At sikre patientens perioperative forløb gennemføres optimalt og herunder sikre en ensartet og optimal anvendelse af scalenerblok og ultralyd ved anlæggelse af scalenerblok med baggrund i litteraturen.
Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker på afdeling for Bedøvelse, Operation og Intensiv Behandling - Herlev matriklen
Vejledningen beskriver fremgangsmåden ved ultralydsvejledt scalenerblok.
In-plane: Nålen indføres parallelt med ultralydsbilledplanet.
Out-of-plane: Nålen indføres vinkelret på ultralydsbilledplanet.
PNB: Perifer nerveblokade.
UL: Ultralyd.
LA: Lokal anæstesi.
"Blok out": "Kontrol af patient ID, operationtype og markering af operationsfelt, ved anlæggelse af blok på sovende patient.
Indikationer
Scalenerblok anvendes som monoanæstesi eller til per- og postoperativ smertebehandling til operationer udført på skulderen, laterale clavicula eller proksimale humerus.
Scalenerblok kan også benyttes til skulderreponeringer.Den lukserede skulder
Kateter anlæggelse er ikke standard på HEH.
Kontraindikationer
Manglende samtykke
Infektion ved indstikssted
Manglende kooperabilitet hos patienten. Blokket kan alternativt anlægges på sovende patient,ved samtykke fra nærmeste pårørende eller værge og gennemførelse af "blok out"
Allergi overfor lokal analgetika
Modsidig phrenicusparese
Modsidig n. recurrensparesse
Svær lungesygdom. Her overvejes alternativ teknik: Kombineret supracapulæt og nervus axillaris blok
Koagulopati er ikke kontraindikation ved anlæggelse af overfladiske nerveblokader - Men anlæggelse skal udføres ved rutineret læge og ved benyttelse af ultralyd.
Horners syndrom
Phrenicusparese
Hæshed
Smerter ved injektion af LA.
Arterie/venepunktur
Intravasal injektion
Pneumothorax
Paræstesi
Nerveskade
Infektion og total cervikal spinal analgesi.
Prøver
Hgb, elektrolytter, kreatinin og koag. tal er ikke et krav før anlæggelsen af blok, men kan være det til visse af operationerne.
EKG og rtg. af thorax, trombocytter, koag.-status på indikation.
Patientinformation
Den kombinerede anæstesiform med generel anæstesi og UL-vejledt PNB forklares, herunder mulighed for komplikationer. Det er vigtigt, at pt. informeres om blokadens varighed, samt den manglende bevægelighed og følesans i armen, der kan vare helt til næste dag.
Patienten forklares ligeledes, at der vil komme smerter når blokaden ophører og at det derfor er af stor vigtighed, at relevant smertestillende peroral smertebehandling, startes op inden blokaden aftager. DVS. senest om aftenen på operationsdagen.
Monitorering
I.V adgang, EKG, O2 saturationsmåling.
Hygiejne
Single shot nerveblok anlægges som ren procedure.
Ved kateteranlæggelse anvendes steril teknik med anvendelse af sterile utensilier, steril afdækning og steril afdækning af ultralydsprobe.Nervekateter, Perifert_Opdækning til, Herlev matriklen
Anlæggelse af UL-vejledt scalenerblok (single shot)
Indstilling af ultralydsapparat: Frekvens 10-12 MHz, dybde 3 cm. Fokus skal stå mellem 1-2 cm.
Anlæggelsen kan principielt foretages in plane eller out of plane. Der er ikke evidens for, om den ene eller anden metode er bedst.
Med hensyn till den praktiske anlæggelse henvises til relevante hjemmesider, feks. Sonoacces, USRA.ca og NYSORA.
Novicer skal foretage mindst 3 superviserede anlæggelser inden blokket kan foretages selvstændigt.
Blokket kan anlægges på både vågne og sovende patienter afhængig af omstændighederne.
Såfremt anlæggelsen sker på sovende pt. skal det udføres af rutineret læge eller under supervision af en sådan.
Scalenerblok er en invasiv procedure og er derfor omfattet af den regionale VIP vejledning: ”Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation” Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation
Der udføres separat sikkerheds tjek før der anlægges blok - på både vågne og sovende patienter.
Sikkerhedstjekket dokumenteres i SP’s ”perifer nerveblokade” procedure "notatskriver" og indeholder følgende 4 punkter:
Patient identificeret
IV adgang kontrolleret
Procedurested markeret
Informeret samtykke til procedure
Nål
Singleshot: Nål 35 (OOP) eller 50 mm. (inPlane).
Kateter: Contiplex nerve-kateter.
Lokal anæstetika
Kortvarig: Mepivacain 20 mg/ml med Adrenalin, 8-15 ml.
Langvarig: Ropivacain 5 mg/ml, 8 - 15 ml.
Børn: Ropivacain 2 mg/ml, 8-15 ml.
Infusion: Ropivacain 2 mg/ml, 4 ml/t: Bolus 4 ml, max. x 6/døgn med mindst 1 times mellemrum.
I litteraturen er der ikke endegyldig klarhed over det optimale volumen/dosis behov.
Generelt øges risikoen for phrenicus parese og Horners syndrom ved høje volumina af lokal analgetika. I nogle studier syntes varigheden af blokket dog forlænget ved høje volumina.
Afsnitsledelsen for Bedøvelse og Operation 1 og 4 er ansvarlig for implementering af gældende vejledning.
Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende til og efterleve gældende vejledning.
Lægelige novicer skal foretage mindst 3 superviserede anlæggelser inden blokket kan foretages selvstændigt.
J. Popovic et al. Current practice of Ultrasound Assisted Regional Anaesthesia. Pain Practice, volume 6, Issue 2, 2006, 127-134.
Marhofer P. et al. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. Br J. Anaesth. 2005; 94: 7-17.
Gray A. et al. Ultrasound-guided anaesthesia: Current state of the art. Anaesthesiology. 2006; 104:268-373.
Chan VWS. Applying ultrasound imaging to interscalene brachial plexus block. Reg. Anaesth. Pain. Med. 003; 28:30-343.
S. Riazi et al. Effect of local anesthetic volume (20 vs 5 ml) on the efficacy and respiratory concequenses of ultrasound guided interscalene brachial plexus block. BJA 101(4) 549-56.2008.
Steven H. Renes et al. Ultrasound- guided Low-Dose intercalene brachial plexus block reduces the incidence of hemidiaphragmatic paresis. Reg Anesth And Pain Med 2009;34: 498-502
Steven H. Renes et al. Minimum Effective Volume of Local Anesthetic for shoulder analgesia by ultrasound guided block at root C7 with assessment of pulmonary function. Reg Anesth And Pain Med 2010; 35: 529- 34
Ropivacain for ultrasound- guided interscalene block: 5 ml provides similar analgesia but less phrenic nerve paralysis than 10 ml. Can Journal of Anesth ( 2011) 58: 1001-1006.
Philippe Gautier et al. The Minimum Effective Anesthetic Volume of 0.75% Ropivacain in Ultrasound Guided Interscalene Brachial Plexus Block. Anesth Analg 2011; 113: 951- 5.
L.F.R. Facau et al. Minimum effective volume of 0,5% bupivacain with epinephrine in ultrasound- Guided interscalene brachial plexus block. BJA 110 (3) 450-5. 2013
Catherine Vandepitte et al. Effective Volume of Ropivacain 0,75% through a catheter Required for Interscalene Brachial Plexus Blockade. Anesthesiology V 118 No 4. 2013
Fredrickson et al. Importance Of Volume and Concentration for Ropivacain Interscalene Block in Preventing Recovery Room Pain and Minimizing Motor Block after Shoulder Surgery. Anesthesiology 2010;112:1374-81
Fredrickson et al. Randomized Study of the Effect of Local Anesthetic Volume and Concentration on the Duration of Peripheral Nerve Blockade. Reg Anesth And Pain Med. 2012;37: 495-501.
www.esra-learning.com (Password: RHX632)