Ved kardiel resynkroniseringsterapi forstås koordineret pacing fra højre ventrikel og venstre ventrikel med det formål at synkronisere den mekaniske kontraktion af venstre ventrikel. Resynkroniseringsterapien kan udføres både med en biventrikulær pacemaker og en biventrikulær ICD. For indikationer og særlige forhold ved ICD behandling henvises til særskilt instruks.
BIV = Biventrikulær, CRT = Cardiac Resynchronization Therapy
Indikationer
Følgende grupper af patienter har indikation for at få tilbudt resynkroniseringsterapi:
I
Patienter med kronisk hjerteinsufficiens, som i ambulant regi fortsat er symptomatiske svarende til NYHA klasse III-IV trods maksimalt tolereret medicinsk behandling med ACE-hæmmer/AT-2 antagonist, β-blokker og spironolacton
OG venstresidigt grenblok i EKG med QRS varighed ≥ 120 ms. Dette gælder også hvis patienten har en pacemaker og bliver permanent pacet, dog er chancen for effekt nok mindre hos denne gruppe patienter
OG nedsat venstre ventrikelfunktion med LVEF ≤ 35 %
II
Patienter med kronisk hjerteinsufficiens, som fortsat er symptomatiske svarende til NYHA klasse II trods maksimalt tolereret medicinsk behandling med ACE-hæmmer/AT-2 antagonist, β-blokker og spironolacton
OG venstresidigt grenblok i EKG med QRS varighed ≥ 150 ms. Dette gælder også hvis patienten har en pacemaker og bliver permanent pacet, dog er chancen for effekt nok mindre hos denne gruppe patienter.
OG nedsat venstre ventrikelfunktion med LVEF ≤ 35 %
III
Patienter med kronisk hjerteinsufficiens og nedsat LVEF ≤ 35 % som pgra nytilkommet AV blok har indikation for pacemakeranlæggelse og som forventes at have et stort pacebehov.
IV
Patienter med kronisk hjerteinsufficiens trods maksimalt tolereret medicinsk behandling, LVEF ≤ 35 % og højresidigt grenblok/uspecificeret grenblok med QRS varighed ≥ 150 ms kan have indikation for resynkroniseringsterapi især hvis der samtidig er venstresidigt fascikelblok. Disse patienter bør henvises til vurdering. Hver patient vil blive vurderet særskilt på baggrund af symptomer, elektriske forhold i hjertet og ekkokardiografiske tegn til dyssynkroni og der tages en fælles beslutning mellem hjertesvigtslæger, ekkolæger og elektrofysiologer.
V
Patienter med permanent atrieflimren og kronisk hjerteinsufficiens kan få tilbudt resynkroniseringsterapi såfremt patienten opfylder ovenstående kriterium I eller II og samtidig indvilger i at få blokeret AV knuden medicinsk eller ved HIS bundt ablation.
Indlæggelse
Visitation
Henvisninger sendes til visitationskontoret og skal indeholde:
· Udførlig anamnese med begrundelse for evt. afvigelser i ovennævnte medicinske behandlingsregimer
· Data for nyeste TTE og TEE (hvis den foreligger)
· Rutineblodprøver som til almindelig PM anlæggelse
· Oplysninger om KAG og CABG hvor disse undersøgelser foreligger og ikke er foretaget på Gentofte Hospital
Journal
Hovedvægten lægges på:
· Indikation, dvs. NYHA klasse og farmakologisk behandling
· Ekg dokumentation
· Pågående infektion
· Der skal foreligge røntgen af thorax
· AK behandling. Kombinationer af specielt Clopidogrel og Marevan eller Heparin og Marevan kan mangedoble risikoen for blødningskomplikationer.
Se afdelingens instruks: Antitrombotisk behandling ved Pacemaker-ICD operationer.
· Diabetes Mellitus. Hvis pt. får Metformin og har forhøjet S-kreatinin, skal Metformin pauseres 48 timer før indgrebet. Ved normal S-kreatinin er der ingen restriktioner - se afdelingens instruks: Anæstesi og diabetes mellitus - faste og perioperativ behandling hos voksne (operationspatienter)
Information
Elektive patienter indkaldes efter visitation til Deviceklinikken (Hjertesvigtklinikken) mhp vurdering, journaloptagelse, information af patient samt indhentning af dennes samtykke. I undtagelsestilfælde kan patienter komme uden om Deviceklinikken og det er da den journalskrivende læges ansvar at sikre, at patienterne bliver relevant informeret.
Undersøgelser
P-status (Na+, K+, creatinin, hgb, leukocytter, trombocytter, CRP og INR)
Ekg. i 12 afledninger
Ekkokardiografi med fokus på LVEF og tegn til mekanisk dyssynkroni.
Koronararteriografi og/eller elektrofysiologisk undersøgelse kan evt. komme på tale som led i udredningen af hjertesvigt, synkope eller maligne arytmier.
Forberedelse
Patienten skal faste. Se hospitalets vejledning: Faste i forbindelse med anæstesi
Der anlægges venflon på samme side, som pacemakeren forventes implanteret, idet den evt skal bruges til venografi af vena Subclavia m.m.
Rasering i Hjertemedicinsk operationsklinik.
Infektionsforebyggelse
For i øvrigt upåvirkede patienter, der indlægges hjemmefra kræves det:
- At der måles rektaltemperatur hvor tp < 37,6 °C i døgnet inden indgrebet
- At Leucocyttallet < 12 x 109/l og at CRP < 30 mg/l
før patienten kan klarmeldes til operation. Der tages ikke urinstix eller lægges vægt på urinstix med mindre der er klare symptomer på UVI. I tvivlstilfælde eller ved anden mistanke om systemisk infektion eller lokal infektion sv.t. implantationsstedet, konfereres med operatøren.
For allerede indlagte patienter, hvor der er mistanke om infektion eller der har overstået en behandlet infektion og antibiotika er seponeret, konfereres altid med operatøren.
Præmedicin
Triazolam, der er et benzodiazepin med lav halveringstid (3 timer):
Der gives 0,125 mg per os eller sublingvialt 1-2 timer før indgrebet
Infusion Zinacef 1,5 gr IV bruges som standard som antibiotikaprofylakse ved indgrebet. Infusionen startes 1 time før indgrebet forventes påbegyndt.
Ved cephalosporinallergi gives Vancomycin 1 gr – her skal infusionen startes 2 timer før indgrebet.
Implantation
Indikationen kontrolleres, pacesystem og side (højre eller venstre) vælges og Time Out gennemføres.
Anæstesi:
Infiltrationsanalgesi med 20-40 ml lidocain 1% (10 mg/ml) uden adrenalin.
Venøs adgang:
Incision i sulcus deltoideopectoralis for at finde v. cephalica, som er anvendelig hos 70-80% af patienterne. Elektrode(erne) indføres i venen direkte eller ved hjælp af introducersystem med peel away sheaths. De fleste foretrækker at indlægge en eller to elektroder via v. Cephalica, og den sidste elektrode via v. Subclavia.
Hæmostase:
For at forebygge komplikationer og øget infektionsrisiko er det vigtigt at sikre sig grundig peroperativ hæmostase, eventuelt gaze i lommen med henblik på hæmostase under ledningsanlæggelse. Anvendelse af lokal trombin kan overvejes, se endvidere instruks om AK-behandling ved deviceimplantation.
Elektroder
Det anbefales, at man lægger hø. ventrikelelektroden først, idet der specielt hos ptt. med ve.sidigt grenblok vil være risiko for at fremkalde traumatisk hø.sidigt grenblok, hvilket pga. det ve.sidige grenblok vil resultere i 3° AV blok. Det er specielt set ved indlæggelse af guidingkateteret i sinus coronarius.
Højre ventrikelelektrode
Det anbefales at anvende aktiv elektrodefiksation, idet man oftest vil skrue elektroden ind i hø. ventrikels septum, hvor det ikke er så let at anbringe en elektrode passivt. Man tilstræber at opnå ventrikelelektrogrammer sv.t. første halvdel af QRS komplekset.
Sinus coronariuselektroden
Der indføres først guidingkateter sheath til sinus coronarius, og der optages venogram enten via guidingkateteret eller med specielt ballonkateter, indført i guidingkateteret med det formål at fremstille det venøse tilløb til sinus coronarius in toto. Anatomisk tilstræbes det at placere elektroden lateralt over venstre ventrikel – kan dog være anterolateralt eller posterolateralt. Kan andet ikke opnås, kan en posterior placering også godtages. Apexområdet af venstre ventrikel bør undgås, da undersøgelser tyder på dårligere effekt ved elektroder placeret i apex. Man søger også at opnå elektrogrammer, der starter sent i forhold til QRS komplekset, og det lykkes ofte at få lokale elektrogrammer, der starter efter, at QRS-komplekset i ekg er afsluttet. Det betyder, at der vil være stor separation mellem elektrogrammet, optaget fra hø. ventrikelelektrode og sinus coronariuselektroden (>50-100 ms separation). Elektrogrammets amplitude er af mindre betydning, men det er vigtigt at finde en lav stimulationstærskel, hvor der ikke er nervus phrenicus stimulation (diaphragmapace).
Skulle det ikke lykkes at anbringe LV elektroden gennem Sinus Coronarius må der overvejes henvisning til thoraxkirurgisk afdeling mhp epicardiel skrueelektrode.
Der henvises i øvrigt til speciallitteraturen.
Atrieelektroden
Anbringes i højre aurikel eller skrues ind i atrieseptet.
Alle elektroder fikseres ved hjælp af de påmonterede plastiksleeves til den underliggende muskel med Ticron 2-0.
Pacemakerlommen
Tildannes epifascielt sv.t. incisionen og medialt ned mod regio pectoralis. Overskydende elektrode anbringes i en slynge rundt om pacemakeren eller profundt for denne. Ved tynde personer med øget risiko for huderosion overvejes submuskulær implantation.
Der anbefales komprimerende forbinding i minimum 3-4 timer – evt mere hvis der skønnes at være ekstra stor hæmatomrisiko.
Operationsbeskrivelse
Skrives i OPUS og specielt procedureskema udfyldes mhp. korrekt registrering.
Registrering i Dansk Pacemaker og ICD register og i Pi-loggen udfyldes af bioanalytiker.
Den endelige programmering foretages af bioanalytiker i samråd med den implanterende læge, og der vil ofte være specialister fra pacemakerfabrikanterne til stede.
Postoperativ behandling/kontrol
Telemetri overvågning indtil hjemkontrollen i pacemakerklinikken eller indtil patienten kan udskrives i ventetiden på hjemkontrol
Kontrol af puls og BT ved ankomst til afdelingen.
Analgetika, fortrinsvis paracetamol 1 g p.n evt. suppleret med 50 mg tramadol.
Sygeplejersken vurderer om pt. kan mobiliseres umiddelbart (forudgået af vurdering af faldrisiko som følge af evt. sedation). Patienten hjælpes ud af sengen første gang efter implantationen.
Røntgen af thorax 4 timer efter implantationen (skal bruges til sammenligning med evt. senere rtg.)
Plaster over cikatrice lades så vidt muligt urørt de første 24 timer efter indgreb med mindre der er gennemsivning.
Den samsidige arm, hvor pacemakeren er anbragt, må ikke bringes i yderstillinger (spec. over hovedet eller bagud) den første måned efter implantationen, da det vil øge risikoen for displacering af ledningerne. Der er ingen restriktion i øvrigt med hensyn til lejring i sengen og daglige aktiviteter.
Hjemkontrol og optimering
Hjemkontrol udføres i pacemakerklinikken af bioanalytiker dagen efter pacemakerimplantationen, hvor pt får mundtlig og skriftlig information. Optimering af AV- og evt VV-delay udføres hos patienter i sinusrytme i samarbejde med ekko-overlæge. Der optimeres fortrinsvis på cardiac output vurderet på aorta VTI og på dyssynkronigrad vurdereret ud fra strain analyser.
Komplikationer
Ud over de sædvanlige komplikationer ved pacemakerimplantation, kan der opstå komplikationer i forbindelse med indlæggelsen af sinus coronariuselektroden. Den hyppigste beskrevne komplikation er kontrastinjektion i sinus coronarius’ væg intramyokardialt eller endog i cavum pericardii. Forekommer hos mellem 1-5% af patienterne. Det er dog yderst sjældent at denne komplikation medfører tambonade og oftest kan elektrodeplaceringen gennemføres alligevel.
Øvrige komplikationer er:
Diaphragmapace 5-10%
Exitblok 1-5%
Hæmatom sv.t. pacemakerlommen 1-5%, kræver dog sjældent reoperation og da kun hvis huden er spændt eller truet.
Betydende blødning < 1%.
Pneumothorax 1-5%
Perforation med hæmotamponade < 1%
Død << 1 %
Udskrivelse
Normalt kan patienterne udskrives dagen efter implantationen. Enkelte patienter, der behøver hjerteinsufficiensbehandling eller antiarytmisk behandling vil ofte kræve flere dages indlæggelse efter implantation.
Pt. henvises yderligere til hjerteinsufficiensklinikken (Hjertemedicinsk klinik 2) mhp. videre ambulant opfølgning og optimering af den medicinske behandling.
Ifald der er anvendt ikke resorberbare suturer, fjernes de hos egen læge 8.-10. dag (ej rutine).
Patienten skal instrueres om tegn til infektion samt i at henvende sig til pacemakerklinikken – eller i weekender vagtlæge/skadestue - hvis mistanken opstår.
Ambulant pacemakerkontrol og optimering
1-2 måneder efter implantationen: Senest ved denne kontrol sættes patienten på telemonitorering. Her udføres evt yderligere optimering af AV- og VV-delay.
6 måneder efter implantationen: Her kan ved behov igen udføres optimering af AV- og VV-delay.
Derefter skiftevis telemonitoreringskontrol og fysisk kontrol i pacemakerklinikken hver 6. måned.
Se afdelingens instruks: Telemonitorering
Opfølgning af hjertesvigt
Såfremt patienterne hører til vores optageområde opfølges patienterne i hjertesvigtklinikken indtil de er stabile hvad angår medicinering og symptomer. Herefter afsluttes forløbet til fortsat opfølgning via egen læge.
Hører patienterne ikke til vores optageområde sker opfølgningen via lokalsygehuset hjertesvigtklinik eller patientens praktiserende læge.
Patienterne følges i BIV hjertesvigtklinik, fra henvisning til et år efter implantationen.
Antibiotikaprofylakse
Antibiotikaprofylakse anbefales kun ved indgreb på selve systemet og ikke ved invasive indgreb på tænder, mave-tarm eller urinveje
Pacemakerskift
Aftales i pacemakerklinikken, når der er mellem 3-6 måneders batterilevetid tilbage.
Patienten møder på sengeafsnittet på dagen for pacemakerskiftet. Der tages rutineblodprøver og stilling til, hvilken pacemaker, patienten skal have implanteret.
Patienten vil hyppigst kunne udskrives samme dags aften.
Afdelingsinstrukser:
Antitrombotisk behandling ved
Pacemaker-ICD operationer.
Regionale vejledninger:
Faste i forbindelse med anæstesi
Anæstesi og diabetes mellitus - faste og perioperativ behandling hos voksne (operationspatienter)
Pehrson S, Svendsen JH, Jensen HK. Pacemakerbehandling. Den Nationale Behandlingsvejledning. Dansk Cardiologisk Selskab 2010.
https://nbv.cardio.dk/pacemakerbehandling
Videbæk L, Gustafsson F, Køber L. Kronisk systolisk ve. hjertesvigt. Den Nationale Behandlingsvejledning. Dansk Cardiologisk Selskab 2010.
Vahanian A, Auricchio A, Bax J et al. for the ECS Committee for Practice Guidelines. 2010 Focused update of ESC guidelines on device therapy in heart failure. Europace 2010;12:1526-36
Abraham WT. Cardiac resynchronzation therapy: A review of clinical trials and criteria for identifying the appropriate patient. The road to successful CRT implantation. Vol. 4 suppl.2 2003, S30.
Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-49.
Bristow MR et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure (Companion). N Engl J Med 2004;350:2140-50.
Gras D, León AR, Fisher WG. The road to succesful CRT implantation. Blackwell Futura 2004.