Utensilier:
- PVK
- 3-vejshane
- 10 ml sprøjter hvoraf den ene er fyldt med 9 ml saltvand og 1 ml luft. Den anden skal være tom.
Procedure:
- PVK (minimum ”grøn” PVK størrelse) anlægges proksimalt på højre arm. Medial adgang via V Mediana Cubiti er at foretrække. Trevejshane og sprøjte monteres og forbindes. Ved utilstrækkelig kontrasteffekt kan injektion via kateter i vena femoralis / cava inferior overvejes forsøgt.
- Pt. instrueres i Valsalva manøvre som indøves før kontrastinjektion og før nedlæggelse af TEE sonde. Valsalva manøvrens intensitet og timing i forhold til kontrastinjektionen er kritisk. Der tilstræbes en intens Valsalva manøvre, som indledes ved afslutningen af en normal ekspiration, af tilstrækkelig varighed, men med små bevægelser ved indledning og afslutning af Valsalva. Det er vigtigt, at inspirationen efter Valsalva manøvren ikke er så dyb, at billedet tabes pga. af lungedække eller fejlprojektion, idet visualisering af de venstresidige kamre i de første 3 hjertecykler umiddelbart efter ophævelse af Valsalva manøvren er væsentlige.
- EKG elektroder påsættes og der sikres et godt, stabilt EKG signal.
- Ved TTE kan anvendes 3 projektioner til fremstilling af ASD/PFO.:
- SAX snit med fokus på atrieseptum
- 4-kammer hybridprojektion med transducer ført medialt og proksimalt så atrieseptum kommer til at stå mere horisontalt (sædvanligvis den mest optimale projektion)
- Subxiphoidalt: Der vælges et snitplan, hvor højre atrium, atrieseptum, venstre atrium og venstre ventrikel er synlige under Valsalva manøvren, i det øjeblik den ophører og i de 3 efterfølgende hjertecykler.
- TTE projektionerne komplementerer hinanden hvorfor det anbefales at anvende så mange projektioner som muligt ved 2D og farve doppler og anvende den optimale projektion til kontrastinjektionen. Man kan med fordel indsnævre sektoren, evt. anvende zoom funktion, mindske overall gain og scale på farve doppler.
- Ved TEE benyttes et modificeret 4-kammerbillede med fremstilling af atrieseptum, venstre atrium, venstre ventrikel og aorta og et snitplan med fremstilling af venae cavae og de 2 atrier, adskilt af atrieseptum. De to projektioner opsøges med TEE proben beliggende henholdvis midt i esophagus ved 60-90° og midt/lavt i esophagus ved 100-130°. Sidstnævnte projektion er særlig egnet til at undersøge PFO kanalens forhold før og under Valsalva.
- Inden Valsalva manøvren undersøges og dokumenteres de anatomiske forhold omkring foramen ovale med 2D ekkokardiografi og flow forhold med farve-Doppler.
- Efter almindelig ekspiration indleder patienten Valsalva manøvre, som skal vare 10-15 sekunder, før den slippes. Ved indledning af Valsalva manøvren begynder sygeplejersken at sprøjte saltvand + luft hurtigt frem og tilbage mellem de 2 sprøjter for at agitere saltvandet. Det agiterede saltvand injiceres i armvene gennem den anlagte venflon efter ca.10 sekunder, medens Valsalva manøvren stadig opretholdes. Valsalva manøvren slippes nogle sekunder efter injektionen, når der er opnået tæt kontrastopladning af de højresidige kamre. Ved slippet strømmer der umiddelbart et volumen blod til højre atrium, som åbner en evt. foramen ovale membran/kanal mod venstre forkammer, idet det højre-atriale tryk kommer til at overstige det venstre-atriale tryk umiddelbart efter Valsalva manøvren. Ved en vellykket kontrastinjektion er der fuldstændig kontrastopladning af de højresidige kaviteter. Bobleantallet i de venstresidige kamre i de 3 første hjertecykler efter Valsalva-ophør tælles. Fremkommer boblerne først i de efterfølgende slag er det udtryk for shunt i lungerne og ikke gennem en PFO.
- Både ved TTE og TEE foretages 1.ste injektion uden Valsalva manøvre for at se om der er spontan højre-venstre shunt.
- Herefter foretages 3 injektioner med kontrast under Valsalva manøvre.
Hvis der kommer > 25 kontrastbobler i de venstresidige kamre eller kar i løbet af 3 hjertecykler er det tegn på stor PFO, 5-25 bobler sv.t. middelstor PFO, 1-5 bobler sv.t. lille/triviel PFO.
- PFO, ASD: Kontrastbobler ses umiddelbart efter Valsalva-slip.
- Arterio-venøs fistel i lunger: Kontrastbobler ses efter 3 hjertecykler.
Dokumentation:
- Billeder lagres som ved alm. standardiseret TTE og TEE i henhold til DCS retningslinier.
- Videolagring af kontrastinjektionerne begynder et par cykler før injektion af kontrast og ophører ca. 10 hjerteslag efter ophævelsen af Valsalva manøvren:
- VENT til ca. 10 hjerteslag efter ophævet Valsalva. Tryk derefter: ”Image store”
- Drej på knappen svarende til ”Number of cycles” (menupanel) indtil filmen starter et par hjertecykler FØR kontrastinjektionen ses i højre atrium.
- Tryk ”store image”. Nu lagres kontrastinjektions”filmen”, hvilket kan vare op mod 10-12 sek.
Ekkobeskrivelse:
Ved beskrivelse af undersøgelsen skal oplysning om følgende foreligge:
- Antal synlige bobler i de venstresidige kamre i de første 3 slag efter Valsalva manøvrens ophævelse inddelt i 4 niveauer: 0, 1-5, 6-25, > 25.
- Atrieseptums mobilitet angives som ekskursionen af atrieseptum fra systole til diastole målt i cm.
- Hvad er bredden af den mobile del af atrieseptum?
- Er der synlig åbning i atrieseptum med 2D?
- Er der synligt flow fra venstre til højre gennem atrieseptum målt ved farve-Doppler.
- Hvordan ser ascendens, arcus aortae og descendens ud (diameter, atherosclerose, trombe, dissektion)
- Strukturelle potentielle embolikilder ved klapper, i kamre, i venstre aurikel mv.
Tilbage til top