Perioperativ iltbehandling hos stabile voksne elektive kirurgiske patienter - Herlev matriklen

At sikre at patienter får sufficient perioperativ iltbehandling uden hyperoxi.

Vejledningen henvender sig til anæstesisygeplejersker og anæstesilæger der varetager perioperativ iltbehandling.

Sufficient iltbehandling: Det ilttilbud, der sikrer tilstrækkelig oxygenering af vævene uden hyperoxi

Supplerende ilttilskud: FiO2 > 0,21.

Hypoxi: For lav ilttension med risiko for vævsiskæmi

Hyperoxi: For høj ilttension med risiko for skadevirkninger heraf.

Restriktiv iltbehandling: Tilbud af ilt, der sikrer, at patienterne opfylder saturationsmål på 94 - 98% målt perifert.

Liberal iltbehandling: Tilbud af ilt, der sikrer perifer saturation på 99 - 100 %. Gives til ustabile patienter, andre særligt definerede patienter og i særligt definerede situationer.

Normal iltmætning: Perifert målt iltmætning med pulsoximetri SpO_{2  ≥}  94 % i hvile og ved indånding af atmosfærisk luft FiO₂ 0,21.

PEEP, positive end- expiratory pressure: Det laveste tryk i patientens luftveje under en ventilation hos en overtryksventileret patient.

Apoptosis: Programmeret celledød.

###TABEL_1###

 

Baggrund

Udgangspunktet for denne instruks er National klinisk retningslinje: ”Iltbehandling til den akut syge voksne patient” SST  2019 og National klinisk retningslinje for iltbehandling til den elektive kirurgiske patient. (Høring vinter / forår 2021/22)

Ilt er, når man giver det i klinikken, et lægemiddel, og skal ordineres med samme omhu, som andre lægemidler, og har også både gavnlige og potentielt skadelige virkninger, og derfor skal det bruge det med omtanke.

Elektive patienter har i udgangspunkt ikke større iltkrav/iltbehov blot, fordi de skal bedøves. Akut syge patienter har heller ikke i udgangspunkt større iltkrav/iltbehov, men kan have det, hvis de er ustabile.

Alle patienter, der bedøves påvirkes pulmonalt, og derfor gives der et ilttilskud, men dette tilskud skal ikke være så stort at patienterne bliver hyperoxiske.

Der skal derfor i udgangspunkt gives restriktiv iltbehandling, fraset i enkelte situationer hvor der skal give liberal iltbehandling:

• Induktion

• Intubation

• Akut indledning/RSI

• Til dels i forbindelse med ekstubation

   

   

Iltbehov ​

Hvilebehovet er 3-4 ml/kg/min (210-240 ml/ min hos en 70 kg​ person (300-400 ml/ min ved 100 kilo). ​

Iltbehovet øges i forskellige situationer:

• Bevægelse

• Graviditet

• Temperaturstigning

• Feber

• Sepsis​

 Det er derfor vigtigt altid at forholde sig til behovet hos den enkelte patient.​

Potentielle skadevirkninger af hyperoxi

Celleskade​

Øget dannelse af reaktive oxygen molekyler (superoxid anion O3 -, hydroxylradikal HO×, hydrogen peroxid H2O2​Reaktive)

Oxygenmolekyler kan medføre skadeligt inflammatorisk respons og sekundær vævsskade og evt.​Apoptosis (celledød)​

Lungeskade​

Risiko for dannelse af absorptionsatalektaser, V/Q - mismatch med øget shuntning, mucusplugs og sekundær infektion p.g.a.hæmning af den mucocilliære clerance. Accentuering af hypercapni​.

Lungeparenchymskade​

Bronchopulmonal hyperplasi (neonatale)​

Ekstrapulmonale skader​

Retinopati (neonatale)​

Coronar vasokonstriktion er set i forbindelse med liberal iltterapi i forbindelse med KAG, men dette har ikke kunne genfindes/ bekræftes hos patienter under anæstesi (VIXIE)

Potentielt kortere tid til cancer recidiv.​

Sår infektion har været undersøgt i flere studier og hyperoxi har ikke haft reducerende effekt.

Hyperoxi har kun en svag kvalmebegrænsende effekt.

 

FREMGANGSMÅDE VED ANÆSTESI

Modtagelse af patient

• Noter patientens spontane saturation!

Anæstesiindledning​

• Akut indledning

  • 3 minutter eller i hyperakutte situationer 8 dybe vejrtrækninger, tætsluttende maske​

• Præoxygenering med 100% O2 til relevante patienter

  • Adipøse​

  • Kendt eller mistænkt vanskelig luftvej​

  • Patienter uden anæstesi historik (Man kan ikke med sikkerhed vide, om der er ​​​​​​vanskelige luftvejsforhold.)

• Gravide fra 20 uge (oxygen forbruget stiger med 40-60% under graviditet)​

Peroperativt

Når luftvejen er sikret med Tube eller LM indstilles ønskede Frisk gas flow og O2 % på anæstesiapparatet

• Start Frisk Gas Flow på 1,0-1,5 l/min (til store patienter evt. højere FGF, ikke højere FiO2).
• Start O2 %  på 35 % - 40 % - svarende til start -FiO2_indstillet O,35-0,4

PEEP indstilling

• 5 cm H2O ved intubation

• 7 cm H2O til adipøse

• 7 cm H2O ved laparoskopisk kirurg og gravide. ​

Ventilation

• Tidalvolumen 6-8 ml/ kg idealvægt

• Normoventilation EtCO₂ 4-4,5 (sv.t PaCO₂ 4,5-6,0)

Den målte FiO2 vil nu indstille sig​, og målet er, at den skal være så lav som muligt, med saturationsmålet hos almindelige elektive patienter på 94-98 %​

I forbindelse med ABC- vurdering laves en plan for iltbehandlingen, ventilationsmodus og evt. manuel ventilation (f.eks én gang i timen), i lighed med plan for blodtryksgrænser.

Når saturationen falder - undgå ureflekteret øgning af FiO2​

• Tjek for fejlkilder til målingen

  • Faldende blodtryk

  • Perifer afkøling

  • Perifer karkontraktion (skift evt. probeplacering og probetype)

  • Sekretstagnation

  • Tubedisplacering mm.​

• Manuel ventilation med henblik på at opblæse mikro- og større atelektaser​

• Manuel ventilation med let øget luftvejstryk

• Regelret rekruttering med øget luftvejstryk i 20-40 sekunder med 30-40 cmH2O systemtryk. (lægeopgave)

  • Risici: barotraumer og kredsløbskompromittering

Ofte ses der cirkulationspåvirkning under/umiddelbart efter rekrutteringen. Det øgede intrathorakale tryk => faldende fyldning af højre atrium og ventrikel. Pas på ved rekruttering af hypovolæmiske og cirkulatorisk påvirkede patienter og patienter i sen fase af ARDS (barotraume).

Obs: Eventuel øgning af PEEP

• Hvis dette ønskes, skal PEEP øges før rekrutteringen, så man undgår at ventilere på et lavere PEEP lige efter rekrutteringen.

Saturationsmålet er stadig 94-98%.  

Hvis ovenstående manøvrer er utilstrækkelige, måles evt.  PaO₂ (arteriepunktur) og FiO2 øges

Vækning

• Ved vækning er det hensigtsmæssigt, at forsætte respirator behandlingen til patienten er vågen med uændret ventilation, FiO₂ og saturation. Ved inhalationsanæstesi øges Frisk Gas Flowet.

• Øg FiO₂ til 0,8 forud for selve ekstubationen

• ​Efter vanskelig intubation eller andre velovervejede forhold øges FiO2 til 1,0 i forbindelse med vækning.​

• Efter ekstubation gives ilt 1-(3) liter/min på nasalt iltkateter.

• Saturationsmål 94-98 % .

• Hos patienter med risiko for iltfølsomhed er saturationsmålet 88-92%.

   

   

Vejledning i skemaform - Anvendelse af ilt under anæstesi

 

###TABEL_2###

 

Afsnitsledelsen er ansvarlig for at implementerer gældende vejledning

Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende til og efterleve gældenden vejledning

 

1. Iltbehandling til den akut syge voksne patient. SST 2019.

2. National klinisk retningslinje for iltbehandling til den elektive kirurgiske patient (under udarbejdelse Maj 2022)                                                                                                  

3. Oxygenbehandling. Sundhed.dk.

4. UpToDate: Efterår / vinter 2021 -  Forår 2022

• Oxygen delivery and concumption.

• Pulmonary consequence of supplemental oxygen.                                                                                   

• Mechanical ventilation during anaesthesia in adults.

1. Hyperoxia and Antioxidants for Myocardial Injury in Noncardiac Surgery: A 2x2 Factorial, Blinded, Randomized Clinical Trial, Anesthesiology March 2022, Vol.136, 408-419.

Printervenlig version - Vejledning i skemaform.pdf