Koronarangiografien er ofte usikker mht. om en koronarlæsion har hæmodynamisk dvs. funktionel betydning. Intrakoronare fysiologiske målinger har derfor fundet anvendelse, fx måling af den fraktionelle flowreserve (FFR) ved brug af ultratynde trykwires. FFR defineres som det maksimale hyperæmiske blodflow gennem læsionen divideret med det maksimale hyperæmiske blodflow i karret såfremt læsionen ikke havde været der. Dette forhold kan i praksis beregnes ved:
FFR = P (distal)/P (aorta), hvor
P (distal) er trykket distalt for læsionen under maksimal koronar hyperæmi og P (aorta) er trykket i aorta under maksimal koronar hyperæmi.
FFR kan være indiceret ved:
· Intermediære læsioner mhp. afklaring af funktionel betydning/behandlingsbehov uden dokumenteret iskæmi ved noninvasiv undersøgelse. Klasse 1A
· PTCA mhp. evaluering af adækvat stentimplantation
· Tilstedeværelse af multiple læsioner mhp. hvilke(n) er ’culpit’
· Diskrepans mellem koronarangiografi og resultatet af non-invasive tests
· Diffus eller seriel koronarsygdom (kræver kontinuerlig adenosin-infusion)
· Belysning af viabilitet
Ved multivessel sygdom er anbefaling Klasse IIb B pga. risiko at undervurdere funktionel iskæmi.
Ved LM stenose kan være svært at lave FFR måling – kræver at guiding er disengageret og kan ikke anvende IC adenosin.
Pt skal kunne undersøges/behandles med KAG/PTCA. FFR-måling forlænger den invasive procedure med ca. 10-20 min. Intrakoronar katetermanipulation medfører altid en lille risiko (1-2%) for alvorlige komplikationer
Som ved KAG og PTCA. Adenosin-opløsning (injektion eller infusion) skal være klargjort. Trykwiren kobles til sit interface og nulkalibreres til luft. Indtagelse af theofyllin-præparater og store mængder kaffein (kaffe mv.) bør udgås i døgnet op til FFR-måling med adenosin.
Der anvendes 6F guidingsystem uden sidehuller. Den ultratynde trykwire har samme diameter som de sædvanlige guidewires (0.014 inch=0.36 mm) og et mikrosensor-tipmanometer er placeret 3 cm fra floppy-spidsen. Når tryktippen er bragt helt ud i spidsen af guidekatetret (eller ligger lige proximalt i koronarkarret) verificeres, at det registrerede tryk er identisk med det aortatrykket der registreres via trehane-manifoldens transducer. Efter NTG i.c. føres trykwiren på vanlig vis gennem læsionen og ud distalt i karret, så tryktippen er forbi læsionen. Under denne manipulation kan trykwiren evt. frakobles for at forbedre styrbarheden. Man bemærker sig evt. trykfald under passage af læsionen. Under fortsat registrering af P (distal), P(aorta) og den beregnede FFR (disse parametre vises kontinuerligt [beat-to-beat] på det elektroniske display) indgives derpå -med hurtig betjening af trehane-manifolden- intrakoronar bolusinjektion af det valgte hyperæmiske stimulus, dvs. adenosin.
Adenosin intrakoronar bolusinjektion; vejledende dosis:
200 mikrog LCA,
100 mikrog RCA
Adenosininjektionen skal være hurtig og prompte efterfulgt af flushing med ca. 5 – 10 ml saltvand. Injektionen udløser 5-10 sec koronar hyperæmi (intet steadystate) og den gældende effektparameter for læsionen er lavest opnåede FFR efter adenosininjektionen. For at sikre FFR-målets reproducerbarhed bør injektionen gentages enkelte gange. Såfremt der er mistanke om, at injektionen ikke udløser maksimal hyperæmi, eller ved fx diffus sygdom/serielle stenoser hvor man ønsker kontinuerlig FFR-måling under tilbagetrækning af trykwiren gennem karret, bør bolusinjektion erstattes af intravenøs infusion af adenosin i en stor vene, dvs. via sheath i v. femoralis eller evt. stor Venflon i kubitalvene.
Adenosin i.v. infusion; dosis:
140 (evt. 160-180) mikrog/kg/min
Intravenøs adenosin-infusion medfører steady state maximum hyperæmi i løbet af 1-2 min og patienten skal advares imod en samtidig ubehagelig og brændende angina-lignende fornemmelse i bryst og hals, der evt ledsages af flushing, let BT-fald og sinustakykardi. Reaktionen er ufarlig og skyldes kardial nervestimulation (ikke myokardieiskæmi). Adenosin bevirker desuden et let øget PR-interval, mens AV-blokade forekommer extremt sjældent. Virkningen ophører ½-1 min efter infusionsophør.
FFR <0.80 (mindste værdi ved bolus og ved infusion af adenosin efter 120 sekunder - og ikke mindst være under 120 sek infusion) indikerer, at den pågældende læsion er ansvarlig for reversibel iskæmi, dvs. den er behandlingskrævende.
Ved FFR>0.80 er det sikkert at undlade invasiv behandling.
Efter stent-PTCA bør FFR være >0.90 og optimalt >0.94.
1. Pijls NHJ, De Breuyne B. Coronary pressure. Kluwer Academic Publishers 2000.
2. Pijls NHJ et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary artery stenoses. NEJM 1996;334:1703-1708.
3. ###NAVN### GJW et al. Long-term follow-up after deferral of percutaneous transluminal angioplasty of intermediate stenosis on the basis of coronary pressure measurement. JACC 1998;31:841-847
4. De Breuyne B et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI versus Medical Therapy in Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2012: 367:991 – 1001.
5. Rioufol G. The FUnctional Testing Underlying Coronary REvascularization (FUTURE) Study: a “real world” comparison of fractional flow reserve-guided management versus conventional management in multi vessel coronary artery disease patients.
6. Franz-Josef Neumann et al. 2018 ESC / EACTS Guidelines on myocardial revascularizatio. EHJ, Vol. 40, issue 2, 07 January 2019, Pg. 87 – 165.