Formålet med vejledningen er at sikre, at patienternes fødselsforløb gennemføres optimalt, og at det er baseret på bedste evidens og organisationens rammer.
Vejledningen henvender sig til læger og jordemøder der skal varetage pleje og behandling af svært adipøse gravide.
Antallet af svært adipøse gravide er stigende. Generel anæstesi til denne patientkategori er forbundet med øget risiko for aspiration af ventrikelindhold til lungerne, ligesom luftvejshåndteringen kan være vanskeliggjort. Anlæggelse af spinal og epidural er ofte særdeles svær og tidskrævende. I de tilfælde, hvor en planlagt vaginal forløsning ændres til et akut sectio er det vigtigt, at dette kan gennemføres uden tidsmæssig forsinkelse og således, at en neuroaxial blokade så vidt muligt kan udføres.
Hos overvægtige gravide ses i forbindelse med fødslen øget risiko for igangsættelse, instrumentel forløsning og sectio. Overvægtige kvinders fødsler er også af længere varighed end normalvægtiges. Førstegangsgravide med BMI ≥ 30 har i gennemsnit 2 timer længere fødsel og BMI ≥ 40 i gennemsnit 4 timer længere fødsel sammenlignet med normalvægtige. I forbindelse med sectio ses flere komplikationer hos overvægtige, herunder blødning, postoperative infektioner og anæstesikomplikationer. Gravide har en øget risiko for vanskelig og fejlagtig intubation. Incidensen af fejlintubation ligger omkring 1:443 ved generel anæstesi til sectio og risikoen for fejlintubation stiger ved stigende BMI. Der er rapporteret en incidens af vanskelig intubation på op til 33% hos gravide med BMI ≥ 40. Dette skyldes kort nakke, fedtaflejring i nakke og skuldre, der hindrer optimal lejring til laryngoskopi, mammahypertrofi samt forstørret tunge og øget palatal og pharyngeal blødt væv. Der sker desuden ændring i luftvejene under en fødsel i forhold til antenatalt, hvorfor risikoen for besværlig intubation øges.
1) Gravide med prægravid BMI 35 - 40:
Anæstesi:
Skal IKKE ses af anæstesilæge i graviditeten.
Jordemoder kontakter anæstesilægen (82-421) når kvinden kommer på fødegangen.
Kvinden skal ses af anæstesilæge på fødegangen mhp. vurdering af vanskeligheder i forbindelse med anlæggelse af fødeepidural/spinal.
Hos kvinder hvor anæstesilægen vurderer at epiduralanlæggelse, spinalanlæggelse og luftvejshåndtering ikke umiddelbart er meget vanskelig vil kvinden ikke blive anbefalet en tidlig epidural, men kan behandles som normalvægtige gravide.
Vurderer anæstesilægen at epiduralanlæggelse, spinalanlæggelse eller luftvejshåndtering vil være meget vanskelig anbefales en tidlig epidural. Epiduralanlæggelsen kan med fordel foretages mens kvinden kun har lette smerter da det letter samarbejde ved anlæggelsen og test. En velfungerende epidural vil være en sikkerhed for kvinden/barnet da den kan anvendes ved et evt. akut sectio. Epiduralanlæggelse efter VIP: Fødeepidural – Herlev matriklen. Anæstesilægen har ansvar for hyppig opfølgning/ vurdering af epiduralens funktion.
Jordemoder skal altid kontakte anæstesilægen 82-421 ved mistanke om insufficient epidural
Epiduralkateter skal efterfølgende tilses og testes løbende som beskrevet.
Anæstesilægen har ansvar for hyppig opfølgning/vurdering af epiduralens funktion efter test.
Ønsker den fødende på et tidspunkt epiduralen anvendt til analgesi skal anæstesilægen kontaktes. Epidural opstartes med bolus og tilkobling af pumpe som anført i VIP: Fødeepidural - Herlev matriklen
Den gravide orienteres om epidural, herunder risici og plan for håndtering under fødsel/evt. sectio. Den gravide informeres her om vores anbefaling af anlæggelse af epidural mhp. evt. smertelindring, men også mhp. bedøvelse til evt. sectio.
Anæstesilægen udfylder et præskema i SP tilknyttet den aktuelle graviditetskontakt (jordemoder- eller obstetrikerbesøg). I præskemaet anvendes makro: HEH_gravid_højt_BMI. Udover vanlig præmedicinsk tilsyn skal resultat af objektive undersøgelse af ryg (evne til at skyde ryg, palpation af proc. spinosi, øvrige objektive fund) udfyldes i præskema.
Jordemoder kontakter anæstesilægen (82-421) når kvinden kommer på fødegangen.
Kvinden skal ses af anæstesilæge mhp. vurdering og anlæggelse af fødeepidural.
En velfungerende epidural vil være en sikkerhed for kvinden/barnet, da den kan anvendes ved et evt. akut sectio. Epiduralanlæggelsen kan med fordel foretages mens kvinden ikke er smertepåvirket, da dette letter samarbejde ved anlæggelsen. Epidural anlæggelse efter VIP: Fødeepidural - Herlev matriklen.
Anæstesilægen har ansvar for hyppig (minimum 4 gange pr døgn) opfølgning/ vurdering af epiduralens funktion.
Jordemoder skal kontakte anæstesilægen 82-421 på mistanke om insufficient epidural.
Ønsker kvinden epidural anlæggelse men ikke epidural analgesi under fødslen, skal epiduralen efter anlæggelse testes med 5 ml af standardblanding (bupivacain 1,25 mg/ml + sufenta 1 ug/ml) og derefter lades in situ uden infusion af lokalbedøvelse.
Jordemoder måler BT hver 5 min i 15 min efter en testdosis. Anæstesilægen tester epiduralens udbredelse 20 min efter testdosis. Epiduralkateter skal efterfølgende tilses og testes løbende som beskrevet.
Anæstesilægen har ansvar for hyppig opfølgning/vurdering af epiduralens funktion efter test.
Anlæggelse af fødeepidural skal foretages af en erfaren anæstesilæge. Epiduralkateteret skal p.g.a. de anatomiske forhold indføres længere (7 cm i epiduralrummet) end hos ikke-svært overvægtigt fødende og fikseres grundigt.
Hos svært overvægtige er der øget risiko for displacering af kateteret (visende sig ved manglende/-aftagende smertelindrende effekt trods bolus i epiduralkateret). Det er jordemoderens ansvar at være speciel opmærksom på dette forhold og ved mistanke rette henvendelse til vagthavende anæstesimellemvagt mhp. omlægning. Displacering vurderes af anæstesilæge ved hvert tilsyn ved inspektion af indstiksstedet.
I tilfælde af grad 2 – 3 sectio bør epiduralkatetret anvendes til anæstesi.
I tilfælde af Grad 1 sectio foretages hurtig afklaring af anæstesiform mellem obstetrisk BV og anæstesiologisk BV.
Da et grad 1 sectio indebærer en livstruende situation for mor og/eller barn bør dette holdes op mod en meget høj risiko ved evt. luftvejshåndtering. Dette må afklares i situationen og om muligt på forhånd. Epidural anæstesi kan derfor anvendes i denne situation.
Vagthavende anæstesiolog (82-421) og den jordemoder, der passer den fødende, har ansvaret for, at oplysninger/opgaver vedr. epidural smertelindring rapporteres videre ved vagtskifte.
Områdeledelsen for Bedøvelse og Operation 1 og 4 er ansvarlig for implementering af gældende vejledning i egen afdeling.
Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende til og efterleve gældende vejledning.