Arytmiklinikken - delegeret ordinationsret for sygeplejersker

Formålet er sikker justering af medicin, opsporing og tiltag mod faktorer der fører til arytmi, samtale og patientinddragelse af særligt definerede patientkategorier der følges i Arytmiklinikken.
Målgruppen er sygeplejersker ansat i Hjertemedicinsk Ambulatorium på Herlev og Gentofte Hospital, som har til opgave at opstarte, justere og seponere behandling efter forudgående lægelig ordination. Samt har ansvar for at inddrage patienterne i deres behandling og behandlingsmuligheder, deri undervise og vejlede patienterne i forhold til deres individuelle livssituation med sygdom.   
 

Typiske patient kategorier

 

Nyopdaget atrieflimren

eller patienter med atrieflimren der ikke tidligere har fået tilbud om forløb i Arytmiklinikken.

•  Patienter der ønsker at tage imod tilbud om samtale og undersøgelse ved sygeplejerske. Sygeplejersken vil spørge ind til og inddrage patientens erfaringer og livssituation i uddannelsen omkring sygdommens art og natur. Medicin vil blive gennemgået, inklusiv om der er opstartet antikoagulerende behandling.
• Det sikres at patienten har fået fortaget ekkokardiografi.
• Der vil blive screenet for disponerende faktorer og, når relevant, tages der samtale om mulig gevinst ved motion, vægttab og reduktion af alkoholforbrug. Ved mistanke om søvnapnø, stofskiftesygdom, dysreguleret hypertension eller diabetes vil patienten blive vejledt ift. hvor patienten bedst søger hjælp med henblik på at bedre livskvalitet og reducere arytmisymptomer.

Nyopdaget atrieflagren

•  Patienter og forløb som ved nyopdaget atrieflimren. Dog fremskyndet involvering af læge idet ablation oftere kan være indiceret.

Paroksystisk atrieflimmer (-atrieflagren)

• Patienter hvor der årligt ønskes kontrol af rytmeregulerende behandling (flecainid, amiodaron eller dronedaron); Opmærksom omkring at der ligeledes skal fortages årlig kontrol ved læge i Hjertemedicinsk Ambulatorium.
• Patienter hvor der vurderes behov for samtale med sygeplejerske omkring sygdommen.

Persisterende eller permanent atrieflimmer (-atrieflagren)

•  Patienter hvor der ønskes opfølgning ift. justering af frekvensregulerende behandling (digoxin, betablokker eller verapamil).
• Patienter hvor der vurderes behov for samtale med sygeplejerske omkring sygdommen og patienter der ønsker at benytte tilbud om kommunal rehabilitering for atrieflimren. 

Ablaterede patienter

•  Patienter hvor den ablaterende læge har ønsket opfølgende kontrol mhp ekg, symptomer eller registrering i kliniske databaser.

Patienter der afventer elektiv DC-konvertering

•  Med henblik på at patienten kan kontakte klinikken i telefontiden ved spørgsmål eller oplevelse af ændrede symptomer.
• Med henblik på at planen, inklusiv medicinering, der er lagt for patienten kan revurderes og evt. ændres ved behov.
   

Tilbage til top

Rammedelegation er, når en læge delegerer en opgave vedr. medicinjustering inden for et præcist aftalt område. Det betyder, at sygeplejersken får en opgave delegeret og selv skal effektuere behandlingen på basis af den overordnede lægeordinerede plan/rammedelegation. Dette effektueres efter oplæring af sygeplejersken og under supervision af behandlingsansvarlig læge ved behov.

Sygeplejersken skal i gennemførelsen af medicinjusteringen også informere patienten om virkning/bivirkning af iværksat medicin, vurdere behov for at justere kontroltider, samt konferere med læge ved tvivl om behandlingsplanen.

Omfattet af rammedelegation i Arytmiklinikken er opstart, justering og kontrol af antikoagulations behandling, frekvensregulerende behandling samt rytmeregulerende behandling. Omfattet er desuden at der kan henvises til relevante parakliniske undersøgelser der bør gennemføres for at identificere den rigtige behandling og dosis for den enkelte patient. Yderligere omfattet er henvisning til undersøgelser der skal identificere potentielle komplikationer til behandling (f.eks. lungepåvirkning ved amiodaron behandling), og undersøgelse der kan identificere tilstande der kan have ført til arytmi (dvs. up-stream risikofaktorer).

Rammedelegation kan foretages på to måder:

 

•  En engangsopgave som omhandler en konkret patient, og hvor lægen på forhånd har taget stilling til delegationen i det konkrete tilfælde, f.eks. opstart af rytmeregulerende behandling eller henvisning til ablation.
• En opgave som omhandler en veldefineret patientgruppe, og hvor lægen ikke forinden nødvendigvis har taget stilling til hvilken og hvornår behandlingen skal iværksættes i forhold til hver enkelt patient. Lægen har til gengæld ordineret en overordnet behandlingsplan baseret på nogle mål eller kriterier, f.eks. kan der ved atrieflimren ordineres frekvensstrategi med mål om middelfrekvens på 70-100 slag per minut.

Når sygeplejersken anvender sin delegerede ordination jvf. denne vejledning, placeres ordinationen i SP via Best/ord. og der vælges ”delegeret uden kontrasignering”. I feltet for godkendende læge anføres PAL, den læge der pågældende dag har ansvaret i Arytmiklinikken eller den læge der aktuelt er konfereret med. Ordinerende kliniker er sygeplejersken selv.

Tilbage til top

Oplæring/uddannelse i forbindelse med delegeret ordinationsret
Sygeplejersker ansat i Arytmiklinikken har til opgave at opstarte, justere og seponere den medicinske behandling, efter forudgående lægelig ordination og indenfor Rammedelegationen. Sygeplejersken skal være oplært og fortrolig med opgaven, før opgaven kan varetages som en selvstændig funktion. Oplæring foregår i forhold til de nationale og internationale mål for den aktuelle hjerterytmeforstyrrelse. Sygeplejersken oplæres af sygeplejersken med klinisk specialfunktion i henhold til ambulatoriets kompetenceprogram og med medansvar fra den fagligt ansvarlige overlæge. Sygeplejersken der bemyndiges til delegeret ordinationsret, har et selvstændigt ansvar for at frasige sig den forbeholdte opgave, hvis vedkommende ikke ser sig i stand til at udføre opgaven forsvarligt.
Sygeplejersken modtager dels undervisning i patientforløbene og undervisning i at anvende den delegerede ordinationsret for sygeplejersker i Arytmiklinikken. Sygeplejersken trænes og undervises i at arbejde selvstændigt gennem supervision under konkrete patientkonsultationer og ved supervision før og efter disse. Oplæringstiden afhænger af den enkelte sygeplejerskes forudgående kompetencer. Det sikres altid, at sygeplejersken ikke arbejder selvstændigt, før han/hun vurderes egnet til dette og selv føler sig parat til at varetage de selvstændige patientkonsultationer.
For at sikre, at de nødvendige kompetencer er tilstede, og vedligeholdes efter endt oplæring, arbejdes der løbende med kliniske problemstillinger, og komplekse patientforløb drøftes og evalueres ved tværfaglige konferencer. Desuden er der mulighed for daglig sparring ved de tilknyttede læger og den fagansvarlige overlæge. Fast konferencetid mellem den behandlingsansvarlig læge og sygeplejerske er planlagt alle dage hvor sygeplejersken er i Arytmiklinikken.
På personniveau udføres der årligt audit med sygeplejerskerne i Arytmiklinikken via sygeplejersken med klinisk specialfunktion. Audit inkluderer udførelsen af en eller flere rammedelegationer, herunder om sygeplejersken er bekendt med de gældende instrukser. Dette dokumenteres i den enkelte sygeplejerskes personalesag.

Ændringer i patientens medicinstatus dokumenteres altid i patientens journal og FMK. I de tilfælde, hvor medicinjusteringer er konfereret med en læge, skal det dokumenteres, hvilken læge der er konfereret med.

Sygeplejersker ansat i Arytmiklinikken har gennemført Region Hovedstadens Modul 1 og Modul 2 i forbindelse med sin ansættelse på Hjertemedicinsk Ambulatorium. Anden kursus- og konferencedeltagelse med fokus på patienter med arytmi skal prioriteres af sygeplejersken og ledelsen.
Oplæring/uddannelse i forbindelse med delegeret ordinationsret 

 

Sygeplejersken har et selvstændigt ansvar for ikke-medicinske muligheder og tilbud

Patienter med atrieflimren beretter om nedsat livskvalitet, nedsat fysisk kapacitet, samt høje niveauer af angst og depression. Desuden beskriver patienterne at mangle information og støtte fra sundhedsprofessionelle og at de ofte ikke ved hvordan eller hvorfor de skal behandles for deres arytmi. Undervisning i sygdom og behandling er forbundet med positive effektmål for patienterne, inkluderet død, alvorlige bivirkninger, angst og depression. Derfor er inddragelse af patienten og pårørende i forhold til viden om sygdom, medicinske- og ikke-medicinske tilbud en hjørnesten i Arytmiklinikken. Uddannelsen foregår i konsultationen med sygeplejersken og er individuelt tilrettelagt ud fra patienten og pårørendes ønsker og behov. Sygeplejersken kan benytte eks. figur af hjertet til at tegne og forklare, og har mulighed for at viderehenvise patienten og pårørende til holdundervisning, samt for patienter med persisterende atrieflimren til kommunens rehabiliteringstilbud (jf. Forløbsprogrammet).

Holdundervisning

• Holdundervisning tilbydes patienter med atrieflimren, aktuelt afholdes undervisningen på Gentoftematriklen. Patienterne kan medtage deres pårørende.

Hypertension

• Der måles konsultationsblodtryk ved første konsultation. Ved mistanke om hypertension eller dysreguleret hypertension instrueres der i kontakt til egen læge mhp. hjemmeblodtryks måling
• Mål blodtryk er 130/80 mmHg og dette skal opnås fortrinsvis ved hjælp af betablokker og ACE-hæmmer eller ANG-II-hæmmer. Blodtryksmål opnår patienten via egen læge.

Diabetes

• Der måles HbA1c inden første konsultation. Ved ikke tidligere erkendt forhøjet langtidsblodsukker instrueres patienten omkring henvendelse hos egen læge mhp. opstart af behandling og kontrolforløb.
• Der er ikke noget specielt mål for Hb1AC hos patienter med atrieflimren og stram blodsukkerkontrol har ingen indflydelse på atrieflimren.

Stofskiftesygdom

• Der måles TSH inden første konsultation. Ved påvisning af ikke tidligere erkendt stofskiftesygdom henvises patienten til endokrinologisk afdeling mhp. opstart af behandling og kontrolforløb.

Søvnapnø

• Patienter der angiver sig trætte om dagen tilbydes risikoscreening for søvnapnø. Der anvendes STOP-Bang kriterierne (se bilag) og scoren noteres i journalen. Ved estimeret høj risiko for obstruktiv søvnapnø (dvs. score ≥5) eller betydende klinisk mistanke henvises patienten til lokalt lungemedicinsk ambulatorium mhp. videre udredning og evt. CPAP-behandling. 
• Hvis patienten allerede i Arytmiklinikken angiver, at han/hun ikke ønsker CPAP, er der ej behov for videre udredning. Der kan udleveres informationsskrivelse fra lungemedicinsk ambulatorium (https://publikationer.regionh.dk/pdf/full-11442/obstruktiv-soevnapnoe.pdf).

Alkohol

• Der spørges til forbrug af alkohol. Der tages samtale om sammenhæng mellem alkohol og arytmisygdom. Der opfordres, når relevant, til reduceret alkoholindtag og rådgives omkring hvor det er muligt at få hjælp. 
• Mål indtagelse for alkohol er ingen alkohol, dette afvejes dog overfor livskvalitet. Målet for alkohol opnår patienten via egen læge eller lignende. Målet for alkoholindtagelse følges ikke i Arytmimklinikken

Overvægt

• Der spørges til højde og vægt og udregnes BMI. Der tages samtale om sammenhæng mellem overvægt og arytmisygdom. Der opfordres, når relevant, til forøg på vægttab og rådgives omkring kost og hvor det er muligt at få hjælp.
• Mål BMI er <27 og/eller 10% vægttab. Alle patienter med BMI >27 skal i Arytmiklinikken tilbydes en plan for vægttab. Dette kan være henvisning til kommunalt regi med f.eks. diætist, via egen læge eller ved egen drift. Opnåelse af mål BMI følges ikke i Arytmiklinikken.
• Som udgangspunkt skal patenter der henvises til ablation have BMI <35. Vægttab skal ikke følges i Arytmiklinikken og patienten kan genhenvises til stillingtagen til ablation når patienten har BMI <35.

Lipider

• Patienter med atrieflimren har ikke noget specielt LDL-mål, men skal behandles som andre patienter.
• Alle mennesker, herunder patienter med atrieflimren, har LDL-mål <2.6 mmol/L
•  Hvis patient har LDL der kræver henvisning, udredning og behandling i lipid-klinikken henvises der direkte, for øvrige patienter følges mål for LDL via egen læge.
   

Motion

• Ved patient med supraventrikulær arytmi tages samtale om den gavnlige effekt af regelmæssig motion. At der ved flere arytmier er set sammenhæng mellem moderat motion og mindre arytmi eller mere velregulere arytmi. Når relevant tages der samtale om den øgede risiko der er for atrieflimmer ved udholdenhedssport på eliteplan.
• Mål for motion er aerob træning mindst 3,5 timer om ugen, gerne med træningsintervallMotioner med høj-intens træning. Alle patienter skal tilbydes en plan for motion. Dette kan være henvisning til kommunalt regi, via egen læge eller ved egen drift. Mål for motion følges ikke i Arytmiklinikken.

Rygning

• Der er tvivlsom sammenhæng mellem rygning og atrieflimren. Således skal rygestop behandles som andre patienter evt. med opfølgning er via egen læge.

 

Rammedelegation for sygeplejersker i Arytmiklinikken ift. medicin:

Digoxin

• Efter aftale med læge må sygeplejersken opstarte og seponere behandlingen. Sygeplejersken må selvstændigt dosisreducere når relevant. Dosis bestemmes iht. alder, vægt og nyrefunktion, og dosis må ikke overstige den dosis der anbefales på pro.medicin.dk (se Referencer). Desuden skal dosis vurderes iht. patientens puls.
• Der udvises forsigtighed når digoxin kombineres med verapamil eller amiodaron, idet disse farmaka kan øge koncentrationen af digoxin.

Metoprolol

• Sygeplejersken må selvstændigt ordinere tablet metoprolol 25-50 mg x 1-2. Sygeplejersken må ved efterfølgende kontroller øge dosis, reducere dosis eller seponere behandling afhængigt af puls, blodtryk og eventuelle bivirkninger. Maksimal dosis 200 mg dagligt.
• Ved LVEF ≤45% skal startdosering konfereres med læge.

Bisoprolol

• Sygeplejersken må selvstændigt ordinere tablet bisoprolol 2,5-5 mg x 1. Sygeplejersken må ved efterfølgende kontroller øge dosis, reducere dosis eller seponere behandling afhængigt af puls, blodtryk og eventuelle bivirkninger. Maksimal dosis 20 mg dagligt, men doser over 10 mg dagligt skal konfereres med læge.
• Ved LVEF ≤45% skal startdosering konfereres med læge. Der udvises forsigtighed ved nyresvigt med eGFR <40 ml/min.

Verapamil (f.eks. Isoptin Retard)

• Sygeplejersken må ordinere depottablet verapamil 80-120 mg x 1-2. Sygeplejersken må ved efterfølgende kontroller øge dosis, reducere dosis eller seponere behandling afhængigt af puls, blodtryk og eventuelle bivirkninger. Maksimal dosis 480 mg dagligt, men doser over 360 mg dagligt skal konfereres med læge.
• Særlig opmærksomhed omkring at verapamil ikke anvendes ved LVEF ≤45% eller til patienter med grenblok i ekg’et. Desuden forsigtighed i kombination med digoxin.

Flecainid

• Sygeplejersken må omlægge Flecainid (fra behovs behandling/pill-in-the-pocket behandling) til fast behandling med efter konference med læge, typisk vælges 100 mg x 2. Sygeplejersken må reducere Flecainid dosis til minimum 50 mg x 2. Sygeplejersken må kontrollere om behandlingen fortsat tolereres i uændret dosis ud fra symptomer, ekg og biokemi. Desuden må der oprettes recepter til lægens godkendelse.

Amiodaron (f.eks. Cordarone)

• Sygeplejersken må reducere amiodaron dosis til 100 mg x 1. Sygeplejersken må kontrollere om behandlingen fortsat tolereres i uændret dosis ud fra symptomer, ekg og biokemi. Desuden må der oprettes recepter til lægens godkendelse.

Dronedaron (f.eks. Multaq)
 

• Sygeplejersken må kontrollere om behandlingen fortsat tolereres i uændret dosis ud fra symptomer, ekg og biokemi. Desuden må der oprettes recepter til lægens godkendelse. Desuden ønskes opmærksomhed omkring om der er ansøgt om Enkelttilskud.

 

 

 

 

ilbage til top

Rammedelegation for sygeplejersker i Arytmiklinikken ift. medicin 

Digoxin 

• Efter aftale med læge må sygeplejersken opstarte og seponere behandlingen. Sygeplejersken må selvstændigt dosisreducere når relevant. Dosis bestemmes iht. alder, vægt og nyrefunktion, og dosis må ikke overstige den dosis der anbefales på pro.medicin.dk (se Referencer). Desuden skal dosis vurderes iht. patientens puls. 

• Der udvises forsigtighed når digoxin kombineres med verapamil eller amiodaron, idet disse farmaka kan øge koncentrationen af digoxin. 

Metoprolol 

• Sygeplejersken må selvstændigt ordinere tablet metoprolol 25-50 mg x 1-2. Sygeplejersken må ved efterfølgende kontroller øge dosis, reducere dosis eller seponere behandling afhængigt af puls, blodtryk og eventuelle bivirkninger. Maksimal dosis 200 mg dagligt. 

• Ved hjertesvigt med LVEF ≤45% skal startdosering konfereres med læge. 

Bisoprolol 

• Sygeplejersken må selvstændigt ordinere tablet bisoprolol 2,5-5 mg x 1. Sygeplejersken må ved efterfølgende kontroller øge dosis, reducere dosis eller seponere behandling afhængigt af puls, blodtryk og eventuelle bivirkninger. Maksimal dosis 20 mg dagligt, men doser over 10 mg dagligt skal konfereres med læge. 

• Ved hjertesvigt med LVEF ≤45% skal startdosering konfereres med læge. Der udvises forsigtighed ved nyresvigt med eGFR <40 ml/min. 

Verapamil (f.eks. Isoptin Retard) 

• Sygeplejersken må ordinere depottablet verapamil 80-120 mg x 1-2. Sygeplejersken må ved efterfølgende kontroller øge dosis, reducere dosis eller seponere behandling afhængigt af puls, blodtryk og eventuelle bivirkninger. Maksimal dosis 480 mg dagligt, men doser over 360 mg dagligt skal konfereres med læge. 

• Særlig opmærksomhed omkring at verapamil ikke anvendes ved betydende hjertesvigt (LVEF ≤45%) eller til patienter med grenblok i ekg’et. Desuden forsigtighed i kombination med digoxin. 

Flecainid 

• Sygeplejersken må omlægge Flecainid (fra behovs behandling/pill-in-the-pocket behandling) til fast behandling med efter konference med læge, typisk vælges 100 mg x 2. Sygeplejersken må reducere Flecainid dosis til minimum 50 mg x 2. Sygeplejersken må kontrollere om behandlingen fortsat tolereres i uændret dosis ud fra symptomer, ekg og biokemi. Desuden må der oprettes recepter til lægens godkendelse. 

Amiodaron (f.eks. Cordarone) 

• Sygeplejersken må reducere amiodaron dosis til 100 mg x 1. Sygeplejersken må kontrollere om behandlingen fortsat tolereres i uændret dosis ud fra symptomer, ekg og biokemi. Desuden må der oprettes recepter til lægens godkendelse. 

Dronedaron (f.eks. Multaq) 

• Sygeplejersken må kontrollere om behandlingen fortsat tolereres i uændret dosis ud fra symptomer, ekg og biokemi. Desuden må der oprettes recepter til lægens godkendelse. Desuden ønskes opmærksomhed omkring om der er ansøgt om Enkelttilskud. 

 

Tilbage til top

VIP: Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed

Dansk Kardiologisk Selskabs nationale behandlingsvejledning for atrieflimren og -flagren: https://nbv.cardio.dk/af

Dosering af digoxin i henhold til anbefaling på pro.medicn: https://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/223

Palm P, Qvist I, Rasmussen TB, Christensen SW, Håkonsen SJ, Risom SS. Educational interventions to improve outcomes in patients with atrial fibrillation—a systematic review. Int J Clin Pract. 2020;74(11):1-13. doi:10.1111/ijcp.13629

Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020;42:373-498. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

Region Hovedstaden. Rehabilitering af hjertesygdomme, Forløbsprogram. Published online 2019.

 

Tilbage til top

STOP-Bang kriterier 

• Kraftig snorken: Ja/nej 

• Træthed i dagstiden: Ja/nej 

• Har nogen observeret apnøer under søvn: Ja/nej 

• Hypertension: ja/nej 

• BMI > 35: Ja/nej 

• Alder > 50år: Ja/nej 

• Halsomfang > 40cm: ja/nej 

• Mand: ja/nej 

Lav risiko for obstruktiv søvnapnø: 0-2 ”ja” 

Intermediær risiko for obstruktiv søvnapnø: 3-4 ”ja” 

Høj risiko for obstruktiv søvnapnø: 5-8 ”ja” 

Tilbage til top