Identifikation og behandling af udløsende årsag til hjertestop. Kardiologisk stillingtagen til evt. overflytning af patient og CTC på indikation udføres så vidt muligt før patienten modtages på Intensivt Afsnit.
Indikationer
- >18 år.
- GCS ≤ 8.
- Hjertestop udenfor hospital eller på hospital.
- Bevidnet eller ubevidnet hjertestop med primærrytme VF/pVT.
- Bevidnet hjertestop med asystoli/PEA.
- Estimeret tidsinterval < 15 minutter fra kollaps til første avancerede genoplivningsforsøg.
- Opnåelse af ROSC < 60 minutter fra kollaps.
Kontraindikationer
-
Ubevidnet hjertestop med primærrytme PEA/asystoli
-
GCS > 8
- Hjertestop sekundært til traume, intracerebral blødning eller massiv blødning.
- SaO2 < 85% i mere end 15 min. efter ROSC trods relevant terapi.
- Systolisk BT < 80 mmHg i mere end 30 min. efter ROSC trods relevant terapi.
- Svær koagulopati med pågående blødning (AK-behandling og trombolyse er ikke kontraindikationer).
- Kernetemperatur < 30 grader. Skal genopvarmes på ekstrakorporal cirkulation. Avanceret hjerte-lunge-redning fortsættes, indtil patienten er tilkoblet det ekstracorporale kredsløb. Disse patienter visiteres til RH 4141.
- Terminal sygdom og/eller svær kronisk invaliderende sygdom.
Nedkølingsfasen
Målrettet temperaturstyring påbegyndes hurtigst muligt efter ankomst til intensiv, men må ikke forsinke anden nødvendig diagnostik og behandling.
Patientenes initiale temperatur < 36oC:
Lad patienten spontant genopvarme til 36oC, start derefter ekstern køling ved hjælp af kølemaskine.
Patientens initiale temperatur >37.8oC:
På baggrund af resultaterne fra TTM2 trial, iværksættes først behandling ved frembrud af hypertermi.
- Infusion af ca. 4oC isotonisk NaCl (nedenstående sænker kernetemperatur 1-1,5oC): 30 ml/kg, 100 ml/min. via perifere i.v. adgange med overtryksmanchetter, maksimal infusion i alt 3000 ml. Fx patient 70 kg gives 2100 ml NaCl på ca. 21 min.
CAVE: Patienter med kronisk nefropati uden diurese skal ikke have infusion med koldt NaCl, men kun køles eksternt. Ovenstående væskeload tåles generelt godt efter hjertestop.
- Opstart af ekstern køling enten ved hjælp af kølemaskine. Ved anvendelse af kølemaskine: Patienten afklædes helt og placeres i dragten tilhørende kølemaskinen, af æstetiske hensyn dækkes patienten med et lille lændeklæde. Afsnittets kølemaskine klargøres. Kølemaskine
Vedligeholdelsesfasen
Behandlingsmål: Stabil kernetemperatur på 36oC i 24 timer fra det tidspunkt patienten har opnået en kernetemperatur på 36oC.
Centralnervesystemet
- Sedation: Ved behov Propofol/Remifentanil til komfort, fravær af shivering og evt. mhp. nedsat iltforbrug jf. afdelingens vanlige principper. Idet patienten ikke behøver at være sederet ved en målrettet temperatur på 36o C skal man være opmærksom på, at patienten kan føle ubehag ved at ligge i køledragten. I så fald vil det være indiceret at benytte Remifentanil infusion.
- Kramper eller myoklonier: Tilkald vagthavende, behandling efter vanlige principper, evt. i konf. med neurologisk bagvagt.
- Shivering: Er ikke altid synligt, mistænkes ved sitren, stigende temperatur, stigende/forhøjet pCO2 , øget tidalvolumen eller trigning af respiratoren. Det kan være nødvendigt at øge sedationen og/eller supplere med pethidin i.v., muskelrelaksation kan være nødvendigt i startfasen, men bør derefter undgås. Ved muskelrelaksation; inj. Esmeron 5 mg i.v., evt. gentaget hvert 2-4 min. til ophør af shivering, anvendes da TOF-måling til at vurdere, hvor relakseret patienten er, mål TOF < 2.
- Pupilforhold kontrolleres hver 4. time.
Cirkulatorisk
- Anlæggelse af A-kanyle eller PICCO kateter.
- Væsketerapi, inopressor og antiarytmika efter vanlige principper mhp. hæmodynamisk optimering.
- MAP > 65 eller sv.t. patientens vanlige MAP.
- HR 40-90 pr. minut.
- Hypotermi giver øget SVR og kan give bradykardi/arytmier og nedsat laktatclearance.
- Ved bradykardi med påvirket hæmodynamik behandles efter vanlige principper enten medicinsk eller pacing ved behov (Zoll eller transvenøst pacekateter).
- Evt. AKS regime.
Respiratorisk
- SaO2 eller SpO2 94-98%, PaO2 9.3-12.0 kPa.
- Normoventilation, undgå hyperventilation: PaCO2 5.0-6.5 kPa.
- A-punktur efter behov.
- Sugning efter vanlige principper.
- Varmtvandsfugter må ikke anvendes i køleperioden, der gives inhalationer med NaCl hver 2. time af hensyn til befugtning af luftvejene.
Gastrointestinalt
- Anlæggelse af ventrikelsonde mhp. dekompression af ventrikel og nedenstående.
- Start af enteral ernæring hurtigst muligt, 10 ml/time første døgn.
Renalt
- Anlæggelse af blærekateter med temperaturføler.
- TD > 1 ml/kg/time tilstræbes. Ved vigende diureser gives først og fremmest volumen i form af Ringerlaktat, positiv væskebalance må forventes det første døgn.
- Hypokaliæmi mulig bivirkning, da kalium passerer intracellulært ved hypotermi, evt. forstærket af ovenstående. Se-kalium 4,0-4,5 mmol/L tilstræbes.
Mikrobiologisk
- Dyrkninger og antibiotika anvendes på vanlig indikation.
Koagulation
- Tromboseprofylakse efter vanlige principper.
- DIC-status om morgenen samt efter behov.
Systemisk
- Tendens til hyperglykæmi pga. insulinresistens og nedsat produktion med svingende blodsukre og (øget) insulinbehov.
- BS 7-10 mmol/l, regulation jf. afdelingens vanlige principper.
- BS hver 2. time indtil stabilt, derefter hver 4. time.
- Intensiv indlæggelsesprøver ved indlæggelsen samt yderligere prøver der findes indikation for.
Hud, væv og pleje
- Disse patienter har stor risiko for tryksår og skal derfor være placeret på en trykaflastende madras. Der skal observeres nøje for tryk fra diverse ledninger. Aflast evt. med micro-foam tape eller anden form for trykaflastende materiale.
- Sengebad og anden vanlig personlig hygiejne foretages i begrænset omfang, idet der er risiko for opvarmning af patienten. Nedre toilette gennemføres dog altid.
- Der udføres hyppig mund- og øjenpleje jf. afsnittets instrukser herfor og i relation til den sederede/relakserede patient. Sår og indstikssteder tilses, og forbindinger skiftes ligeledes efter afsnittets instrukser.
- Patienten kan vendes og lejres på siden under forudsætning af, at cirkulationen er stabil, og der ikke er mistanke om forhøjet ICP. Patienten skal dog altid have eleveret hovedgærde > 15 grader.
- Ved enhver manipulation med den relakserede patient skal man være opmærksom på, at der ingen muskelmodstand er, især nakken skal understøttes ved eks. vending.
- Hud, slimhinder, indstikssteder m.v. observeres mhp. blødning.
- Ved røntgenbilleder vil dragten (Allon) efterlade en skygge på billedet, Man kan åbne den del, der dækker det eksponerede område.
- CT- og MR-scanning kan gennemføres med dragten på uden at det giver artefakter.
Opvarmningsfasen
Centralnervesystemet
- Efter behandling i 24 timer ved 36oC opvarmes patienten med 0,5oC per time til normotemperatur 37oC. Patienten kan dækkes med dyne, når normal temperatur er opnået.
- WUC når normotermi er nået.
- Tp-måling minimum x 1 pr. time.
- GSC-scoring hver 4. time.
Cirkulatorisk
- Perifer kardilatation i forbindelse med opvarmning med evt. behov for volumenindgift.
Respiratorisk
- Varmtvandsfugter tændes, når opvarmningen er påbegyndt.
- Ekstubation efter vanlige kriterier.
Renalt
- Kan blive nødvendigt med diuretika mhp. fortsat tilstræbt TD > 1 ml/kg/time.
- Se-kalium kontrolleres minimum hver 4. time, da kalium under opvarmningen passerer ekstracellulært og de evt. store diureser aftager.
Systemisk
Temperaturstigning efter ophør af målrettet temperaturstyring (hos den fortsat bevidstløse patient)
Udvikling af større temperaturstigning (maksimumtemperaturer > 38,5-39oC) efter ophør af målrettet temperaturstyring er associeret med dårligt neurologisk outcome og øget mortalitet.
Ved temperaturstigning >38,5oC i perioden 48 timer efter ophør af målrettet temperaturstyring (72 timer efter hjertestop):
- Afdækning af patienten og start af antipyretisk behandling med brusepamol 500 mg x 6.
- Tp-måling minimum x 1 per time.
Prognosticering
Generelt ikke tidligere end 72 timer efter ophævelse af sedation.