Præoperativ dokumentation i SP
Forberedelse
- Log på systemet
- Åbn Statusboard/Snapboard og dobbelt klik på patienten.
- Gennemse patientens journal i sektionen Vis journal/notater eller via Oversigt i navigator Før operation
Modtagelse
- Åbn navigator Før operation
- Patientidentifikation – påsæt patientidentifikationsarmbånd
- Register hvor patienten er i forløbet via Hændelser
- Klik på patientens navn – check personoplysninger og nærmeste pårørende. Ved tilføjelse af navn og tlf. skrives: efternavn, fornavn + tlf. nr. via Vis alle og rediger
- Informer om det præ-per-og postoperative forløb for den pågældende operation
- Tjek CAVE -allergi
- Register evt. fysiske, psykiske og sociale forhold, der skal tages hensyn til i Vurderingsskemaet under kommunikation
- Register evt. lejring – specielle forhold der skal tages hensyn til i et plejenotat
- Sikre dig at patienten er fastende og register i Klargøring
- Sikre dig at huden i operationsfeltet er intakt/uden infektion
- Sikre dig at ure, smykker, neglelak, piercing er fjernet
- Sikre dig at patienten er korrekt raseret til det kirurgiske indgreb
- Ved ordination udmåles TED strømper og der sikres fodpuls
- Sikre dig at patienten har ladt vandet inden patienten går på operationsstuen
Følgende navigatorer registreres:
Husk du kan bruge genvejstasten F8 Næste til at komme til næste navigator og F9 Luk
- Sygeplejerske (præ operative sygeplejerske)
- Frigiv Best/ord. (præ medicin frigives evt. Innohep 3500 IE – disp/adm i MDA)
- Klargøring (efter vejledning/retningslinjer – Klargøring påbegyndt og Klargøring færdig er påkrævet at dokumentere i Hændelser)
- Vejl/aftaler (Ønskes postoperativ opkald ja/nej – Hjemtransport arrangeret – udleveret skriftligt materiale – evt. informeret/vejledt præ operativt)
- Bekræft
- Evt. plejenotat (kan bruges til at skrive supplerende oplysninger om patienten – kan ses af alle i Vis journal under notater)
Husk at sætte flueben, når en af ovenstående navigatorer er færdigregistreret
Præoperativ bestilling af urinstix/D+R, BS og INR (ordineres i Best/ord og frigives – se quick guide, hænger bag på skranken i sengestuen) eller anvend Rover.
Disp/adm præmedicin – i forhold til delegeret ordinationsret, frigives præmedicin pakke i Best/ord. Er dette gjort se i MDA.
Er der ikke ordineret præmedicin gøres dette i Best/ord. – indtast Best/ord.
Scan medicin for dispensering (ved medicinskabet) og log af.
Adm medicin – have statusboardet åbent – scan patientens armbånd og du kommer direkte ind i MDA på den rigtige patient. Klik og adm. medicin.
Postoperativ dokumentation i SP
Modtagelse i opvågningen
- Log på systemet
- Find patienten på Statusboard/Snapboard og gå til navigator Opvågning til hjem (er patienten indlagt er det Opvågning til afdeling)
- Åbn Hand of fra anæstesi og modtag rapport fra anæstesien. (I Hand of fra anæstesi er der oplysninger om anæstesi/postop anæstesi notater – ses bl.a. væskedeficit – medicin giver peroperativt – kort operationsbeskrivelse m.m.)
Følgende navigatorer registreres
Husk du kan bruge genvejstasten F8 Næste til at komme til næste navigator og F9 Luk
- Registrering af Hændelser (Register hvor patienten er i behandlingsforløbet ved at klikke på Hændelser – i dagkirg opvågning)
- Monitor (valg af monitor tilføj enhed fra listen)
- Datavalidering – tilgås via Vurderingsskemaet
- Sygeplejerske (postop sygeplejerske)
- Frigiv Best/ord. (Hele den postop medicin pakke frigives eller gå i Best/ord. – indtast Best/ord. – søg på præparater – disp/adm i MDA)
- EVT. LDA (Status på luftveje, dræn og adgange – her ses ex. PVK anlæggelse og kateter a demure)
- Incision/sår (forbindingstype og hvor den er placeret – anlæggelse af vaginal meche og tid for seponering)
- Postop score (Udføres som minimum ved ankomst til opvågningen og ved afmonitorering – det er kun de relevante postop score for den pågældende patient som registreres – det er ikke påkrævet at udfylde alle felter i postop score. Ved laparoskopiske indgreb og patienter med BMI ≤ 35 registreres fuld monitorering (Postoperativ observation i forbindelse med dagkirurgi, Herlev matriklen))
- Dagkir. udskr. (Register alle felterne i tjeklisten i forhold til DASAIMS udskrivelseskriterier)
- Evt. Plejenotat (Kan bruges til at skrive supplerende oplysninger om patienten ved evt. indlæggelse i stamafdelingen og ses i Vis journal/notater)
- Bekræft
- Vejl/aftaler (alle felter skal registreres som minimum med ja/nej/ikke relevant)
- Udleveret medicin (Patienten skal som udgangspunkt selv have sørget for smertestillende medicin – ved udlevering af medicin i forbindelse med det operative indgreb, medgives indlæggelsesseddel på præparatet)
- Print BES/FMK (Print besøgssammendrag hvis dette foreligger)
Husk at sætte flueben, når en af ovenstående navigatorer er færdigregistreret
Indlæggelse af patient til stamafdelingen
- Navigator Opvågning til afdelingen (Bruges til indlagte patienter fra stamafdelingen eller ved indlæggelse efter et dagkirurgisk indgreb)
- EWS/PEWS (EWS/PEWS score udfyldes inden for 1 time inden tilbageflytning eller indlæggelse af patient – alle patienter blærescannes POUR - monitorering af operationspatienten uden blærekateterinden og dette registreres i Vurderingsskemaet)
- Indlæggelse af patient (Stå på Statusboard og marker patienten – klik Hændelser i værktøjslinjen og vælg Flyt – se vejledning på sengestuen)
Vurderingsskema
- Tilføj kolonne (Tilføj en kolonne – tidstro data registrering)
- Indsæt kolonne (Efterregistrering af data – indsæt manuelt tid/dato)
Følgende navigatorer registreres
- LDA/ Avatar LDA (PVK anlæggelse, kateter a demure, forbindingstype, kompression/ispose – registreres)
- OP incision/sår (Kan ligeledes bruges til forbinding/bandage status og skift, infektionstegn m.m.)
- Indgift/udgift (I venstre side klik på urin – indgift/observation – klik på yderligere handlinger vælg blærescanner tilføj række – ved engangskaterisering vælg intermitterende katerisering tilføj række)
- Opvågning (vitale værdier – fra monitoren kan de vitae værdier ses – de skraveret felter er værdier som ikke er datavalideret.
– Respiration registreres behov for ilt l/min ved tilføj række og skriv antal l/min – Yderligere resp handlinger kan tilføjes og register ex. pepfløjte
– Gynækologisk registreres vaginalblødning ved tilføj række og klik på søgeglasset
– Smerte dokumentation og smertescore tilføj smerteskala/NRS
– Gastrointestinal observation register observation af abdomen
– Neurovaskulær vurdering registreres hudtemperatur, kapillærrespons, sensibilitet, bevægelse af over- og underekstremiteter
- Vital/smerter (Kan ligeledes bruges til smertedokumentation)
- Vurdering/pleje (Ændringer i patientens tilstand registreres i forhold til bevidsthedsniveau, respiration, cirkulation m.m.)
- Blokade (Klik i øverste linje – Opvågning – i venstre side klik på Motorisk – Epidural/spinal/blok)
Resultatgennemgang
- Klik på nye resultater siden seneste tidsmarkering – her ses prøve resultater fra bl.a. Klinisk biokemisk (blodprøver) – Mikrobiologi (urinstix, dyrkning) – Kardiologi (EKG) – Patologi m.m.
Tilbage til top