TRAM eller DIEP lap - anæstesi, Herlev matriklen

At sikre patienternes perioperative forløb gennemføres optimalt og er baseret på bedste evidens og organisationens rammer.

Vejledningen henvender sig til anæstesipersonale med ansvar for at yde anæstesi til patienter der skal have udført TRAM-lap/ eller DIEP-lap

Vejledningen beskriver den perioperative håndtering af pt. som skal have udført bryst rekonstruktion med TRAM-lap/ DIEP-lap fra abdomen.

TRAM-Lap (Bryst rekonstruktion med Transversal Rectus Abdominis Muskulokutan Lap (fri lap med muskel karanastomose).

DIEP-Lap (Bryst rekonstruktion med Deep Inferior Epigastric Perforator Flap (fri lap med muskel karanastomose).

PONV: Post Operative Nausea Vomiting.

Præoperativt

• Patienten præmedicineres i henhold til gældende vejledning LINK: Præoperativt, - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn)

• Herudover følgende præoperative prøver og undersøgelser. Hgb, elektrolytter, kreatinin, koagulations tal, blodtype, BAC-test. EKG og røntgen af thorax kun på indikation.

• Præmedicineres med smertepakke og kvalmeprofylakse af afd. V' s læger.

Peroperativt

Varighed:

• 7-9 timer

Antibiotika:

• Dicloxacillin/ alternativt cefuroxim ved allergi, gives ved indledningen -efter ordination i SP. Herefter gives antibiotika hver 3. time efter ordination af kirurg.

Lejring: Da indgrebet er langvarigt skal man være specielt omhyggelig med at lejre pt. optimalt Lejring af patient i rygleje, Herlev matriklen

• Hovedet:

  • Lejres på trykaflastende hovedpude.

  • Det er særdeles vigtigt at være omhyggelig med lejringen af hovdet, idet en del patienter får nakkesmerter postoperativt

  • Hovdet skal bevæges i løbet af anæstesien, idet den langvarige fiksering kan give nakkesmerter postoperativt

• Overekstremiteter.

  • Armene fikseres så pt.s overkrop kan eleveres ca. 20-45 grader under operationen. I.V adgange monteres med infusionslanger med forlænger og tre-vejshane. infusionsslangerne fikseres op ad pt's arme og ud ved pt.s hoved, så operatøren kan stå kranielt for pt.s arme ved behov og så der kan administreres i.v. medicin ved behov, uden at skulle ind under afdækningen.

• Underekstremiteterne:

  •  Placeres på stor trykaflastende pude med 45^o fleksion i hofte og knæ, således at hud og muskler er slappe ved donorstedet på abdomen. Benen skal mobiliseres i løbet af anæstesien.

BAC-test:

• Ja

Blødning:

• Ca. 500 ml

Monitorering:

• Standart monitorering

  • NIBP måles indledningsvis og efter A-kanyle anlæggelse hver halve til hele time.

• PVK i begge arme - hvis patienten har lymfødem alternativt i vena jungularis eller i vene i foden

• A-kanyle til langvarig hæmodynamisk monitorering og til blodgas måling ved behov.

  • A-kanyle og pulsoximeter placeres på hver sin arm til løbende kontrol af pulsation i begge arme.

Anæstesiform: 

Det er af vital betydning for lappen, at blodforsyningen er optimal efter rekonstruktionen. Kulderystelser, som ofte ses efter brug af inhalationsanæstetika, flytter en stor del af hjertets minutvolumen fra hud til muskler. Dette er uhensigtsmæssigt for lappens perfusion, derfor intravenøse anæstesi.

• Anæstesi primært med fentanyl, propofol og rocuron, når patienten er mættet med fentanyl suppleres, der med remifentanil.

• Det vil i praksis sige at der skal være givet 0,5 fentanyl inden kniven sættes og ca. 7-10 mikrogram fentanyl/ kg inden for de første 2 timer.

• Herefter suppleres med 0,05 -0,1 mg ca. hver time.

• På den måde kan man opnå at patientens kontekst sensitive halvveringstid bygges op og øges fra 30-45 minnutter til flere time.

• De sidste 1-2 timer gives Remifentanil for at kunne reducere Propofolinfusionen og dermed hurtigere vække pt.

• Der gives inj. Ondansetron  ved anæstesiafslutningen som kvalmeprofylakse.

Respiratorisk:

• Pt. intuberes oralt med almindelig endotrakeal tube, som forbindes med flex-slange til filtreret på cirkelsystemet. FiO2 =0,40.

• Der tilstræbes let hyperventilation og SAT 94 - 98 %, tube cufftryk måles med cufftryksmåler og skal ligge mellem 20-32 cmH₂O.

• Der gives 3-5 manuelle ventilationer/time for at forebygge atelektaser.

• Saturationsproben flyttes hver time til en anden finger for at forebygge tryksår.

Renalt:

• Der anlægges blærekateter.

• Diurese helst 1/2 ml/kg/time ellers øges volumenindgift.

Væskebehandling:

• Der administreres primært Ringer laktat og væskebehandles efter de sædvanlige rekommendationer

• Ved stort kummuleret væskeoverskud peroperativt og sparsomme diureser, kan det overvejes at stimulere diuresen med 5 -10 mg furosemid, hvis blodtrykket tillader det.

Postoperativt på opvågningen

Respiratorisk:

• Iltbrille med 2 l O2 nasalt hele 1. postoperative døgn samt 2.+3. postoperative nat, også selvom SAT > 94%. Dette for at sikre optimal O2 forsyning til lappen.

Hæmodynamisk:

• A-kanyle lagt peroperativt seponeres inden pt. udskrives fra opvågningen

• Middel BT må ikke falde til mere end 70-80% af pt.s normale middel BT. Hgb > 4,5 mmol/l i henhold til behandling med blodkomponenter.Livstruende blødning samt kontrollabel blødning - transfusionsstrategi

• Hvis BT er for lavt og volumenstatus normal anvendes inotropi efter vanlige principper.

Renalt:

• KAD anlægges rutinemæssigt
• TD: 1/2 - 1 ml/kg/time ellers 5-10 mg Furix i.v. p.n. hvis blodtrykket tillader det

Mikrobiologisk:

• Antibiotika gives ikke rutinemæssigt postoperativt.

Væskebehandling:

• Der stiles mod 0-balance.

Transfusionsregler:

 Livstruende blødning samt kontrollabel blødning - transfusionsstrategi

Smertebehandling:

• Den præoperative påbegyndte smertebehandling fortsættes i opvågningen

Kvalme- og opkastning:

Se Postoperativ kvalme og opkastning (PONV): Forebyggelse og behandling - voksne og børn

Lejring:

• Rygleje med 45^o fleksion i hofter og knæ (UE eleveret på ”krøjer-pude”).

• Pt. må ikke mobiliseres.

• Pt. skal helst ligge under varmetag eller et varmt tæppe – lappen må ikke afkøles.

Kirurgiske observationer og procedurer:

• Forbindingen, og/eller mavebælte lades helst urørt

• Drænpleje: Funktion af dræn (3-4 stk.) sikres.

• Der Observeres for gennemsivning og blødningskomplikationer.

Plastikkir. vagthavende orienteres hvis

•   Lappen ændrer farve eller bliver cyanotisk, lilla, bleg eller spættet.

•   Tegn på postoperativ blødning eller gennemsivning.

Pt. orienteres af kirurg om det operative resultat, når pt. er tilstrækkelig vågen eller dagen efter på stamafd.

Udskrivning fra opvågningen: Når de almindelige udskrivningskriterier er opfyldt.Postoperativ og postanæstetisk observation af børn og voksne

Afsnitsledelsen for Bedøvelse og Operation 1 og 4 er ansvarlig for at implementere gældende vejledning.

Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende til og efterleve gældende vejledning.

Vagthavende plastikkirurg har ansvaret for, at de relevante observationer udføres.

Observationerne er under opholdet på opvågningen uddelegeret til opvågningens personale, som udfører check jævnfør ovenstående, så ofte som pt.s tilstand kræver det, normalt 2-4 gange/time i starten af opvågningsfasen. Senere mindst 2 gang pr. 2 time (dette fortsættes efter returflytning til afd. V 118)