Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål

Ensartet forberedelse til elektiv DC-konvertering af atrieflimren og atrieflagren.

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger, sygeplejersker og sekretærer i Hjertemedicinsk Afdeling S, begge matrikler

Definitioner

DC-konvertering=direct current-konvertering. Ved proceduren appliceres et jævnstrømsstød gennem thorax. Herved depolariseres myokardiet og asystoli indtræder, hvorefter der er mulighed for genoptagelse af koordineret hjerterytme fra et pacemakercenter f.eks. sinusknuden.

Proceduren er smertefuld og kræver generel anæstesi.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Indikationer

DC-konvertering af patienter med atrieflimren/-flagren er indiceret ved, at:

1. pt. har sikre eller sandsynlige gener fra atrieflimren eller

2. takykardiinduceret kardiomyopati mistænkes eller

3. pt. har nyopdaget atrieflimren og der er bekymring for senere udvikling af enten punkt 1. eller 2.

Bemærk, at sinusrytme sjældent opnås/opretholdes hos patienter med lang arytmivarighed, sværere strukturel hjertesygdom eller hos patienter med meget forstørret venstre atrie.

Kontraindikationer

1. Arytmivarighed >48 timer uden sikker antikoagulerende (AK) behandling

Vedrørende AK-behandling

Under atrieflimren/-flagren kan der dannes tromber i venstre atrie, som kan løsrives, når patienten er i sinusrytme (embolisering kan ses umiddelbart ifm. konvertering og i ca. 4 uger efter DC-konvertering). AK-behandling fortsætter derfor min. 4 uger efter konverteringsforsøg/konvertering.

Elektiv DC-konvertering for atrieflimren/-flagren kan komme på tale ved sikker AK-behandling i min. 3 uger (Marevan med INR > 2 ved ugtl. måling eller DOAK i korrekt dosis og med sikker komplet compliance).

Se NBV kardiovertering for yderligere info inkl. muligheder for akut/subakut konvertering, når arytmivarighed er usikker og pt. ikke er sikkert AK-behandlet.

Henvisning

1. Hjertemedicinsk Klinik og/eller Hjertemedicinsk Sengeafsnit på begge matrikler henviser direkte til elektiv DC-konvertering ved en best/ord i SP. Der skal foreligge fuld journal, så pt. er klar til proceduren.

2. Speciallæge/almen praktiserende læge henviser til DC-konvertering via visiterende læge. Primærjournal ved fremmøde i amb.

3. Pt. med behov for farmakologisk forbehandling henv. efter vurdering på et AMR/AMO/AMOA-program (amiodaron) eller i forbindelse med indl. til opstart antiarytmika (fx tambocor). I forbindelse med denne indledende lægekontakt klargøres journal til efterfølgende DC-konvertering.

4. Er der tvivl om, hvorvidt DC-konvertering er relevant, henv. først efter vurdering ved kardiolog (AMR/AMO/AMOA-programmer i Hjertemedicinsk Klinik 1).

NB! Henvisning via ambulant lægeprogram eller henvisning til forudgående TTE kan medføre betydelig forsinkelse på DC-konvertering.

For patienter, der henvises til DC-konvertering gælder følgende:

Ved LVEF ≤40% henvises der også til HIK (der fungerer som tovholder/kontaktsted og varetager behandling i ventetiden til DC samt eventuel opfølgning efter DC-stød).

Ved LVEF >40% henvises der også til spl. i Arytmiklinikken, der fungerer som tovholder/kontaktsted i ventetiden til DC-stød.

(På Herlev matriklen varetager Tromboseklinikken bookning af DC-patienter og kan her ligeledes fungere som tovholder)

Praktisk organisering

Sygeplejersker og sekretærer i Tromboseklinikken på Herlev matriklen:

Notat i SP (henv. til DC, Smartphrase: .dcvis)
Bookes i SP af sekretær
Indkaldelse og pt-pjece udsendes
Ventebrev til pt. og e.l. (kun Marevan/Marcumar)
Spl. skriver notat i SP, at blodprøver og EKG er set samme dag som amb. forsamtale med læge, hvis ikke allerede noteret af lægen. Ved ekg med SR skal patienten aflyses og evt ny pt sættes på. Evt. konfereres med læge angående afslutning eller ambulant opfølgning ved en aflyst DC pga. SR. Ved blodprøver udenfor normalen (se bla. afsnittet Kontraindikation mod elektiv DC-konvertering af atrieflimren/-flagren nederst i denne VIP) kontaktes læge mhp. plan.
Evt. ekko – kvitterer for udført og notat i journal

Ambulatorie-sygeplejersker og -sekretærer i DC-funktionen på Gentofte matriklen:

Spl holder sig ajour med bookningsanmodninger til elektiv DC på arbejdslisten i SP
Spl. foretager faglig vurdering på den enkelte patient, om denne er klar til DC (Jvf afsnit om AK-behandling)
Ved behandling med Marevan/Marcoumar kontaktes pt pr. tlf og der vejledes omkring, at pt. ringer ugentligt INR-svar ind - og pt bookes først, når der er indikation/dokumentation for stabil INR i for niveau.
Sekretær booker og indkalder patient til elektiv DC på torsdage på Gentofte matriklen - 6 patienter i alt. Sekretær laver præindlæggelse klar i SP samt booker blodprøver inkl. tidsbestilling til en uge før.
Spl. i DC om torsdagen tjekker blodprøver og ekg på næste uges patienter. Ved ekg med SR skal patienten aflyses og ny pt sættes på. Evt. konfereres med læge angående afslutning eller ambulant opfølgning ved en aflyst DC pga. SR. Ved blodprøver udenfor normalen (se bla. afsnittet Kontraindikation mod elektiv DC-konvertering af atrieflimren/-flagren nederst i denne VIP) kontaktes læge mhp. plan.

Ved behov for subakut DC laves af lægen aftale direkte med Hjertemedicinsk Sengeafsnit 1 eller 2 angående indlæggelse til DC.

Læger (SP, evt ved SmartPhrase: .dcj)

Indikation OK
Ingen kontraindikationer – ved aktiv infektion, dysreguleret thyreodeasygdom, pleura- eller perikardieeffusion korrigeres disse først
Tidligere DC-konvertering, tidligere anæstesi inkl. evt. komplikationer
Co-morbiditet
BMI vurderes og dokumenteres ift forestående anæstesi, evt. advisering på forhånd.
Symptomer inkl. EHRA-klassifikation
Medicin i SP/FMK
EKG beskrives
Dato for evt. dokumenteret SR
Ekko indikation?
· Kendt strukturel hjertesygdom og tidl. TTE >3 år
· Kendt strukturel og tilt. sympt. siden sidste us
· NYHA >1 under SR
· Uafklaret mislyd, stase, ødemer eller EKG med AVB, Q-takker, BBB, abn. R-tak
CHA2DS2VASc score
http://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk/
HAS-bled score
http://www.mdcalc.com/has-bled-score-for-major-bleeding-risk/
Informeret samtykke.

Komplikationer

Pt. skal acceptere risiko for lette (8%) og sværere komplikationer (1%)

lette: kortvarig bradykardi, kortvarig hypotension, lette hudforbrændinger
svære: takykardi i timerne efter DC (inkl. VF/VT), langvarig bradykardi (sekundær til medicin eller ved demaskering af syg sinusknude), tromboemboli (dage-4 uger efter DC-konvertering)

Opgaver før DC-konvertering

Patienten møder fastende (6 timer) kl. 7.30 på S103 på Herlev matriklen (her skal 2-3 patienter være klar kl. 9.00) eller kl. 8 på Hjertemedicinsk Sengeafsnit 1, 2 eller 3 på Gentofte matriklen.

Patienten må indtage sin morgenmedicin med lidt vand

Sygeplejeopgaver

Ved indlæggelsen:

Modtagelse af pt:
- Identifikation af patient samt påsætning af armbånd
- Sikre sig patienten er fastende, har taget sin DOAK som ordineret eller INR er niveau ved Marevan behandling
  - Fuld EWS
Patienten iføres evt. alm patientskjorte
- Der kontrolleres EKG og blodprøver - evt tages EKG med henblik på, om DC konvertering stadig er indicereret, hvis dette ikke er taget på dagen i prøvetagningen og AF ikke kan verificeres på telemetrien
Påsætning af telemetri.
- Påsætning af defibrillatorpads: Antero-lateral eller antero-posterior placering, jvf. NBV anbefaling (https://nbv.cardio.dk/kardiovertering). Ved manglende effekt af strømstød med maximal energi, kan nyt forsøg gøres efter omplacering af stød-pads. Evt. forudgået af rasering ved kraftig behåring af brystkassen.
- IV-adgang blå eller lyserød, 500 ml NaCl klargøres til infusion under anæstesien
Nasalilt kateter klargøres
BT apparat med pulsoxymeter på stuen

Under/efter DC stød:

Der medbringes iv Atropin på stuen under DC-konvertering
Måle BT før og efter stød samt efter samt efter ordiantion /vurdering
Monitoreres på pulsoxymeter under anæstesi
Tage 12-EKG efter DC-konvertering
Efter endt DC-konvertering skal Zoll R kontrolleres ved selvtest og være klar til brug igen.

Dokumentation i vurderingsskema ”DC konvertering” i SP

Lægeopgaver

indeholder journalen de relevante oplysninger? (se ovenfor)
særlig kontrol af AK-behandling, EKG og samtykke
obs. for co-morbiditet, der gør, at DC-konverteringen må udskydes f.eks. infektion, dysreguleret stofskifte, pleura/perikardieeffusion.
plan for videre forløb (se næste side)
beskriver procedure og epikrise i SP (SP, evt. ved SmartPhrase: .dckonv)
tjekke FMK
minimum 2 timer tele
minimum 4 uger efterfølgende AK-beh.

Anæstesihold

udfylder anæstesi/sedationskema
sikrer sufficient spontan respiration

Elektiv DC-konvertering af SVT; trin for trin

Selve konverteringen kan varetages af sygeplejerske såvel som læge. Begge skal være tilstede på stuen under proceduren. Anæstestien tilbydes arbejdsstation med SP-adgang.

tænd Zoll R
aktiver R-taks EKG-synkronisering og tjek før hver stød.
der laves time-out, hvor der bla. kontrolleres patient-ID, korrekt medicin samt at synkroniseringsknappen er aktiveret
generel anæstesi induceres
stød-afgivelse ved S-læge/sygeplejerske, når anæstesien tillader
ved >1 stød kontrolleres, at Zoll Rer synkroniseret før nyt stød
max 3 stød i alt

###TABEL_1###

*PSVT=paroxystisk supraventrikulær takykardi fx ektopisk atrial takykardi.

Plan for opfølgning ved udskr. læge (konf. med speciallæge)

###TABEL_2###

AK=Antikoagulentia, VKA=vitamin K antagonist, DOAK=Direkte oral antikoagulantia

*Henvis gerne til ablation ifm.udskr. hvis det er relevant. Kan pt. ikke tage stilling, kan pt. efter henv. ses i arytmiamb. mhp. evt. henvisning. Henv. til ablation forudsætter AK-behandling (DOAK/VKA).

DC-konvertering af patienter med pacemaker eller ICD

Patienter med Pacemaker eller ICD-enhed kan stødes i Hjertemedicinsk afdeling

Der henvises til cardio.dk for elektrodeplacering. Ved mistanke om pacemaker dysfunktion eller tidl. DC-konvertering med deviceproblemer kontaktes GeH mhp. udlæsning og/eller DC-konvertering på GeH.

Kontraindikation mod elektiv DC-konvertering af atrieflimren/-flagren