Læger og sygeplejersker på afsnit for Intensiv Behandling.
Tromboemboliske lidelser omfatter venøs tromboemboli (VTE), myokardieinfarkt (STEMI og NSTEMI) og apopleksi / TCI.
Antitrombotiske lægemidler er en samlebetegnelse, der dækker alle præparater til behandling / forebyggelse af trombosedannelse. Mekanismen for hæmning af koagulationssystemet / trombocytten afhænger af præparattypen.
LMWH: Low Molecular Weight Heparin/Lavmolekylært heparin: Tinzaparin (Innohep®), Dalteparin (fragmin®).
VKA: Vitamin K antagonister (warfarin (Marevan®, Marcoumar®)).
NOAK: NON-vitamin K orale antikoagulantia. (Apixiban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®), Rivaroxaban (Xarelto®), Dabigantran (Pradaxa®)).
AK behandling: Antikoagulations behandling (Vitamin K antagonister, NOAK, LMWH).
VTE: Venøs tromboemboli (omfatter både dyb venetrombose og lungeemboli, herunder venøs trombose/emboli med atypisk lokalisation).
Pladehæmmer: Trombocythæmmende behandling (fx acetylsalicylsyre, clopidogrel (Plavix®), ticagrelor (Brilique®), prasugrel (efient®)).
Baggrund
Kritisk syge på intensiv er på grund af en række faktorer (fx sedation, immobilisering, inflammation, centrale katetre) i højere risiko for at udvikle venøs tromboemboli (VTE). Patienter indlagt på intensiv har samtidig højere risiko for blødning. (1,2)
Alle patienter indlagt på ITA bør som udgangspunkt få tromboseprofylakse. Førstevalg på intensiv er lav molekylært heparin (LMWH). Behandling bør påbegyndes indenfor 24 timer. Kontraindikationer skal dokumenteres i journalen.
Indikationer
Indlagte patienter på intensiv afdeling over 18 år.
Kontraindikationer
Absolutte
Relative
Behandling
Innohep (Tinzaparin). Ordineres til kl. 20.00 (mulighed for procedurer i dagtid). Standarddosis 4500 IE x 1 sc. Såfremt Innohep er i restordre, anvendes i stedet Fragmin (Dalteparin) i standarddosis 5000 IE x 1 s.c. kl. 20.00.
Nyreinsufficiens
Patienter med nedsat nyrefunktion har en øget risiko for både blødning og VTE. Da LMWH udskilles renalt, kan der ved svært nedsat nyrefunktion opstå bioakkumulation. Dette kan medføre øget blødningstendens selv ved standarddosering af LMWH. (1,6,7). Kort tids behandling (5-10 dage) kræver ikke yderligere monitorering. (3,6) Ved længerevarende behandling måles plasma anti-faktor Xa-niveauet (SP-navn: Heparin lav molmasse), som bør ligger i intervallet 0,5-1,5 anti-Xa IE/ml målt 4-6 timer efter indgift. Hvis niveauet er under eller over dette, bør dosis øges henholdsvis nedsættes, og måling af plasma anti-Faktor X gentages efter 3-4 nye doser. (8,9)
Ad CRRT / HD
Ingen ændring i dosis eller præparat ved CRRT. Patienter i hæmodialyse grundet længerevarende nyresvigt og tromboseprofylakse monitoreres med jævnlig måling af anti-faktor Xa niveau.
Ældre
Ældre (alder over 70 år) med lav vægt (< 45 kg) bør behandles med Innohep (Tinzaparin) 3500 IE x 1. (5)
Børn (op til 18 år)
Børn indlagt på intensiv skal konfereres med bagvagt på børneafdelingen. Der er begrænset erfaring med sikkerhed og effekt hos børn.
Overvægt
Normal dosering op til 165 kg.
Ved vægt over 165 kg bør behandling øges med 30%. (2)
Vanlig AK- og trombocyt-hæmmende behandling, herunder VKA, NOAK og ADP-receptor-hæmmere pauseres som standard under indlæggelse på ITA grundet øget blødningsrisiko ved kritisk sygdom og hyppigt behov for invasive procedurer, dog fortsættes tbl. hjertemagnyl som udgangspunkt. Afvigelser fra standard kan imidlertid være indiceret og bør bero på en vurdering af den individuelle patients samlede trombose- og blødningsrisiko. Pausering eller kontinuation af den vanlige AK behandling såvel som evt. bridging med LMWH bør altid konfereres med bagvagt fra behandlende speciale. Dette er især vigtigt i tilfælde med nyanlagte kardielle stents, patienter med mekaniske klapper eller nyere apoplexia cerebri / VTE-tilfælde. Kombinationsbehandling med terapeutisk dosis LMWH og trombocythæmmer vil kun sjældent være indiceret og i så tilfælde kun ved betydelig trombotisk risiko.
Specifikke problemstillinger
Venøs tromboemboli (nyopstået under aktuelle indlæggelse, VTE < 6 mdr. eller recidiverende VTE)
Kritisk syge patienter med indikation for behandling af DVT og LE behandles som udgangspunkt som ikke-kritisk syge patienter med terapeutisk dosering af LMWH, med mindre at der foreligger specifikke kontraindikationer mod behandlingen. (10)
Innohep (Tinzaparin). Dosis 175 IE/kg x 1. Ordineres til kl. 08.00 (pause 24 timer før procedurer i dagtid).
Forsigtighed ved nyreinsufficiens med GFR under 20-30 ml/min. tilrådes(4), og terapeutisk dosis bør halveres. Ved længerevarende behandling måles plasma anti-faktor Xa-niveauet (SP-navn: Heparin lav molmasse), som bør ligger i intervallet 0,5-1,5 anti-Xa IE/ml målt 4-6 timer efter indgift. Hvis niveauet er under eller over dette, bør dosis øges henholdsvis nedsættes, og måling af plasma anti-Faktor X gentages efter 3-4 nye doser (8,9). Ingen ændring i dosis eller præparat ved CRRT. Patienter i hæmodialyse grundet længerevarende nyresvigt gives 50% terapeutisk dosis LMWH og monitoreres med jævnlig måling af anti-faktor Xa niveau.
OBS: Patienten med nyopstået lungeemboli / DVT under aktuelle indlæggelse henvises ambulant til Tromboseklinikken ved flytning ud af ITA mhp. opfølgning på antitrombotisk behandling og vurdering af behov for evt. trombofili-udredning. Ambulant henvisning til Tromboseklinikken findes på afsnittets præferenceliste i SP. Husk at tilføje reminder-smartphrase til ITA-resumé, hvis VTE diagnosticeres.
Neurologiske problemstillinger
Ved apopleksi gives tromboseprofylakse som vanlig. Clopidogrel behandling pauseres ved overflytning til intensiv og ændres til ASA 75 mg, såfremt der ikke foreligger kontraindikationer. Clopidogrel opstartes igen, når patienten er stabiliseret under hensyntagen til blødningsrisiko, herunder behov for invasive procedurer. Ved tvivl bør neurologisk afdeling kontaktes.
Patienter med (ikke-nylig) apopleksi på baggrund af atrieflimren pauserer som udgangspunkt vanlig AK behandling under ophold på ITA. Dette kan gøres med lav risiko i en tidsmæssigt begrænset periode (fx under en ITA-indlæggelse), såfremt pt. opfylder nedenstående:
Hvis patienter ikke opfylder ovenstående, gives terapeutisk dosis Innohep, såfremt patienten vurderes stabil i forhold til en evt. blødningsrisiko og efter konference med kardiologisk/neurologisk afdeling.
Ved friske cerebrale infarkter/blødninger foretages en individuel vurdering af patienten i samråd med neurolog/neurokirurg.
Kardielle problemstillinger
Ved nyopstået atrieflimren på ITA, henvises til VIP om Atrieflimren, Herlev matriklen og kontakt til kardiologisk afdeling som instruks foreskriver.
OBS: Patienten henvises ved flytning fra Intensiv til Tromboseklinikken mhp. opfølgning og stillingtagen til fortsat AK-behandling. Husk at ordinere kardiologisk tilsyn ved flytning fra ITA mhp. plan for AK-behandling i tidsrummet, indtil pt. ses i Tromboseklinikken.
Ved præ-eksisterende atrieflimren pauserer patienten som udgangspunkt vanlig AK behandling under ophold på ITA. Dette kan gøres med lav risiko i en tidsmæssigt begrænset periode (fx under en ITA-indlæggelse), såfremt pt. opfylder nedenstående:
Hvis patienter ikke opfylder ovenstående, gives terapeutisk dosis Innohep, såfremt patienten vurderes stabil i forhold til en evt. blødningsrisiko og efter konference med kardiologisk afdeling.
Ved øvrige kardielle problemstillinger som eksempelvis stents eller AKS bør kardiologisk bagvagt kontaktes i forhold til stillingtagen til antitrombotisk behandling.
Revertering af antitrombotisk behandling (ref. PRAB-rapport):
Som udgangspunkt bør der altid konfereres med blødningsvagten i forbindelse med ønske om akut revertering af antitrombotisk behandling.
Tranexamsyre anvendes generelt på vid indikation ved alvorlig blødning, men bør gives med forsigtighed ved septisk shock. En del septisk shockerede patienter er prokoagulante, og indgift af tranexamsyre vil øge risikoen for trombedannelse.
Acetylsalicylsyre (Hjertemagnyl): Ingen antidot.
Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel (Plavix, Brilique, efient): Ingen antidot. Ved alvorlig blødning kan trombocyttransfusion anvendes, evt. kan behandling med tranexamsyre 1 g i.v. og desmopressin 0,3 mikrog/kg i.v. overvejes.
Warfarin (Marevan): Vitamin K (konakion). Ved behov for akut revertering kan Octaplex gives, se pro.medicin.dk / PRAB-rapport for dosering. Hos blødende patienter med stort blodtab kan Frisk Frosset Plasma evt. anvendes.
Dabigatran (Pradaxa): Livstruende blødning kan behandles med antidoten Praxbind (idaruximab 5 mg i.v., som gives som 2 på hinanden følgende infusioner a 2,5 mg (indgivet over 5-10 minutter). Ved alvorlig blødning kan Octaplex 25 IE/kg i.v. overvejes. High-flow hæmodialyse kan anvendes som supplement.
Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban (Xarelto, Eliquis, Lixiana): Ingen antidot. Ved alvorlig blødning kan behandling Octaplex 25 IE/kg og evt. blodtransfusion samt 1 g i.v. APCC (Feiba) og rFVIIa (NovoSeven) kun efter konference med koagulationsekspert.
Fondaparinux (Arixtra): Ingen antidot. Frisk Frosset Plasma 15 ml/kg kan gives ved blødning.
Lavmolekylært og ufraktioneret heparin: Alvorlig blødning under behandling med LMWH og ufraktioneret heparin kan behandles med i.v. injektion af protaminsulfat. 1 mg protaminsulfat ophæver den trombinhæmmende effekt af 140 IE UFH og LMH, men ikke anti-Xa effekten. Normal dosis er 50 mg i.v., se pro.medicin.dk/PRAB-rapport for yderligere doseringsforslag.
Coumariner (MarevanR): INR
Lavmolekylært heparin: Anti-faktor Xa (SP-navn: Heparin lav molmasse)
Ufraktioneret heparin: APTT
HjertemagnylR: Multiplate
Faktor Xa hæmmere (XareltoR, EliquisR, LixianaR): NOAK-TEG
Direkte trombinhæmmer (PradaxaR): TEG og Pradaxa-TEG
ADP-receptorhæmmere (BriliqueR, EfientR, PlavixR): Multiplate
LMWH: TEG og TEG heparinase