Trakeostomi på intensiv-patienter anlægges elektivt på individuel indikation, og udføres overvejende som PDT på intensiv afdeling/af afdelingens læger. I enkelte tilfælde er klassisk kirurgisk trakeostomi nødvendig af tekniske årsager; i disse tilfælde må indgrebet udføres subakut på operationsstue/af tilkaldt kirurgisk konsulent (øre-næse-halslæge).
Selv om der er væsentlige fordele ved PDT vs. kirurgisk trakeostomi (ingen ventetid, ingen patienttransport, lavere samlede omkostninger, lavere frekvens af blødningskomplikationer og sårinfektioner, færre cikatricielle/kosmetiske sequelae) kan det ikke entydigt konkluderes, at PDT er bedre for patienten end kirurgisk trakeostomi.
Situationer, hvor kirurgisk trakeostomi kan være nødvendig, omfatter bl.a.: Kort hals med dybtliggende larynx; manglende evne til/kontraindikation for halsekstension; svær koagulopati; højtliggende a.anonyma; struma; svær adipositas; cikatricielle forandringer eller tidligere strålebehandling sv. t. halsregionen.
Vejledning, kirurgisk anlæggelse af trakeostomi
Operationsindikation og -tidspunkt afklares telefonisk med operatør (via bagvagt på Øre-næse-halsafdelingen, Rigshospitalet) og ansvarlig overlæge på anæstesiafsnittet. Pt. klargøres tilsvarende evt. inkl. præmedicineringstilsyn til operation i generel anæstesi. Egnede trakeostomitube/-r udvælges på intensivafsnittet og medfølger patienten til operationsgangen.
Vejledning, anlæggelse af PDT
Rekvisitter
- Dilatationssæt (Cook "Blue Rhino") og trakeostomitube (afdelingens førstevalg er Bivona tracheostomi tube TTE. Tubestørrelse vælges af operatør. I særlige tilfældes kan der vælges Tracoe Vario-tube).
- Steril opdækning (CVK-pakke, huddesinfektionsmiddel) samt sterile handsker, hue og maske til operatør.
- Midler til generel anæstesi (oftest Propofol-infusion + Rapifen, evt. muskelrelaxans; konfereres med læge).
- Lokalanæstesi (Lidocain 10 mg/ml uden adrenalin, 20 ml).
- Engangs-bronkoskop med monitor (TSC Bronchoflex Vortex).
- På stuen: Ventilationsudstyr inkl. maske samt fungerende laryngoskop.
- Ved stuen: Udstyr til akut luftvejshåndtering (endotrakealtuber, stiletter, laryngoskop, larynxmaske).
- (Evt. Ultralydsapparat).
Procedure
Hos den habile patient skal der foreligge informeret samtykke til proceduren, før denne indledes. Pårørende til inhabile patienter bør informeres om proceduren.
De 5 trin i sikker kirurgi skal udføres. Det noteres af læge i Sundhedsplatformen under procedurenotatet, at de 5 trin er udført.
Inden proceduren påbegyndes må det vurderes, om indgrebet kan udføres forsvarligt (dvs. ved klinisk undersøgelse af halsregionen, evt. suppleret med Doppler-ultralyd, samt vurdering af patientens koagulationsstatus), og evt. kontraindikationer udelukkes; samtidig vurderes trakeas kaliber, og passende størrelse trakeostomitube udvælges (: Uanset køn kan næsten alle voksne patienter akkomodere tube med ID 8,0 - ofte vil man dog foretrække Bivona-tube ID 7,0 - og der er kun undtagelsesvis rationale for at anvende større tuber). Det skal desuden sikres, at ventriklen er tom: Evt. enteral ernæring pauseres min. 2 timer før, og der aspireres på ventrikelsonden umiddelbart før indgrebet.
Proceduren udføres oftest af to læger: Én læge er ansvarlig for anæstesi, luftvejskontrol og cirkulatorisk stabilisering samt monitorering, mens den anden læge varetager det kirurgiske indgreb.
- Håndhygiejne udføres.
- Lægen som skal foretage det kirurgiske indgreb ifører sig steril kittel, hue, maske og sterile handsker.
- Generel anæstesi indledes. Under indgrebet skal pt. ventileres med kontrolleret modus, FiO2 1,0 og monitoreres med kapnograf.
- Med mindre dette er kontraindiceret, lejres patienten i rygleje med maksimalt ekstenderet hals (dvs. fx på pølle af sammenrullede tæpper eller håndklæder, lagt på tværs under skulderbladene). Hovedet må ikke hænge frit.
- Efter desinfektion og afdækning af operationsfeltet stabiliseres trachea (sideværts) over incisura jugularis med pincetgreb, og det mest kaudalt beliggende trakealringsinterstits, som kan identificeres ved palpation i incisuren (ideelt mellemrummet mellem 2./3. evt. 3./4. ring, dog ofte mellem 1./2. ring) udvælges og markeres. Stabiliseringen af trachea opretholdes under de efterfølgende manøvrer, indtil guide-wiren er placeret.
- Hud og prætrakealt væv sv.t. det planlagte indstik infiltreres med Lidocain 1% uden vasokonstriktor til klos på trachea.
- Der anlægges ca. 1,5 cm lang, horisontal hudincision over midtlinien (incision gennem hudens bundfascie, skal kunne tage ca. spidsen af en lillefinger).
- Det prætrakeale væv deles ved stump horisontal dissektion (fx med lille péan), til tæt på tracheas forvæg, så trakealringene kan føles tydeligt ved palpation. Acceptabel hæmostase afventes før indgrebet fortsættes; evt. vedvarende sivning (oftest fra hudkar) må forsørges med oversyning med resorberbar sutur, alternativt ved anlæggelse af tobaksposesutur omkring tuben før procedurens afslutning (denne sutur bør fjernes efter 24-48 timer).
- Patientens endotrakealtube afcuffes efter svælgsugning og retraheres evt. under direkte laryngoskopi, til cuffen netop er over plica vocales; cuffen resuffleres herefter med stort luftvolumen (>12-15 ml), tuben nedføres og holdes, så cuffen indkiler så vidt muligt tætsluttende i aditus laryngis, og eksspiratorisk tidalvolumen/kapnogram er tilfredsstillende. Herved sikres, at tube, cuff eller bronkoskop ikke perforeres ved efterfølgende trakealt indstik. Man kan alternativt extubere pt. og anlægge en larynxmaske af passende størrelse før trakealt indstik.
- Den videre procedure udføres i henhold til brugsanvisningen som er vedlagt PDT-sættet og forudsættes bekendt/gennemlæst af operatøren.
- Med trachea sideværts stabiliseret foretages trakealt indstik med PDT-sættets kanyle med indføringskateter, indtil luft frit kan aspireres (eller til hørligt luftspild) via kanylen. Indstik foretages med kanylen vinklet let kranielt; når trakealvæggen er penetreret rettes kanylespidsen kaudalt og fixeres, hvorefter indføringskateteret skal kunne avanceres ”i bund” uden modstand. Indføringskateteret retraheres evt., til der er fri kan aspiration af luft. (16G Venflon (grå) kan anvendes som alternativ til PDT-sættets kanyle).
- Guidewiren indføres min. 12-15 cm (dvs. til forbi første markering) eller evt. til let modstand. Med bronkoskopi via endotrakealtuben kontrolleres, a) at indstikket er under larynx og nogenlunde (+/- 20 grader) placeret i midtlinien, og b) at guidewire går distalt, og at den frie ende kan identificeres i trachea eller passerer til hovedbronkus.
- Der udføres prædilatation med kort blå dilatator, som evt. må indføres med lette skruebevægelser. Den blå dilatator lades in situ 30-60 sekunder og fjernes herefter.
- Den blå single-step dilatator, som er monteret på det hvide lederkateter, lubrikeres ved vædning med NaCl iso. eller sterilt vand og monteres på guide-wiren, så spidsen af lederkateteret indføres i patienten; før den egentlige dilatation retraheres guide-wiren, til 2. mærke på guide-wiren flugter med lederkateterets eksterne ende. Herefter avanceres dilatator, lederkateter og guide-wire samlet under jævnt pres, til ”41 Fr. / MAXIMUM INSERTION”- mærket er i hudniveau (dvs., hvis tube >= 8,0 ID skal anvendes). Dilatatoren må ikke indføres længere end hertil pga. risiko for skader på carina, specielt hos små patienter.
###TABEL_1###
- Dilatatoren lades in situ i 60-90 sekunder for at lade vævet udvide sig (evt. tobaksposesutur kan med føje anlægges på dette tidspunkt). Herefter fjernes dilatator og lederkateter, mens guide-wiren lades in situ.
###TABEL_2###
- Trakeostomituben monteres på den største introduktions-obturator som kan passeres, lubrikeres grundigt og indføres over lederkateteret; trakeostomitubens skjold nedføres til hudniveau. Herefter fjernes obturator, lederkateter og guide-wire samlet.
- Trakeostomituben cuffes og tilsluttes respirator, og endotrakealtuben fjernes. Trakeostomitubens placering kontrolleres umiddelbart ved observation af symmetriske thoraxekskursioner under ventilation og med kapnogram. Efterfølgende foretages bronkoskopi via trakeostomituben mhp. kontrol af tubespidsens afstand til carina (> 4 cm).
###TABEL_3###
- Tuben fikseres og bandageres som beskrevet i Observation og pleje af den trakeostomerede patient
- Der tages efterfølgende rtg. af thorax mhp. dokumentation af tubeplaceringen og kontrol for evt. komplikationer til proceduren (specielt pneumothorax, hæmothorax, mediastinalt emfysem).
- Flittig sugning i trakeostomituben de første par timer efter anlæggelsen er vigtig, specielt ved blodigt trakealsekret, og ordineres i Sundhedsplatformen.
Skift af trakeostomitube
Såfremt der ikke er komplikationer, kan trakeostomituben ligge i op til 29 dage, - herefter skal den skiftes eller rengøres i henhold til producentens anvisninger.
Hvis kronisk respiratorbehandling forventes, bør den udtagne kanyle rengøres med henblik på genanvendelse til samme patient.
Komplikationer til trakeostomi (kirurgisk/PDT)
De fleste komplikationer har ingen sequelae ved korrekt håndtering.
Peroperative komplikationer: Fejlplacering evt. i prætrakeal/transtrakeal via falsa, perforation af posteriore trakealvæg og evt. af øsofagus, svær endotrakeal blødning eller udbredt submucøst hæmatom - skal forsørges umiddelbart, dvs. med primær sikring af luftvejen ved "dyb" endotrakeal reintubation, hvor cuffen placeres under læsionen (bronkoskopisk kontrolleret) og akut konference med øre-næse-halslæge og/eller thoraxkirurg.
Tidlige postoperative komplikationer:
- Dislokation eller blokering (pga. koagler/sekret i tuben, afklemning af tuben eller ødem/"impingement" svarende til tubespidsen) af trakeostomituben skal umiddelbart forsøges korrigeret ved sugning i tuben og, hvis det er muligt at passere et sugekateter, afcuffning og evt. repositionering af trakeostomituben med sugekateter som leder. Hvis passage er umulig, skal trakeostomituben øjeblikkelig seponeres, maskeventilation med FiO2 1,0 indledes (trakeostomaet proppes med en finger), og endotrakeal reintubation udføres hurtigst muligt.
- Accidentel ekstubation: Ved kirurgisk anlagt trakeostomi kan man forsøge umiddelbar genanlæggelse af trakeostomituben over leder (: cikatricen kan sonderes forsigtigt med et sugekateter; hvis man har sikker passage til trakea - dvs. enten kan høre respirationslyd i kateteret, eller kan opsuge trakealsekret og luft via kateteret - kan kateteret studs afklippes, stoma evt. dilateres forsigtigt med Trousseau-tang, og ny trakeostomitube (godt lubrikeret) indføres over sugekateteret).
- Accidentel ekstubation ved PDT (de første 3-4 døgn) bør primært reintuberes med endotrakealtube; passage af ny trakeostomitube vil kræve fornyet dilatation over guide-wire.
- Blødning eller infektion i/omkring stoma behandles efter vanlige principper (kirurgisk hæmostase, incision/drænage, evt. antibiotika)
Sene komplikationer:
Alle de følgende forekommer relativt sjældent: Laryngeal stridor/dysfoni, synkeproblemer som persisterer efter ekstubation, trakealstenose evt. pga. granulomdannelser med stridor, persisterende trakeostoma. I alle disse tilfælde må patienten henvises til videre behandling hos øre-næse-halslæge.
Desuden må som sjældne senkomplikationer nævnes trakealfistel til a. anonyma (som kræver akut karkirurgisk intervention og har meget høj mortalitet) samt trakeo-øsofageal fistel.
Tilbage til top