Målgruppen er anæstesisygeplejersker og anæstesilæger, Herlev matriklen
Instruksen anvendes ved klargøring af anæstesi til Abdomino- perineal resection med VRAM-lapplastik, samt rektumeksspiration med lokal svinglap
Patienter med recidiv af deres analcancer efter kemoterapi og strålebehandling kan få foretaget en abdomino-perineal resection med omfattende hudexcion. For at komme rundt om canceren, skal der fjernes så store dele af bækkenbund og perineal hud, at rekonstruktion er nødvendig. Til dette formål anvendes en af patientens rectusmuskler evt. med omkringliggende hud, en såkaldt VRAM-lap (Vertical Rectus Abdominus Muskulokutan lap) evt. med hud - ø til rekonstruktion. VRAM-lappen er forsynet med blod fra arteria epigastrica inferior.
Patienten får først taget biopsier perianalt. Herefter får patienten foretaget en eksplorativ laparotomi, hvor rektum fridissekeres mhp. rectumeksstirpation. Ved indvækst i omkringliggende organer fjernes disse. Derefter lejres patienten i gynækologisk leje. Abdominalkirurg foretager perineal resektion med omfattende resektion af stråleskadet hud og evt. med resektion af os coccygis (haleben).
Plastikkirurg fridissekerer VRAM-lappen fra abdominalvæggen, der indvendigt føres ned i bækkenet, hvor lappen sys på. (Se foto). Der anlægges til sidst permanent stomi.
Nogle gange vendes patienten i knæ – albueleje til operation nedefra. Patienten bliver i disse tilfælde i bedøvet tilstand lagt i seng, mens operationslejet klargøres til knæ – albueleje.
Rectumeksstirpation kan udføres laparoskopisk hos patienter, der ikke skal have foretaget en VRAM-lap. Defekten perianalt rekonstrueres af plastikkirurg med indsættlse af et net og lokale svinglapper.
Tilbage til top
Søvndybdemonitor
Temperaturføler
Ventrikelsonde til pose
A-tryk
2-lumen centralt venekateter
Epidural-kateter ved både laparoskopisk og eksplorativ laparotomi
Engangs varmluftstæppe
Blodvarmer + sæt skal være på operationsstuen, samt automatisk trykinfussor
SCD- pumpe (Sequential Compression Devices) med kompressionsmanchetter til benene.Kompressionsbehandling som adjuvans til habituel tromboseprofylakse, Anæstesi, Herlev matriklen Pumpen tages med på opvågningen.
EV1000 med 1 eller 2 tryk.
Epidural- pumpe med standardblanding til epiduralinfusion (bupivacain 2,5 mg/ml med morfin 5o mikrogram/ml)
Opvågningen bedes om at klargøre pumpen
Ved knæ – albueleje anvendes desuden:
a. Ansigts maske til bugleje (Prone View) pakkes ud en ½ time før brug
b. Flexslange til tuben
Perifer venekanyle (PVK)
Størrelse 1,3 samt en på 1,8/2,0 grundet risiko for peroperativ blødning
A- kanyle
2-lumen centralt venekateter
Vejledende
Piperacillin/Tazobactam - OBS: Dosis skal gentages 5 timer efter første peroperative administration.
Metronidazol
Indledning
Propofol, Remifentanil, Rocuron
Vedligeholdelse
1. Prioritet: Infusion Propofol, infusion Remifentanil,
2. Prioritet: Inhalation Sevofluran, infusion Remifentanil, evt. Fentanyl
Epiduralkateter
Epiduralkateter anlægges både til eksplorativ laparotomi og laparoskopisk operation, da rektumeksstirpation med rekonstruktion er smertefuldt postoperativ.
Epi-kateter anlægges på niveau Th. 11 - 12.
Epiduralpumpe med infusion af (Bupivacain 2,5mg/ml med Morfin 50 mikrogram/ml), startes hvis patientens blodtryk tillader det. Der gives yderlig 2-5ml Bupivacain 5 mg/ml som bolus i epikatetret, ved behov
Smertebehandling ved afslutning (30 min. før):
I epiduralkateteret gives 2- 5 ml Bupivacain 0,5%
Velfungerende EPI:
Morfin 0,15 mg/kg, benyt CBM ved BMI over 35
Dysfungerende EPI:
Morfin 0,4 mg/kg, benyt CBM ved BMI over 35
Der gives morfin 0,1-0,4 mg/kg CBM, Obs morfin dosis reduceres med 1/3 ved alder over 70 år
CBM (corrected body weight): IBW+ 0,4 (totalvægt-IBW)
IBW (ideal body weight):
Mænd= højde - 100cm
Kvinder = højde - 105 cm
Ved morfin intolerance gives oxynorm 0,225-0,3 mg/kg.
Ved anæstesiindledning: Dexamethason i.v.
½ time før anæstesiafslutning: Ondasetron i.v.
Patienten lejres i rygleje, med begge arme lejret på trykaflastende puder på armbræt.
Ved laparoskopi lejres patienten i rygleje, med begge arme langs siden, med skulderstøtter
Hvis patienten lejres i gynækologisk leje i støvler, noteres det i "intraprocedure" i SP, hvornår benene er oppe og nede.
Benene skal - ifølge gældende VIP -instruks: "Ved operationstid over 1 time, skal benene ned i horisontalt plan og "motioneres" igennem, mindst 5 minutter for hver pågående time. Hvis dette ikke er muligt dokumenteres årsag".
Hvis patienten lejres i bugleje er det på speciel fremstillede H-puder af trykaflastende materiale, begge arme lejres på trykaflastende puder, i en ret vinkel langs kroppen
Patienten lejres i El-seng og så vidt muligt på trykaflastende madras
Patientens ben lejres i ”frø”-stilling for at undgå tryk på lappen.
Specielt
Der anlægges CVK mens der tages biopsier perianalt
Patienten skal være relakseret når abdominalkirurg opererer
Ved behov for mere end 30-50 mg efedrin eller 1 mg phenylephrin opsættes Noradrenalininfusion i henhold til instruks.
Det er vigtig patienterne er normovolæmiske, og har normal kropstemperatur, for at sikre en optimal mikrocirkulation af lappen.
Det basale væskebehov dækkes med balanceret krystalloid 2-3ml/kg/t, styret af individualiseret goal-directed terapi (IGDT), ved måling af SV, og SVV. Samt eventuelt ScvO2, SI, CI og SVR.
###TABEL_1###
Afsnitsledelsen for Bedøvelse og Operation 1 og 4 er ansvarlig for implementering af gældende vejledning.
Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende til og efterleve gældende vejledning.
MP Lauretta, L Caporali, S Manera. Anaesthetic challenging in microsurgical flap reconstruction: A Systematic Review. J Anesth Clin Res 2018, 9;2
HJ. Kim, EJ. Kim, HJ. Lee, JY. Min. Effect of Goal-Directed haemodynamic therapy in free flap reconstruction for head and neck cancer. Randomized controlled trial. Acta anaesthesiol Scand 2018 Aug;62(7):903-014.
S. Motakef, PM. Mounziaris, IK. Ismail, RL. Agag. Emerging Paradigms in perioperative management for microsurgical free tissue transfer: Rewiew of the literature and evidence-based guidelines. Plast. Reconstr.Surg.2015 jan.;135(1):290-9.
M. mughai, RJ Baker, A Muneer. Reconstruction of perineal defects. Ann R Coll Surg Engi 2013now;95(8):539-544