Strategi for forebyggelse og håndtering af delirium på afsnit for Intensiv Behandling

 

At sikre ensartede og evidensbaserede forebyggelsesstrategier mod og håndtering af delirium hos kritisk syge patienter indlagt på afsnit for Intensiv Behandling.

Tilbage til top

Sundhedsfagligt personale på afsnit for Intensiv Behandling.

Tilbage til top

Delirium er en ændring i mental tilstand, karakteriseret ved

1. Akut indsættende eller udviklet over kort tid

2. Fluktuerende manifestation

3. Uopmærksomhed

4. Ændring i tankeindhold og tankeprocesser

Definition: American Psychiatric Society, DSM-V, Washington DC, 2013.

Delirium kan kategoriseres som hypoaktivt delir (55%), hyperaktivt delir (13%) eller "mixed type" delirium (32%) (Krewulak 2018). Delirium er en bevidsthedsforstyrrelse, betinget af patofysiologiske forandringer i hjernen opstået som følge af akut somatisk sygdom. Delirium skal således betragtes som et organsvigt på linje med nyresvigt eller forstyrrelser i koagulationssystemet.

Tilbage til top

Baggrund

Delirium er en særdeles hyppigt forekommende tilstand blandt patienter indlagt på intensiv afdeling. Forekomsten blandt respiratorbehandlede patienter er 50-80%, mens 20-50% af mindre alvorligt syge patienter frembyder tegn på delirium (Ely 2001, 2003, 2004, Dubois 2001). Tilstanden er associeret med dårligere prognose, herunder større risiko for død og for betydelige og vedvarende kognitive deficits efter udskrivelsen (Pisani 2009, Pandharipande 2013). Jo længere tid patienten er delirøs, desto dårligere er prognosen (Pisani 2009). Det er alt andet lige således vigtigt at forebygge udvikling af delirium, ligesom der bør iværksættes tiltag, som kan afkorte varigheden. Der foreligger på nuværende tidspunkt ingen videnskabelig evidens for, at medikamentel behandling kan forebygge eller helbrede delirium (Barr 2013). Det kan dog være nødvendigt at symptomlindre og symptombehandle med henblik på komfort og sikkerhed for patienten, herunder at muliggøre intensiv behandling af patienten.

Delirium skal primært forebygges, sekundært behandles med non-farmakologiske tiltag. Såfremt patienten (for)bliver delirøs trods forebyggelse og non-farmakologiske tiltag, kan en farmakologisk intervention overvejes. 

For at sikre en struktureret tilgang til delirium forebyggelse og håndtering, appliceres en delirium bundle (ABCDE-bundlen) på alle patienter indlagt på afsnit for Intensiv Behandling. Denne bundle er sammensat af en række delkomponenter, som har vist at have betydning for forekomst og forebyggelse af delirium. Studier tyder endvidere på, at en protokol-dreven tilgang til håndtering af delirium kan føre til mindsket forekomst, kortere hospitalsindlæggelse og lavere mortalitet (Barnes-Daly 2016, Trogrlic 2015). Idet delirium næsten altid har en multifaktoriel ætiologi giver det mening at håndtere tilstanden ud fra multikomponent strategi.

Den seneste Pain, Agitation/sedation, Delirium, Immobility and Sleep disruption guideline (PADIS guidelines 2018) anbefaler ligeledes brug af multikomponent strategier til forebyggelse af delirium omend kvaliteten af den underliggende evidens vurderes lav, idet rekommandationen hovedsageligt er baseret på observationelle, ikke-randomiserede, før/efter studier. Der er dog lagt vægt på, at multikomponent strategierne ikke er associeret med et øget antal alvorlige hændelser, og at potentialet for at forebygge og behandle delirium og dets skadelige følger overgår eventuelle ulemper ved at implementere en multikomponent strategi.

Afsnit for Intensiv Behandlings delirium-bundle har følgende komponenter:

A. Agitation og sedation. Daglig ordination og hyppig vurdering af RASS. Ingen eller let sedation frem for tung sedation. Først analgosedation.

B. Bedst mulig analgesi. Smerter vurderes, forebygges og behandles.

C. CAM-ICU: Delirium vurderes, forebygges og håndteres.

D. Drøm godt / Søvn

E. Excercise/tidlig mobilisering

Alle bundle komponenter gennemgås dagligt ved stuegang.

A. Agitation og Sedation

En velovervejet sedationsstrategi indgår som komponent i forebyggelsen og behandling af delirium. Tungere sedation øger indlæggelsestid og respiratordage, hvilket fastholder patienten i en delir-fremkaldende situation og forværrer langtidsprognosen (Treggiari 2009). Desuden kan en tungt sederet patient i langt mindre grad deltage aktivt i mobilisering. Dette er uhensigtsmæssigt, idet tidlig mobilisering kan afkorte varigheden af delirium (Schweickert 2009). 

I henhold til DASAIMs anbefalinger bør kritisk syge patienter indlagt på intensiv afdeling først og fremmest sikres sufficient smertebehandling og ikke rutinemæssigt sederes. DASAIM's anbefaling om ingen eller så lidt sedation som muligt baserer sig på ovennævnte evidens for, at sedation fører til længere respiratortid samt længere indlæggelsestid på ITA og på hospital. Målet er således, at alle patienter, også intuberede, som udgangspunkt er vågne, komfortable og smertefrie. Såfremt patienten er urolig efter smertebehandling er etableret, bør andre årsager til manglende komfort overvejes. Hvis reversible årsager ikke korrigeres ved målrettet behandling, kan sedation overvejes som en sidste udvej.

Der henvises til Strategi for smerte- og sedationsbehandling samt søvnfremme

Sederede patienter (ren analgosedation med opioid eller opioid i kombination med dexmedetomidin, propofol eller midazolam) gennemgås dagligt med følgende som led i afdelingens delirium-bundle:

1. Vurdering af fortsat behov for sedation (daglig lægeopgave)
   Foreligger der specifikke lægelige indikationer for fortsat sedation? Wake-up Call foretages som udgangspunkt på alle.
2. Valg af sedationsniveau (daglig lægeopgave)
   Tilstræbt sedationsniveau (RASS) ordineres og dokumenteres dagligt ved stuegang. Der tilstræbes som udgangspunkt RASS 0, evt. ned til RASS -2. Der skal foreligge specifikke og dokumenterede indikationer for ordination af dybere og dyb sedation (RASS -3 til -5), fx status epilepticus, forhøjet intrakranielt tryk, svært hypoxisk svigt og neuromuskulær blokade. 
3. Vurdering af sedationsniveau (RASS) og dokumentation heraf x 2/vagt (sygeplejeopgave)
   Alle patienter, sederede såvel som ikke-sederede, vurderes med RASS x 2/vagt samt ved behov. Resultatet dokumenteres i SP. Såfremt den vurderede RASS score afviger fra den ordinerede, justeres sedativum-indgiften; alternativt kommunikeres med lægen omkring behov for revideret sedationsstrategi.

B. Bedst mulig analgesi

1. Vurdering af smerter
Alle patienter på afsnit for Intensiv Behandling skal vurderes for smerter af sygeplejersken ved anvendelse af validerede evidens-baserede vurderingsredskaber. De anvendte redskaber er

• NRS (Numeric Rating Scale): Anvendes til patienter, der er i stand til at kommunikere (ikke komatøse, ikke-delirøse). Hver 4. time samt efter behov.
• CPOT (Critical Care Pain Observation Tool): Anvendes til patienter, der ikke er i stand til at kommunikere (sederede, komatøse, delirøse). Hver 4. time samt efter behov.

Signifikante smerter, der som udgangspunkt kræver behandling, indikeres ved CPOT > 2, NRS > 3. Resultaterne dokumenteres i SP.

2. Behandling af smerter.
Hver dag gennemgås patientens smerteplan ved stuegang og justeres i henhold til behov og p.n. doser givet gennem sidste døgn.
Der henvises i øvrigt til Strategi for smerte- og sedationsbehandling samt søvnfremme og DASAIM's vejledning for smertebehandling og sedation:  http://www.dasaim.dk/dokumenter/  se under Intensiv terapi; sedationsstrategi.

C. CAM-ICU og Delirium

1. Vurdering af delirium

Alle patienter på afsnit for Intensiv Behandling skal vurderes for delirum af sygeplejersken ved anvendelse af validerede evidens-baserede vurderingsredskaber. De anvendte redskaber er:

RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale): Hver 4. time samt efter efter behov.

CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU): 1 gang hver dagvagt og hver aftenvagt samt efter behov. CAM-ICU, et redskab til vurdering af delirium hos den intensive patient

Resultaterne dokumenteres i SP. 

2. Forebyggelse og behandling af delirium

Medicin-gennemgang

Hos alle patienter foretages en daglig gennemgang af deres medicinliste, herunder vurdering af den fortsatte indikation for psykoaktive stoffer og potentielt delir-fremkaldende medikaminae. Stoffer, der kan øge risikoen for delir-udvikling, omfatter bl.a. (ref. American Geriatric Society 2014 guidelines):

• Benzodiazepiner (lorazepam, midazolam)
• Anti-cholinergika (eks. Phenergan, Scopoderm, tricykliske antidepressivae, diphenhydramine, H2-blokkere)
• Opioider

Genoptag patients hjemmemedicin så snart som muligt.

CAM-ICU negativ

Hvis patienten er CAM-ICU negativ, dokumenteres vurderingen i SP. I præventivt øjemed implementerer sygeplejersken de non-farmakologiske forebyggelsestiltag (Trin 2) og behandler patienten for smerter, angst og agitation efter behov / som ordineret.

CAM-ICU positiv

Hvis patienten er CAM-ICU positiv og dermed delirøs, fortsætter læge og sygeplejerske i forbindelse med stuegang og daglig pleje med trin 1 og 2 nedenfor. Hvis patienten forbliver delirøs efter trin 1 og 2, fortsættes til trin 3.

Trin 1

Tjek og behandl mulige årsager til delirium vha. THINK akronymet.

T – Toksiske situationer og delir-fremkaldende medikaminae:

• Situationer: Hjertesvigt, shock, AMI, dehydrering, nyopstået multiorgan svigt, abstinenser
• Medikaminae: Benzodiazepiner, anti-cholinergika (phenergan, tricykliske antidepressivae, H2-blokkere, anti-histaminer), steroider

H – Hypoxi = > hypoxæmi, hypotension, anæmi

I – Infektion/sepsis, Inflammation, Immobilisering

N – Non-farmakologiske tiltag ikke iværksat

K – Kalium- og andre elektrolytforstyrrelser

Trin 2

Applicer delir-afhjælpende strategier.

Non-farmakologiske strategier

1.  Eliminer eller minimer risikofaktorer
   • Giv kun højrisiko medicin hvis absolut nødvendigt.
   • Forebyg/behandl straks infektioner
   • Forebyg/forhindre dehydrering og elektrolytderrangement
   • Behandl smerte sufficient – brug CPOT/NRS
   • Maximer iltleverance til vævene – O2 tilskud, forebyg hypotension og anæmi
   • Anvend briller og høreapparater
   • Normaliser blære og tarmfunktion
   • Giv tilstrækkelig ernæring
2. Understøt orientering
3. Maximer mobilisering: Implementer progressiv mobilisering (passiv/aktiv bevægelse af større led, sidde på sengekant, stå, gå)
4. Giv passende sensoriske stimuli: Stille rum, passende belysning, en opgave ad gangen, lydreducerende strategier
5. Hyppige reorienteringer af patienten, synlige ure, forklar aktiviteter, brug navneskilt
6. Faciliter søvn
7. Inkluder familien
8. Minimer invasive procedurer og fjern invasive katetre så snart som muligt

OBS: Eksklusionskriterier til delir-afhjælpende strategier:

• Infusion med sedativae grundet status epilepticus/vedvarende kramper
• Infusion med sedativae grundet alkoholabstinenser
• Påvist myokardiel iskæmi inden for de sidste 24 timer
• ICP > 20 eller sedativae for at kontrollere ICP
• Paralytiske stoffer
• Terminal pleje

Trin 3

Overvej farmakologisk intervention.

Hvis patienten forbliver CAM-ICU positiv efter trin 1 og 2, overvejes farmakologisk intervention (mål RASS 0 til -2).
Hvis patienten er:

• CAM-ICU positiv og RASS +2 til +4: Vurder smerte vha. CPOT/NRS. Oplever patienten signifikant smerte (CPOT > 2, NRS > 3), gives analgetika per lægeordination. Hvis uden smerter, gives sedativa til RASS 0 til -2. Overvej haloperidol eller olanzapin, se nedenfor.

• CAM-ICU positiv og RASS 0 til +1: Sikre at patienten er smertefri. Overvej haloperidol eller olanzapin, se nedenfor.

• CAM-ICU positiv og RASS -1 til -3: Sikre at patienten er smertefri. Re-juster evt. sedationsniveau i henhold til lægeordination. Overvej haloperidol eller olanzapin, se nedenfor.

• RASS -4 og -5: CAM-ICU kan ikke udføres.
   

• For sederede patienter: Vurder behovet for dyb sedation. Hvis ikke der foreligger læge-specificeret indikation for dyb sedation, aftrappes sedativae. Når RASS -3 eller højere foretages CAM-ICU.

• For ikke-sederede patienter: Gentag RASS hver 4. time. Når RASS -3 eller højere foretages CAM-ICU.

  OBS: Al farmakologisk behandling af delirium må opfattes som værende symptomatisk behandling og/eller håndtering af patient med agiteret delirium. Der er på nuværende tidspunkt ingen overbevisende evidens for, at anti-psykotiske præparater eller dexmedetomidin (dexdor) kan forebygge eller afkorte delirium-varighed. Om anti-psykotisk behandling skal forsøges må derfor bero på et lægeligt skøn i den enkelte situation. Husk at seponere behandlingen, såfremt den ikke har effekt på symptomer; dog skal der tillades sufficient tid til at se behandlingseffekt (ca. 5 halveringstider = ca. 3 døgn). Seponer ligeledes behandling efter 48 timers symptomsfrihed/delir-frihed. Ved længerevarende behandling (mere end 1 uge) aftrappes antipsykotika over 1 uge.

3. Farmakologisk behandling

Målet er en rolig og koopererende patient med stabil nattesøvn. Ved behandling med haloperidol eller olanzapin følges patienten jævnligt med 12-aflednings EKG (før såvel som efter opstart) for evt. udvikling af QTc-forlængelse. 

1. Farmakologisk behandling ved akut agiteret delir (RASS +2 til +4)

Initialbehandling: 

• Ingen QTc forlængelse (QTcBassett < 480 ms): Inj. haloperidol 0,5-5 mg i.v. (afhængig af alder og agitationsgrad). Ved manglende effekt fordobles dosis efter 20 minutter til patienten er rolig. Max dosis 10 mg per injektion, max samlet dosis per døgn 20, evt. op til max. 40 mg til yngre, større patienter. Vær opmærksom på at risiko for ekstrapyramidale bivirkninger og QTc forlængelse stiger med dosis. Ex.: 2,5 mg + 5 mg + 10 mg. Samlet døgndosis til ældre bør ikke overstige 20 mg, ligesom man bør være opmærksom på, at der ikke foreligger evidens for, at der opnås yderligere anti-psykotisk effekt (men dog sederende effekt) ved døgndoser over 20 mg.
• Ved QTc-forlængelse (QTcBassett > 480 ms): Inj. zyprexa 2,5-10 mg i.m. (afhængig af alder og agitationsgrad). Ved manglende effekt gentages dosis efter 2 timer. Én yderligere dosis kan gives 4 timer efter 2. injektion. Der bør ikke ikke gives mere end 3 injektioner; døgndosis bør ikke overstige 20 mg.

Hvis patienten fortsat er agiteret:

• Ikke-intuberede patienter: Inf. dexmedetomidin i.v. til RASS 0.
• Intuberede patienter: Inf. dexmedetomidin, alternativt inf. propofol til RASS 0 i tillæg til opioid, som sikrer sufficient analgesi.

Hvis patienten i den akutte situation frembyder akut fare for sig selv eller sine omgivelser trods initieret anti-psykotisk behandling, gives inj. midazolam (ikke-intuberede) eller inj. propofol (intuberede) i refrakte i.v. doser, indtil patienten er rolig.

Vedligeholdelsesbehandling: Den samlede startdosis haloperidol gives fordelt på 1-3 daglige doser, max. 20 mg/døgn. Tbl. olanzapin i vedligeholdelsesdoser gives initialt i doser a 5-10 mg x 1 dgl., men kan ved behov øges op til 20 mg x 1 dgl. Når patienten er rolig, og CAM-ICU negativ gennem 48 timer, kan haloperidol/olanzapin seponeres/aftrappes over 1 uge.    

2. Farmakologisk behandling af vedvarende hyperaktivt- og blandet delirium

Såfremt det vurderes, at patienten ville kunne profitere fra mindre dosis anti-psykotikum, anvendes:

Haloperidol: 1,25 mg-5 mg i.v. op til 3 gange dagligt.

Olanzapine: Tbl. olanzapin 5 mg til natten, der ved behov kan øges til 20 mg x 1.

3. Farmakologisk behandling af hypoaktivt delirium

Evidens for den gavnlige effekt af farmakologisk behandling meget ringe. Behandling kan være indicieret, hvis patienten fremtræder meget forpint af den delirøse tilstand, eller hvis tilstanden forhindrer behandling.

Haloperidol: Inj. haloperidol 2-5 mg til natten, evt. øgning til 2-5 mg x 3.

Olanzapin (angst eller søvnproblemer prædominerende): Tbl. 5 mg til natten, kan evt. øges op til 20 mg x 1.

D. Drøm godt / Søvn

God søvnkvalitet forebygger og afkorter varigheden af delirium. Samtidig er mange intensiv patienters søvn hyppigt forstyrret og fragmenteret med mange opvågninger. God søvnhygiejne med nedenstående sove-protokol tilstræbes, evt. suppleret med farmakologisk behandling.

1. Non-farmakologiske strategier:

• Intensiv patienter bør så vidt muligt sikres nattero til at sove. Minimer lydniveau uden for patientens rum - undgå højlydt snak.
• Pleje- og behandlingstiltag bør begrænses til et minimum.
• Der bør være mørkt i rummet (sluk lys, dæk skærme til, luk dør om muligt), støj skal undgås. Placer sove-skilt på dør.
• Vær opmærksom på indstillingen af alarmgrænser på monitor og respirator.
• Tilbyd evt. ørepropper.
• Sikre nærvær og beroligelse.
• Vær opmærksom på patientens normale søvnrytme og forvent ikke flere timers søvn end vanligt.
• Vurdering af behovet for at øge trykstøtten (PS) hos ikke dybt sederede respiratorpatienter (højere end RASS -3) i perioden kl. 23-06 for at tilstræbe RF omkring 20 jf. Respiratorbehandling af voksne patienter

2. Farmakologiske interventioner

Zopiclon og zolpidem: Mindsker indsovningstiden og øger den samlede søvnlænge. Halveringstid 6-8 timer kan derfor give øget sløvhed i dagtid. Dosisreduktion af zopiclon ved svær nyrefunktionsnedsættelse.

Melatonin: Ingen evidens hos intensiv patienter i forhold til delir-forekomst eller varighed. Kan muligvis hjælpe til at stabilisere døgnrytme og derved virke søvnfremmende. Få og sjældne bivirkninger.

Dexmedetomidin: Ingen sikker evidens. Anbefales ikke rutinemæssigt.

E. Excercise / tidlig mobilisering

Protokol-drevet tidlig progressiv mobilisering af alle patienter indlagt på intensiv afdeling har vist at være associeret med kortere varighed af delirium samt kortere indlæggelsestid (Schweickert). Som led i forebyggelse af delirium samt negative korttids- og langtidskonsekvenser til kritisk sygdom mobiliseres alle patienter på afsnit for Intensiv Behandling fra 1. dag med mindre specifikke kontraindikationer foreligger.

1. Daglig vurdering af kontraindikationer til mobilisering (læge/sygeplejeopgave)

Kontraindikationer

• Neurologisk
  • Manglende kontakt til patient grundet dyb sedation (RASS < -2)
  • Patient kombativ eller agiteret (RASS > 1)
  • Akut/pågående neurologisk event (Stroke, SAH, ICH, mistanke om forhøjet ICP)
  • Instabil columnafraktur
  • Ukontrollable kramper
  • Neuromuskulær blokade
• Respiratorisk
  • FIO2 > 0.8 og/eller PEEP > 12
  • Svær akut forværring i respiratorisk svigt
  • Puls oximetri > 87%
  • Bugleje
• Cirkulatorisk
  • Hæmodynamisk instabil/MAP < 60, signifikante doser vasopressorer.
  • Aktiv myokardieiskæmi
  • Ukontrolleret arytmi (tackycardi eller bradycardi, som kræver akut administration af anti-arytmisk medicin eller akut anlæggelse af pacemaker.
  • Ingen ud-af-sengen øvelser, hvis ventrikelfrekvens vedvarende er > 150 bpm.
• Andre
  • Behandling, som begrænser mobilitet (åbent abdomen/thorax)
  • Traumer, hvor mobilitet er kontraindiceret (rygmarvsskader, instabile frakturer)
  • Pågående blødning
  • Udsigtsløs prognose, overgang til palliativ behandling.

2. Sikre at fysioterapeut-ordination foreligger (læge-opgave)

3. Mobilisering iht. protokol (sygeplejerske/fysioterapeut)

Tilbage til top

Stuegangsgående læge og sygeplejerske har fælles ansvar for, at der lægges en strategi for den enkelte patients delirforebyggelse og behandling. Lægen er ansvarlig for at ordinere behandlingsmål samt for medicinordinationer. Sygeplejersken er ansvarlig for at kontakte lægen, såfremt behandlingsmål ej kan nås med de givne ordinationer

Tilbage til top

American Geriatric Society 2014 Guidelines. J Am Geriat Soc 2016; 63(1): 142-150

Barnes-Daly MA et al. Crit Care Med 2017; 45(2): 171-178

Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:263-306

Dubois M et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1297-1304

Ely E et al. JAMA 2001; 286: 2703-2710

Ely E et al. JAMA 2003; 289: 2983-2991

###NAVN### E et al. JAMA 2004; 291: 1753-1762

Krewulak et al. Critical Care Medicine, 2018; 46 (12): 2029-2035

Pandharipande PP et al. N Eng J Med 2013; 369(111): 1306-1316

Peterson JF et al. J Am Geriat Soc 2006; 54(3): 479-484

Pisani M et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:1092-1097

Schweicker WD et al. Lancet 2009; 373: 1874-1882

Treggiari M et al. Crit Care Med 2009; 37: 2527-2534

Trogrlic Z et al. Crit Care 2015; 19: 157

Tilbage til top

CAM-ICU.pdf

RASS.pdf

CPOT.pdf

NRS.pdf

Huskeliste til delirium bundle.pdf

Delir forebyggelse trin 1 2 og 3.pdf

Medicin ved delir.pdf

Tilbage til top