endelig beslutning tages af operatøren.
Operationsbeskrivelse
Skrives i SP
Registrering i Dansk Pacemaker og ICD Register og i DataLinq udfyldes af bioanalytiker.
Den endelige programmering foretages af bioanalytiker i samråd med den implanterende læge, og der vil ofte være specialister fra pacemakerfabrikanterne til stede.
Postoperativ behandling/kontrol
Telemetriovervågning indtil hjemkontrollen i Pacemakerklinikken, eller indtil patienten kan udskrives i ventetiden på hjemkontrol.
Komprimerende forbinding i 3-4 timer – evt. mere, hvis der skønnes at være ekstra stor hæmatomrisiko.
Kontrol af puls og BT ved ankomst til afdelingen.
Analgetika, fortrinsvis paracetamol 1 g p.n. evt. suppleret med 50 mg Tramadol.
Sygeplejersken vurderer, om pt. kan mobiliseres umiddelbart (forudgået af vurdering af faldrisiko som følge af evt. sedation). Patienten hjælpes ud af sengen første gang efter implantationen.
Plaster over cikatrice lades så vidt muligt urørt de første 24 timer efter indgreb med mindre, der er gennemsivning.
Den samsidige arm, hvor pacemakeren er anbragt, må ikke bringes i yderstillinger (spec. over hovedet eller bagud) den første måned efter implantationen, da det vil øge risikoen for displacering af ledningerne. Der er ingen restriktion i øvrigt med hensyn til lejring i sengen og daglige aktiviteter.
Hjemkontrol
Hjemkontrol udføres i Pacemakerklinikken af bioanalytiker dagen efter pacemakerimplantationen, hvor pt. får mundtlig og skriftlig information.
Udskrivelse
Normalt kan patienterne udskrives dagen efter implantationen.
Ifald der er anvendt ikke resorberbare suturer, fjernes de hos egen læge 8.-10. dag (ej rutine).
Patienten skal instrueres i tegn til infektion samt i at henvende sig til Pacemakerklinikken – eller i weekender vagtlæge/skadestue - hvis mistanken opstår.
Ambulant ICD-kontrol
Formål med kontrol:
At registrere ICD’ens batterikapacitet
At kontrollere elektrodens/elektrodernes følsomhed, modstand og pacetærskel
At programmere ICD’en til patientens behov
At registrere patientens kliniske tilstand
1-2 måneder efter implantationen
Senest ved denne kontrol sættes patienten på telemonitorering, hvis dette er muligt.
Se afdelingsinstruks: Telemonitorering
Derefter skiftevis telemonitoreringskontrol og fremmødekontrol i Pacemakerklinikken hver 6. måned.
Ekstrakontroller:
Har patienten relevante symptomer, der kan relateres til ICD-systemet (f.eks. fornemmelse af stød fra enheden) kan der være grund til en ekstrakontrol.
Er der via telemedicinsk overvågning mistanke om defekt på ICD-systemet, eller der ses tegn til forværring af patientens tilstand, kan der ligeledes være grund til ekstrakontrol.
Komplikationer
Procedurerelaterede og i det tidlige postoperative forløb
· Blødningskomplikation. Lommehæmatom forekommer relativt hyppigt, men kræver sjældent reoperation, og da kun hvis huden er spændt eller truet. Øget risiko ved antikoagulationsbehandling.
· Pneumothorax (især komplikation til punktur af v. subclavia).
· Elektrodedisplacering.
· Infektion.
· Myokardieperforation evt. med hæmoperikardium/tamponade (bør overvejes ved diafragmapace).
· Luftemboli (jf. afsnit om pacemaker).
Senkomplikationer
· Infektion (kan ses på et hvilket som helst tidspunkt i forløbet).
· Erosion pga. dårligt huddække.
· In-appropriate shock (dvs. utilsigtet terapi; fx ved at enheden fejltolker atrieflimren med hurtig ventrikelfrekvens som ventrikulær takykardi).
· Elektrisk storm (multiple shock-terapier inden for kort tid).
· Elektrodebrud (undersense eller oversense, evt. abnormt høj impedans).
· Isolationsdefekt (undersense eller oversense, evt. abnorm lav impedans, muskelpace).
· Tromboemboliske komplikationer; 10-20 % af ICD-patienter har total okklusion af v. subclavia, men dette giver sjældent anledning til symptomer. Store atriale tromber omkring ICD-elektroder ses sjældent. Arterielle tromboembolier ses meget sjældent (ved utilsigtet placering af en elektrode i ve. hjertehalvdel, bl.a. ved upåagtet passage af en ASD/foramen ovale eller introduktion via a. subclavia).
· Psykiske problemer.
· Kronisk smertesyndrom (sjældent).
Antibiotikaprofylakse
Antibiotikaprofylakse anbefales kun ved indgreb på selve systemet og ikke ved invasive indgreb på tænder, mave-tarm eller urinveje.
ICD-skift
Aftales i Pacemakerklinikken, når der er mellem 3-6 måneders batterilevetid tilbage.
Bioanalytikerne udfylder ved indstilling til skift ordinationsarket som sikrer, at afdelingen har alt nødvendigt hardware på operationstidspunktet.
Patienten møder på sengeafsnittet på dagen for ICD-skiftet. Der tages rutineblodprøver og stilling til, hvilken ICD patienten skal have implanteret.
Ved ICD-skift foretages som standard ikke induktion af ventrikelflimren i forbindelse med indgrebet.
Patienten vil hyppigst kunne udskrives samme dags aften og får en tid med til kontrol af ICD.
Håndtering af specifikke problemer hos ICD-patienten
Magnet lagt på ICD
Når en kraftig magnet lægges over ICD’en inaktiveres al takykarditerapi (dvs. både shockterapi og anti-takykardi pacing). Bradykardi pacefunktionen påvirkes ikke af magnetpålægningen. Når magneten igen fjernes, er ICD’en programmeret fuldstændig som før magnetpålægning. Der er ikke behov for ekstra kontrol af ICD’en, ifald der har været pålagt magnet. Kendskab til virkningen af magnetpålægning er især vigtig, når patienten har utilsigtet terapi som følge af fx atrieflimren med hurtig ventrikelfrekvens eller støj, der fejlagtigt kan detekteres som hurtig ventrikulær takykardi.
Se også www.cardio.dk/nbv
For Biotronik's ICD'er medfører magnetpålæggelsen, at shock- og ATP-funktionen kun afbrydes i 8 timer. Denne periode kan forlænges ved kortvarigt (ca. 10 sekunder) indenfor nævnte 8 timer at fjerne magneten og herefter genpålægge denne. For alle andre ICD-firmaer er magnetpålæggelse ensbetydende med, at shock og ATP frakobles, indtil magneten fjernes.
Patienten har fået stød fra enheden
Det er overvejende sandsynligt, at enheden har afgivet korrekt terapi. Såfremt patienten i øvrigt har det godt og er tryg ved situationen, er der ikke nødvendigvis grund til indlæggelse. Der gives besked til Pacemakerklinikken førstkommende hverdag mhp. aflæsning af arytmihændelsen enten via telemedicin eller ved patientens fremmøde i Pacemakerklinikken.
Patienten får gentagne stød i løbet af kort tid
I denne situation må man overveje muligheden for, at patienten har en malign arytmi, der hurtigt recidiverer (obs. elektrolytderangement, pågående myokardieiskæmi, proarytmi), utilsigtet terapi (bl.a. atrieflimren med hurtig ventrikelaktion) eller elektrodedysfunktion. Patienten indlægges akut, og der konfereres med arytmivagten. Hvis der er tale om inappropriate therapy eller tolerabel VT lægges magnet over ICD hvorved al anti-takykardi terapi inaktiveres.
se afdelings instruks: ICD - håndtering og forholdsregler ved patienter der får gentagne (flere uventede) ICD stød
Patienten skal opereres
Elektrokoagulation vil kunne give anledning til uønsket registrering af elektriske signaler, som eventuelt kan give anledning til unødvendig terapi fra enheden. Under operationen tapes magnet over ICD. Al terapi mod takykardi inaktiveres derved. Patienten skal være monitoreret, mens magneten er pålagt.
ICD-patienten dør
ICD-enheden skal udtages (miljøhensyn pga. lithium batteri, og krematorieovne kan ødelægges som følge af eksplosion). Ansvaret for udtagning påhviler lægen, der underskriver dødsattest. Selve udtagningen foretages i hospitalets kapel, se instruksen under links.
Patient med ICD ønskes MR-scannet
Larsen JM, Pehrson S, Svendsen JH og Jensen HK. Implanterbar Defibrillator (ICD). Den Nationale Behandlingsvejledning (NBV). Dansk Cardiologisk Selskab 2014. http://nbv.cardio.dk/icd
Dansk Cardiologisk Selskab. Retningslinier for profylaktisk ICD behandling. Cardiologisk Forum 2006;2 suppl.
Dansk Cardiologisk Selskab. Profylaktisk ICD ved iskæmisk hjertesygdom. Cardiologisk Forum 2003;3 suppl.
Dansk Cardiologisk Selskab. Behandling med pacemaker og implanterbar defibrillator. Klaringsrapport – Dansk Cardiologisk Selskab 1999.
ACC/AHA/HRS 2008. Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: A report of the American College og Cardiology/American Heart Association Task Force on Practise Guidelines. Circulation 2008;117:e350-e408.
Afdelings instruks: Antitrombotisk behandling ved Pacemaker-ICD operationer.
Afdelings instruks: Diabetes mellitus type 1 og type 2 og invasive procedurer
Afdelings instruks: Telemonitorering
Afdelings instruks: ICD: Håndtering af patienter der får mange stød
Afdelings instruks: Fjernelse af implanterbar kardioverter defibrillator (ICD) post mortem
Hospitalsvejledning: Faste i forbindelse med anæstesi