Instruksen henvender sig til anæstesilæger og anæstesisygeplejersker der skal bedøve til store plastikkirurgiske indgreb
Instruksen anvendes ved TIVA anæstesi til store plastikkirurgiske indgreb.
MWL (Massive Weight Loss):Abdominalplastik /abdominalplastik med løft af mons pubis/ abdomen pendens / panniculectomi: fjernelse af overskydende mavehud/ maveskind med diverse løft og varierende grad af underminering.
Mastopexi:Reduktionsplastik brystløft.
Øvre løft: En 360 graders / cirkumferentiel procedure på overkroppen
Beltlipektomi: 360 graders/ cirkumferentiel procedure, hvor der fjernes overskydende hud på underkroppens for – og bagflade med varierende grad af underminering og løft.
Brachioplastik: Fjernelse af overskydende hud på over og underarme i procedure med medial adgang.
Inderlårsplastik: Fjernelse af overskydende hud på lår med medial adgang.
Øvrige mastopexier (reduktionsplastik og brystløft)
TRAM/Diep lap
Øvrige frie lapper
Større axil- , -inguinal og iliacaexaireser
TIVA
Patienten fentanyl loades først under propofolvedligeholdelse og derefter fortsættes med propofol - eller remifentanil-propofolanæstesivedligeholdelse .
Fentanyldosering
Dette gælder patienter under ca. 60 år og ved indgreb af mere end tre timers varighed.
Vi benytter os her af fentanyls kontekst sensitive halveringstid. Den tid det tager for en koncentration af et lægemiddel at falde med 50 % efter ophør af en infusion af en bestemt varighed.
Da fentanyl er lipofilt vil det umiddelbart bevæge sig fra centrale (blodet/plasma) kompartment til perifere kompartments (væv) på grund af koncentrationsgradienten, dette vil fortsætte til der opstår mætning, principielt steady state.
Vi giver større bolus og ikke infusion, og når der derved hurtigere mætning.
Som anført gives supplerende doser fentanyl hvert 30.-60. minutter så koncentrationen i centrale kompartment vedligeholdes undervejs.
Når fentanyltilførslen postoperativt er ophørt, vil fentanyl elimineres fra det centrale kompartment (blod/plasma) primært, og fentanyl fra de perifere kompartments vil derefter pga. den nu omvendte koncentrationsgradient gradvist bevæge sig tilbage til centrale kompartment, hvorfra det elimineres.
Patienten vil derfor postoperativt fortsat i nogen tid have nogen smertelindring på det givne fentanyl i de anførte doseringer.
Den initiale fentanyldosering er valgt ud fra klinisk erfaring og følgende viden om varighed af enkeltdosering:
100 mikrogram fentanyl giver tilstrækkelig kirurgisk analgesi til 10-20 min med lav smerteintensitet
500 mikrogram fentanyl til ca. 60 minutter med moderat smerteintensitet. (50 mikrogram fentanyl per kilo giver kraftig analgetisk virkning i 4-6 timer ved høj smerteintensitet (klassisk hjerte/thoraxanæstesi)) (Produktresume )
På grund af fentanyls farmakokinetik skal patienten indenfor de første 1-2 timers anæstesi have ca. 10 mikrogram fentanyl /kg lean body weight, og ca. 2/3 del skal være givet inden kirurgien starter, dette giver god kirurgisk analgesi.
Herefter suppleres med 30- 45 (60) minutters intervaller med 1-2 mikrogram/ kg.
F.eks. gives en 70 kilos person 0,7 mg primært, suppleret med 0,07 - 0,14 mg hvert femogfyrretyvendeminut.
Vejledende Fentanyl dosering til intubation 3-5 mikrogram/
###TABEL_1###Propofoldosering
Da der primært indgives en høj fentanyldosering, induceres med propofoldosering i den lave ende.
Anæstesien vedligeholdes primært med propofol.
Ved ventetid før kirurgistart er startinfusionsdosering typisk omkring 7 mg /kg/time
Fra start af knivtid gives ca. 10 mg/kg/time, efter 10-15 min reduceres til ca. 8 mg/kg / time og efter yderligere 10- 15 min til 6 mg/kg/time.
Når patienten er sufficient mættet med propofol og fentanyl, kan der skiftes til propofol-/remifentanilvedligehold. Der skal dog fortsat suppleres med fentanyl, som anført ovenfor.
Afslutning af anæstesi
Hvis man har fortsat med propofol (specielt ved de meget lange anæstesier) skiftes ca. tre timer før afslutning til propofol/remifentanil.
I alle tilfælde gives sidste fentanyl dosis ca. 40 minutter før pt skal vækkes.
Øvrige data om fentanyl
Fordeling
Plasmakoncentrationen af fentanyl falder hurtigt efter en intravenøs injektion. Fordelingen af fentanyl er tre-fasisk med halveringstider på ca. 1 minut, 15 minutter og 6 timer. Fordelingsvolumen i det centrale kompartment er ca. 15 liter, og det totale fordelingsvolumen er ca. 400 liter. Sekundære maksimale plasmakoncentrationer kan forekomme.
Ca. 80-85 % af fentanyl er bundet til plasmaproteiner. (Produktresume)
Metabolisering og elimination
Fentanyl metaboliseres hurtigt, hovedsageligt i leveren via CYP3A4, og hovedsagelig ved oxidativ N-desalkylering. Clearance er ca. 0,5 l/time/kg. Ca. 75 % af den indgivne dosis elimineres inden for 72 timer. Ca. 10 % udskilles som uomdannet modersubstans. Især hos ældre patienter eller efter gentagen administration kan T½ forlænges.(Produktresume)
Områdeledelsen for Bedøvelse og Operation 1 er ansvarlig for at gældende instruks implementeres.
Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende til og efterleve gældende vejledning.