SAT, EKG, BT, end-CO₂, TD, væskebalance.

Respirationen

• Er der overensstemmelse mellem respiration og respiratorindstillinger?

• Trigger patienten respiratoren?

• Er der besværet / ubesværet respiration?

• Forlænget eksspiration? Behov for inhalation?

• Brystkassens bevægelser – synkrone eller asymmetriske respirationsbevægelser, brug af hjælpemuskler?

• Stetoskopi - luftskifte på begge sider? krepitation, dæmpet, sekretraslen?

• Sekretraslen? Behov for sugning?

• Patientens hud; perifer farve, temperatur og evt. fugtighed?

A-punktur. 1-2 pr. vagt ved ændring af respiratorindstillinger eller patientens tilstand.

Patientkomfort. Fx:

• Tubeirritation: Hoste (evt. uproduktiv) eller opkastning (provokation af brækrefleks) kan være tegn på tubeirritation, hvis fx tubefikseringen tillader, at tuben bevæger sig eller ved utilsigtet bevægelse af tuben i forbindelse med lejringsændring. Vær opmærksom på at tuben kan bevæge sig op til 2 cm, når halsen strækkes eller bøjes. Det kan være relevant at give smertestillende/et perifert virkende præparat/evt. let sedation (efter ordination) til tubeaccept.

• Smerter. Vurderes mht. sufficient respiration, hostekraft, mobilisering og patientens velbefindende.  Smerte- og sedationsbehandling jf. vejledningen Strategi for smerte- og sedationsbehandling samt søvnfremme

RASS-scores mindst 2 gange i hver vagt.

Mundstatus. Udtørrede slimhinder/læber, blødning, sårdannelse, belægninger samt ansamling af mundvand/sekret i mundhulen, giver øget risiko for infektioner i mundhulen, VAP og bakterieæmi.

• Sugning i svælget (over cuffen) for at undgå aspiration af mundvand /sekret, som står over cuffen.

• For udførelse af mundpleje henvises til Region Hovedstadens vejledning Mundhygiejne, vurdering af behov for og udførelse af

• Klorhexidin anvendes ikke som standard ved mundpleje.

Ernæring: Ved indgift pr. os eller sonde bør man være opmærksom på risikoen for fejlsynkning og/eller aspiration.

Tubestørrelse.

Tubebeliggenhed (højre, venstre, midt, dybde: cm-markering ved tandrækken). Dokumenteres 1 x hver vagt, samt ved skift af tubeforbinding eller –placering.

• Placeringen (højre, venstre eller midt) skiftes dagligt mhp forebyggelse af tryksår. Før sideskift kan man vælge at tømme cuffen for luft, inden tuben trækkes over i den anden side. Vælges dette, skal patienten suges godt i svælget (over cuffen), inden cuff-trykket tages, og tuben trækkes over i den anden side.

Tubefixering. Skal være sikkert fixeret. Glat og tør hud er bedste basis for fixering. Har patienten skæg, bør det overvejes om dele af dette skal fjernes.

Cufftryk. Kontrolleres, evt. justeres og dokumenteres x 1 i hver vagt samt ved mistanke om utæthed. Som udgangspunkt skal cufftryk være 30-35 cm H₂O.

Tilstopning. Er der modstand ved sugning? Er der stigende respiratortryk? Er fugteren tændt? Obs. små/tynde tuber er i større risiko tilstopning af ophobet og indtørret sekret/aflejringer.

Tjek alarmgrænser og ventilationsindstillinger

Se evt. vejledningen Respiratorbehandling af voksne patienter, Herlev matriklen

Fugter

• Temperatur skal tastes manuelt i SP

• OBS! Den intuberede patients mulighed for at kunne opretholde sufficient fugtning af sine luftveje fratages ved intubation. Manglende eller insufficient fugtning af patientens luftveje kan bl.a. medføre udtørring af bronkierne, nedsat ciliefunktion, ophobning af sekret, nedsat FRC (pga. øget pulmonal shunt/atelektaser), pneumoni og risiko for okklusion.

Trakealsugning og sugning over cuffen minimum 1 x pr. vagt. Som standard anvendes lukket sug til den intuberede patient af hygiejniske årsager for patienten og personalet. Se Lukket sug anvendt til den intuberede patient _

Udseende og mængde observeres og dokumenteres.

Mikrobiologi. Efter behov sendes trakealsekret til D+R, fx ved intubation, udvikling af symptomer på pneumoni.