Delegeret ordination for sygeplejersker i Hjerteambulatoriet, herunder Tromboseklinikken

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
 

Formål

At sikre en hurtig og sikker justering af medicin hos særligt definerede patientkategorier, der følges i Tromboseklinikken

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Sygeplejersker ansat i Hjerteambulatoriet/ Tromboseklinikken, som har til opgave at opstarte, justere og seponere behandling efter forudgående lægelig ordination.

 Oplæring /uddannelse i forbindelse med uddelegeret ordinationsret

Sygeplejersker ansat i Hjerteambulatoriet/ Tromboseklinikken har til opgave at opstarte, justere og seponere den hjertemedicinske behandling, efter forudgående lægelig ordination og indenfor Rammeordinationen. Sygeplejersken skal være oplært og fortrolig med opgaven, før opgaven kan varetages som en selvstændig funktion.

Der foretages individuel oplærings-/uddannelsesplan med løbende evaluering, herunder vurderes den enkelte sygeplejerske, hvornår patient forløb kan varetages selvstændigt.

Sygeplejersken oplæres af hhv. sygeplejersker i klinikken og af den klinisk sygeplejespecialist i henhold til ambulatoriets kompetenceprogram, og medansvar fra den fagligt ansvarlige overlæge. Sygeplejersken modtager dels undervisning i patientforløbene og undervisning i at anvende den delegerede ordinationsret for sygeplejersker i Hjerteambulatoriet. Sygeplejersken trænes og undervises i at arbejde selvstændigt gennem supervision under konkrete patientkonsultationer og ved supervision før og efter disse fra sygeplejersker i klinikken, klinisk specialist og tromboselæger. Alle sygeplejersker deltager på Trombose og Hæmostase uddannelsen efter oplæring i klinikken. Sygeplejersker oplæres og uddannes i vejledninger/ rapporter udefra Dansk kardiologisk selskab, Dansk selskab for Trombose og Hæmostase, DOAC guideline fra European society of Cardiology (ESC). Endvidere læses de centrale referencer (anført herunder).

Oplæringstiden afhænger af den enkelte sygeplejerskes forudgående kompetencer. Det sikres altid, at sygeplejersken ikke arbejder selvstændigt, før vedkommende vurderes egnet til dette og selv føler sig parat til at varetage de selvstændige patientkonsultationer.

For at sikre, at de nødvendige kompetencer et tilstede, og vedligeholdes efter endt oplæring, arbejdes der løbende med kliniske problemstillinger, og komplekse patientforløb drøftes og evalueres ved tværfaglige konferencer.  Ved behov for konference ved tvivlstilfælde, er der mulighed for daglig sparring/ konference ved de tilknyttede læger og fagansvarlige overlæger for de forskellige klinikker; herunder Tromboseklinikken.

Det dokumenteres, hvilken oplæring sygeplejersken har modtaget, i de specifikke oplæringsprogrammer i de forskellige klinikker i Hjerteambulatoriet. Oplæringen indenfor AK-området afsluttes med kompetence vurdering i klinikken ved deltagelse af klinisk specialist, hvor den enkelte sygeplejerske vurderes om delegeret ordination krav er opnået.

Der arrangeres løbende fællesundervisning inkl. Opdatering i nye behandlingsvejledninger.

Der arbejdes selvstændigt men er altid mulighed for umiddelbar og daglig Konference i tvivlstilfælde ved henvendelse til tromboselæge eller sygeplejerskekollega.

Der føres årligt tilsyn på personniveau med udførelsen af en eller flere rammedelegationer, herunder om sygeplejersken er bekendt med de gældende instrukser.

Behandling og optitrering af hjertemedicin/ blodfortyndende medicin foregår og udføres efter de nationale og internationale retningslinjer/ vejledninger.

Ændringer i patientens medicinstatus dokumenteres altid i patientens journal og FMK. I de tilfælde, hvor medicinjusteringer er konfereret med en læge, skal det dokumenteres, hvilken læge der er konfereret med.

Tilbage til top

Definitioner

DOAK bruges som akronym for orale antikoagulantia med specifik, hæmmende virkning på en enkelt koagulationsfaktor, oversat fra engelsk DOAC, som står for "Direct Oral AntiCoagulants".

DCS: Dansk Cardiologisk Selskab

DSTH: Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

eGFR: Estimeret glomerulær filtrationshastighed

INR: International normaliseret ratio

LMH: Lavmolekylært heparin

Bridging: Pausering og neutralisering af blodpropforebyggende midler ifm. undersøgelse og operative indgreb

Heparin Bridging: Heparinbehandling administreret s.c. ifm. pause med VKA-behandling forud for invasiv kirurgi. Formål er at nedsætte tromboserisiko i perioden, hvor VKA-behandlingen er pauseret

RADS: Rådet for Anvendelse af dyr sygehusmedicin

VKA: Vitamin K-antagonister: warfarin (Marevan®, Warfarin ”Orion” Warfarinnatrium ”2care4”) og phenprocoumon (Marcoumar®)

NBV: National behandlingsvejledning

ACE-I:Angiotensin Converting Enzyme-Inhibitor

ARB: Angiotensin Receptor Blokker 

MRA: Mineralokortikoid-receptor-antagonist

Rammedelegationen for Sygeplejerske

Rammedelegation er, når en læge delegerer en opgave vedr. medicinjustering inden for et præcist aftalt område. Det betyder, at sygeplejersken får en opgave delegeret og selv skal effektuere behandlingen på basis af den overordnede lægeordinerede plan/rammedelegation. Sygeplejersken skal i gennemførelsen af medicinjusteringen også informere patient om virkning/bivirkning af iværksat medicin, vurdere behov for at justere kontroltider udover de i rammedelegationen fastlagte, samt konferere med læge ved mindste tvivl om behandlingsplanen.

Rammedelegation/ lægeordineret plan kan foretages på følgende måder:

  • En engangsopgave som omhandler en konkret patient, og hvor lægen på forhånd har taget stilling til delegationen i det konkrete tilfælde, eksempelvis injektion Innohep eller anden lav-molekylært heparin samt ophør heraf eller tidspunkt for revurdering.

En opgave som omhandler en veldefineret patientgruppe, og hvor lægen ikke forinden nødvendigvis har taget stilling til, præcis hvornår behandlingen tidsmæssigt skal iværksættes i forhold til hver enkelt patient, men har ordineret en overordnet behandlingsplan baseret på nogle mål eller kriterier, eksempelvis frekvensregulation eller optitrering af blodtryksbehandling.

 

  • Når sygeplejersken anvender sin delegerede ordination jf. denne vejledning, placeres ordinationen i SP via Best/ord. og der vælges ”delegeret uden kontrasignering”. I feltet for godkendende læge anføres PAL eller den læge der aktuelt er konfereret med. Ordinerende kliniker er sygeplejersken selv.
  • Når Sygeplejersken skal konferere med tromboselæge, skal det foregå ved mundtlig eller skriftlig kontakt (Inbasket eller administrations program i sundhedsplatformen). Et skriftligt journalnotat, uden konference først, er ikke gældende for rammedelegationen, uden det er godkendt af Tromboselæge.
  • Mundtlig ordination udført af Tromboselægen, dokumenteres i journalnotat og er hermed gældende for rammedelegationen.
  • Foreligger der en lægelig ordination i forbindelse med henvisning til Tromboseklinikken, der er gældende efter beskrevet retningslinjer, kan sygeplejersken udføre denne. Ved tvivl eller ønsket om ny vurdering, konferens der med tilknyttet tromboselæge

 

Det dokumenteres, hvilken oplæring sygeplejersken har modtaget, i Tromboseklinikkens oplæringsprogrammer i Hjerteambulatoriet. Oplæringen indenfor AK-området afsluttes med en vurdering fra de tilknyttede AK sygeplejersker, samt en opsamling i henhold til oplæringsprogrammet af den kliniske sygeplejespecialist og evaluering af tromboselæger.

Alle sygeplejersker deltager på Trombose og Hæmostase uddannelsen når muligt. Dette tilstræbes efter max. 12 måneder.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Rammedelegationen for sygeplejersker i Tromboseklinikken omfatter:

AK-behandling:

Vitamin k antagonist (VKA):

Sygeplejersken må selvstændigt justere dosis af Marevan og Marcoumar hos patienter i etableret VKA-behandling. Justeringen sker i henhold til de gældende vejledninger og på basis af INR og ved fastlagt plan om evt. supplering af Lav molekylær heparin ved dysreguleret INR.  Antikoagulationsbehandling med Vitamin K-Antagonister (VKA-behandling) (Bilag 1)

DOAC

Sygeplejersken må selvstændigt justere DOAC på basis af alder, vægt, nyrefunktion og i henhold til produktresume på medicin.dk. Dog i tilfælde af pt. med tidligere recidiv trombose eller blødningstilfælde skal der konfereres med tromboselæge ved dosisændring.

Sygeplejersken kan ikke selvstændigt ordinere opstart/præparat ændring af AK behandling eller trombocythæmmende behandling uden der foreligger ordination eller konferere med tromboselæge eller ordinerende kardiolog. Ved behov konfereres der med tromboselæge.

Antikoagulationsbehandling med direkte orale antikoagulantia (DOAK)

Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS): Behandlingsvejledninger


Trombocythæmmere:

Sygeplejersken kan ikke selvstændigt ordinere opstart/præparat ændring af AK behandling eller trombocyt hæmmende behandling uden der foreligger ordination eller konferere med tromboselæge eller ordinerende kardiolog. Ved behov konfereres der med tromboselæge.

Cyklokapron:

Sygeplejerskerne må selvstændigt ordinere og udlevere 4 stk. tablet. Cyklokapron brusetabletter til patienter, som skal have foretaget mindre mund- og tandkirurgi. Ved tvivl skal tromboselægen konfereres.

Lavmolekylære Hepariner (injektion Innohep og injektion Klexane og injektion Fragmin):

Sygeplejersken må ordinere og seponere efter konference med læge. Såfremt der udelukkende er tale om vægtændring må sygeplejersken foretage dosisjustering hos patient som er etableret behandling uden konference med læge. Ved blødning eller recidiv i anamnesen, skal der konfereres eller hvis der er betydeligt nedsat nyrefunktion.

Blødninger i forbindelse med Ak behandling

Sygeplejersken skal altid konferer med Tromboselæge i forbindelse med følgende:

  • Ved tilfælde med større blødning. Hudblødning og små læsioner kan vurderes selvstændigt at sygeplejersken. Ved tvivl konfereres der med tromboselægen.
  • Ved næseblødning som kan stoppes af patienten selv, kan sygeplejersken anbefale en øre-næse- hals specialist uden konference.
  •  Ved tilfælde af recidiv af trombose eller mistanke herom.
  • I tilfælde af skift mellem blodfortyndende præparater.

Trombose ansvarlige læge fremgangsmåde er, at pt. med gastrointestinal eller urogenital blødning altid vurderes mhp. henvisning til udredning på gastroenheden eller urologisk afdeling medmindre der er foretaget nyelig konklusiv udredning i relevant speciale. Dette på baggrund af det er kendt at en mindre del af pt. vil have en malign sygdom som kan medføre blødning i forbindelse med antitrombotisk behandling. (Trombocythæmmere/DAPT)

Frekvensregulering

 Metoprolol:

Sygeplejersken må efter konference med læge, ordinere metoprolol 25-50 mg x 1-2, reducere dosis og seponere, eller øge dosis i fravær af kontraindikationer (blok, bradykardi, inkompensation, hypotension, astma).

ACE/ARB/MRA: (se under definitioner for forklaring)

Sygeplejersken må efter konference med læge, starte antihypertensiv behandling ved BT > 140/90 hvis eGFR > 60 mm og normal S-kalium med ACE-hæmmer/AT2 antagonist og/eller MRA (spiron/eplerenon 25mg). Sygeplejersken bestiller kontrol af nyretal efter 1-2 uger og tjekker dem.

Ved yderlig frekvensregulering benyttes og henvises til VIP vejledning:

Arytmiklinikken - delegeret ordinationsret for sygeplejersker

Sygeplejersken må selvstændigt bestille ekg.

Ikke-medicinske muligheder og tilbud

Sygeplejersken har et selvstændigt ansvar for ikke-medicinske muligheder og tilbud.

Undervisning og patient-inddragelse, en-til-en. Patienter i AK behandling kan opleve nedsat livskvalitet, nedsat fysisk kapacitet, samt høje niveauer af angst og depression. Undervisning i sygdom og behandling er forbundet med positive effektmål for patienterne. Derfor er inddragelse af patienten og pårørende i samtalen i forhold til viden om sygdom, medicinske- og ikke-medicinske tilbud en hjørnesten i Tromboseklinikken. Samtalen foregår i konsultationen med sygeplejersken og er individuelt tilrettelagt ud fra patienten og pårørendes ønsker og behov. Sygeplejersken kan benytte eks. figur af hjertet til at tegne og forklare, og har mulighed for at tilbyde patienten og pårørende til holdundervisning.

 

Ved den individuelle AK behandlingssamtale med evt. deltagelse af pårørende

 (tilbydes til patienter, som ikke vurderes egnet til hold eller har anden behov for individuel samtale)

Behandlingens virkning, årsag, varighed, bivirkninger, interaktioner, tilskud, doserings vejledning og pausering ved evt. operationer, rejser, KRAMS faktorer. Biokemi kontrolleres.

Sygeplejersken kan selvstændigt vurdere om behov for kompressionsstrømpe, herunder måling af fodpuls efter anbefalet vejledninger, og udfærdige henvisning til bandagist.

Opfølgning på tromboselægens konference beslutning

  • Onkologiske patienter (LMH-behandling) går løbende til medicin udlevering og kontrol blodprøver, samt tilbyde efter individuelt behov løbende samtaler.

Hold undervisning

Holdundervisning vil blive tilbudt alle patienter der er henvist til Tromboseklinikken såfremt de opfylder kriterierne for hold deltagelse, herunder NOAC hold og VKA hold. Patienterne kan medtage deres pårørende. Ved Hold undervisning gennemgås følgende

  • Behandlingens virkning, årsag, varighed, bivirkninger, interaktioner, tilskud, doserings vejledning og pausering ved evt. operationer, Rejser, KRAMS faktorer
  • kontrol ved egen læge efter påbegyndelse af NOAC-behandling efter gældende retningslinjer i NBV og aftale med praksis konsulent til primær sektor.

 

Ved mistanke om øget alkoholforbrug

Ved mistanke om øget alkoholforbrug, konfererer sygeplejersken med tromboselægen, her vurdering af behandlingstype og evt. pausering. Sygeplejersken spørger til forbrug af alkohol i tilfælde om mistanke ved misbrug. Der tages samtale om sammenhæng mellem alkohol og blodfortyndende behandling mht. skadelige effekter. Der opfordres, når relevant, til reduceret alkoholindtag og rådgives omkring hvor det er muligt at få hjælp. Ved behov vurderes af evt. kontakt til socialsygeplejerske.

 

Kost i forbindelse med VKA-behandling

Sygeplejersken skal informere patienten om hvilken behandlingseffekt k vitamin kan påvirke i forbindelse med mad. Der gennemgås og udleveres oversigt omkring indhold af k vitamin holdige grønne grønsager og andet. Patienten oplæres i at informere det behandlende personale ved kostændring, da det kan influere på VKA behandlingen.

 

Overvægt

Der spørges til højde og vægt. Der tages samtale om sammenhæng mellem overvægt og risiko for hjertekarsygdomme. Der opfordres, når relevant, til forsøg på vægttab og rådgives omkring hvor det er muligt at få hjælp. Ligeledes vurdering efter gældende retningslinjer, at vægt gruppe stemmer overens med det valgte AK præparat.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Tromboseklinikken er en sygepleje og lægedrevet klinik. Opsætning af klinikken er bygget op med sygeplejespor og lægespor. Herunder mulighed for akut tider. Der er daglig mulighed for lægelig konference og sparring. I klinikken er der tilknyttet en sekretær til at varetage booking m.m. Tromboseklinikken refererer overordnet til afdelingsledelsen-

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil


 

 

 

Sundhedsstyrelsen udgivelser om VKA doseringsvejledning:

 

EHRA DOAC guider 2021:

 

CAT rapporten DSTH

https://dsth.dk/pdf/CAT_2020.pdf

 

Antikoagulationsbehandling – ambulant – indlagt og operation

Dispensering og administration af medicin

Tilbage til top

Bilag

  1. bilag 1 (IRF VKA doserings vejledning).docx

Tilbage til top