Fødeepidural - Herlev matriklen

At regional smertebehandling til fødende kvinder varetages med veldokumenterede behandlingsmetoder, der sikrer en effektiv smertebehandling og et optimalt forløb.

Gældende vejledning anvendes af klinisk personale, som plejer og behandler en fødende kvinde med fødeepidural kateter, på Herlev matriklen.

En fødeepidural er en epiduralblokade, der anvendes til kontinuerlig smertelindring under vaginal fødsel. Via epiduralkateteret indgives bupivacain og sufentanil (standardblanding) kontinuerligt via pumpe. Dette giver næsten fuldstændig smertelindring og sjældent parese af underekstremiteterne. Fødende kan tilbydes fødeepidural både i latensfasen og i den aktive fase af fødslenindtilvendes ved tidligere sectio under tæt overvågning. presseperiodens start. Fødeepiduralen bibeholdes under presseperioden. Fødeepiduralen anlægges af anæstesilæge, som tester kateterplacering, giver bolus og sikrer, at epiduralinfusion påbegyndes. Supplerende bolus kan gives af jordemoderen ved behov ligesom opsætning af evt. ny epiduralpumpe.  Blodtryksfald behandles i første omgang af jordemoder. Øvrige bivirkninger konfereres med anæstesilæge. Ved manglende smertelindrende effekt efter 2 gentagne boli af standardblanding kontaktes anæstesilæge. Ved stærke smerter kontaktes både obstetriker og anæstesilæge. Fødeepidural kan an

Anlæggelse af epidural indgår som en kvalitetsindikator i Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Målet er at 90 % af alle epiduraler skal anlægges indenfor 1 time. Tidspunktet beregnes fra bestillingstidspunktet og frem til nålen med lokalbedøvelse sættes i ryggen.

Epiduralkommoden er placeret på fødegangen. Når kommoden er ved at være tom eller ved afslutning af nattevagten kører anæstesilægen kommoden til opfyldning i depotet på operationsgangen. Opfyldning foretages af sosu på operationsgangen. Anæstesilægen har ansvar for at bringe kommoden tilbage til fødegangen ved næste epiduralanlæggelse.

Epiduralmedicin er placeret i medicinrummet på fødegangen i skuffe mærket ”epiduralmedicin” Der medbringes kun den medicin der skal bruges til fødestuen.

Fødselsaftale: Aftale mellem obstetriker og fødende omkring fødselsforløbet under graviditeten

Comorbiditet

Alle patienter med betydende co-morbiditet og tilstande, der kan vanskeliggøre anæstesiologisk håndtering skal tale med en anæstesilæge i graviditeten (betydende kardiovaskulære og respiratoriske sygdomme, svær adipositas, dissimineret sclerose, stivgørende rygoperation, eller malformation af columna)  

Alle fødende med BMI>35 (før graviditet) skal tilses af anæstesilæge på fødegangen mhp. epidural kateter

Indikationer (absolutte såvel som relative)

• Smertelindring, hvis ingen kontraindikationer

Hvis den fødende er indforstået, kan epidural smertelindring være særlig indiceret ved:

• Gemellifødsel

• Præeklampsi/hypertension

• Foetus mortuus

• Øget anæstesirisiko ved akut sectio:

  • Adipositas, BMI >35 før graviditet

  • Specielle forhold ved luftveje (malformation, kirurgiske indgreb)

  • Respiratorisk/kardiovaskulær sygdom, visse neurologiske sygdomme

  • Allergier for medicin, der anvendes ved generel anæstesi

Normalt ingen kontraindikationer

• Diskusprolaps

• Tatovering 

• Rygsmerter

• Dissemineret sklerose se link til DSOG vejledning

Tidligere sectio (kræver kontinuert CTG og højt observationsniveau af både barn og moder for at erkende symptomer på uterusruptur)

Kontraindikationer

Absolutte

• Manglende samtykke

• Allergi mod lokalanæstetika

• Absces/infektion eller AV-malformation/hæmangiom/karanomali ved indstiksstedet

•  Betydende koagulopati

  • Thrombocytter < 100 mia/ml³ (lavere værdier kræver speciallægevurdering: risiko vs. benefit)

###TABEL_1###

• • INR > 1,2 (højere værdier kræver speciallægevurdering: risiko vs. benefit)

Relative*

• Nogle neurologiske sygdomme

• Tidligere stivgørende rygoperation

* Patienten konfereres i graviditeten med anæstesilæge

Antikoagulationsbehandling

• Plavix behandling indenfor 7 dage

• Lavmolekulært heparin (LMWH)

###TABEL_2###

 

*Tidsinterval kun gældende ved atraumatisk anlæggelse. Ved besværlig anlæggelse (gentagne forsøg) og/eller ved blødning i forbindelse med anlæggelse, bør det overvejes at øge tidsintervallet.

Tidspunkt for anlæggelse og brug under presseperioden

Indikation for fødeepidural afklares mellem den fødende, jordemoder og obstetriker. Fødeepidural ordineres af obstetriker og/eller jordemoder og beslutning journalføres af obstetriker eller jordemoder. Fødeepidural kan anlægges i latensfasen og i fødslens aktive fase, men også på udslettet orificium og når det skønnes, at nedtrængnings- og pressefasen kommer til at trække ud (eks: ved uregelmæssige hovedpræsentationer). Der er normalt ikke grund til at afbryde epiduralinfusionen i nedtrængnings- eller pressefasen.

Jordemødre må supplere epiduralblokade med op til 2 boli standardblanding til fødende med ukompliceret graviditet, uden tidligere operationer i uterus, og hvor der ikke er væsentlig mistanke om mekanisk misforhold. Ved behov for flere boli skal anæstesiolog og/eller obstetriker kontaktes.

• I.v. adgang skal være etableret før anlæggelse af fødeepidural.

• Temperaturmåling skal foretages før anlæggelse af fødeepidural

• Blodtryk skal måles før anlæggelse af fødeepidural

Teknik

• Sideleje eller siddende

• LOR med isotonisk NaCl 0,9 % i sprøjten

• Indstiksniveau L1-2 eller L2-3

• Aseptisk teknik: Sterile handsker, maske, afvaskning med chlorhexidinsprit x 2 - med optørring imellem.

Observation efter anlæggelsen – af fødegangens personale

Efter anlæggelse af epiduralblokade køres kontinuerlig CTG (evt. intermitterende, hvis den fødende er mobiliseret). Fladt rygleje skal undgås.

Der skal være personale i tæt kontakt med fødestuen så længe epidural smertebehandling pågår.

Langsom infusion af intravenøs væske for at holde den intravenøse adgang åben.

BT-måling hvert 5. min i 15 min efter anlæggelse af blokaden og efter jordemoderbolus. Herefter en gang i timen. Værdierne noteres i SP.

Symptomer på BT-fald kan være kvalme, utilpashed, eller påvirket hjertefrekvens på CTG.  Ved BT-fald (defineret af anæstesilægen inden stuen forlades) gives efedrin 5- 10 mg efter instruks (se nedenfor).

Temperaturmåling (rektalt) hver 2.-4. time eller ved mistanke om feber. Værdierne noteres i SP. Ved feber tilkaldes vagthavende obstetriker.

Patienten bør opfordres til at lade vandet ca. hver 3.-4. time. Ved mistanke om urinretention foretages engangskateterisation eller der anlægges KAD.

Der må ikke anvendes varmepude eller varmetæppe ved epiduralblokade.

Komplikationer

Den fødende bør informeres om de mest almindelige bivirkninger: blodtryksfald, hudkløe, urinretention, temperaturstigning (6-15 %), durapunktur, forbigående rygsmerter og hovedpine (ses normalt 1-3 dage efter fødslen), samt risiko for omlægning af epidural ved manglende effekt

Desuden bør kvinden informeres om de mest alvorlige komplikationer (ekstremt sjældne): epidural infektion og hæmatom samt nerveskade

Behandling af insufficient analgesi

Jordemoder giver bolus af standardblanding ved smertegennembrud. Jordemoder kan give 2 boli med 30 min. interval. Ved behov for 3. anvendelse af bolus kontaktes obstetriker og anæstesilæge for at udelukke mekanisk misforhold eller truende ruptur som årsag til smertegennembrud. Anæstesilæge kontaktes ved tvivlsspørgsmål vedr. den epidurale smertebehandling.

Bolusindgift ved smertegennembrud består af 5 ml standardblanding (bupivacain 0,125 % cum sufentanil 1 mikrogr/ml), skal IKKE fortyndes. BT kontrolleres atter hver 5. minut som ovenfor.

Behandling af BT – fald

Ved systolisk BT-fald til under 100 mmHg eller mere end 25 % af ud­gangs­værdi (ex: fra 150mmHg til 115 mmHg) skal den fødende behandles med efedrin. Bemærk at svimmelhed og kvalme kan være udtryk for lavt BT. Den BT-værdi, som i det enkelte tilfælde skal udløse behandling, aftales med anæstesi­læge og dokumenteres i SP .

• Hurtig infusion af 500 ml isotonisk Natriumklorid 0,9 %.

• 10 mg efedrin i.v. - kan evt. gentages en gang

• Sideleje

• Ilt på maske

• Anæ­stesi­læge kontaktes i tvivlstilfælde, eller hvis der ikke er effekt af ovenstående behandling

Behandling af temperaturstigning

Temperaturstigning udvikler sig hyppigst efter nogle timer eventuelt ledsaget af kulderystelser og fostertachycardi. Forsvinder hos 90 % efter nogle timer. Udelukkelse af chorionamnionitis er vanskelig.

Diagnostik og behandling af feber under fødsel som anført i VIP:Feber under fødslen

Behandling af kløe

Kløe skyldes reaktion på sufentanil. Kløen er typisk selvlimiterende og svinder markant efter den første time. Ved universel kløe der ikke bedres kontaktes anæstesilæge som opsætter bupivacain 0,125% uden sufentanil i pumpen. Der kan evt. gives nalone 0.02 mg i.v.

Behandling af hovedpine

Det anbefales at behandle let PDPH konservativt, med normohydrering og perorale analgetikaVed fortsat hovedpine efter et døgns konservativ behandling kontaktes anæstesilæge mhp. fortsat observation eller anlæggelse af blood-patch. Se VIP: Postspinal hovedpine, behandling af, Herlev matriklen

Behandling af durapunktur

Anlæggelse af blood-patch kan være relevant (se ovenstående).

Efter fødslen

Pumpe seponeres og epiduralkateter fjernes af jordemoder inden patienten overflyttes til barselsgangen. OBS patienter i behandling med lavmolekylær heparin. Se ovenfor.

Det kontrolleres, at spidsen på det fjernede kateter er intakt. Det noteres i SP. I modsat fald kontaktes anæstesilæge.

Efter fødslen opfordres kvinden til at lade vandet, inden hun forlader fødestuen.

Hvis kvinden ikke har haft spontan vandladning inden fødestuen forlades, skal barselsgangen underrettes herom. Hvis der ikke er spontan vandladning 4-6timer efter fødslen eller urinkateterfjernelse, skal der gøres engangskateterisation.

Evt. motorisk blokade skal være forsvundet (pt. skal kunne løfte benene) før kvinden overflyttes til barselsgangen. Når patienten første gang forlader sengen, skal dette ske med assistance.

Obstetrisk afdeling er ansvarlig for punkterne med kursiv.

Anæstesiologisk afdeling er ansvarlig for punkterne med normal tekst.

1. Indikation stilles af jordemoder (JDM) og /eller obstetriker.

2. JDM kontakter anæstesilæge (82-421)

3. Anæstesilæge angiver tidshorisont for ankomst. Samtidig aftales hvordan kvinden skal lejres til proceduren.  

JDM sikrer før anæstesilægens ankomst at:

• Der foreligger en CTG måling.

• Der er målt udgangsværdier af BT, puls og temperatur. Værdierne dokumenteres i SP.

• Der er anlagt en velfungerende i.v. adgang og opsat væske til langsom infusion

• Der er et ledigt assistancebord til epiduralsættet på fødestuen

• Kvinden har tømt blæren

• Kvinden er lejret som aftalt

 Anæstesilægen er forpligtet til at give besked ved forsinkelser ud over det aftalte.

1. Eventuel S- drop:

• S-drop slukkes ikke under epiduralanlæggelse ved få veer samt rolig patient.

• S- drop slukkes under epiduralanlæggelsen ved kraftige veer og urolig patient.

• S- drop genstartes efter anlæggelsen med halveret infusionshastighed i forhold til udgangspunktet ved anlæggelsen.

2. Epiduralkommode og medicin medbringes til fødestuen af anæstesilæge. Der medbringes kun den medicin der skal bruges på fødestuen.

   • OBS ved isolerede patienter. Fødeepiduralkommoden medbringes IKKE på stuen og der medbringes kun de utensilier/medicin der skal bruges.

3. JDM og anæstesilæge informerer den fødende om anlæggelsen samt om evt. bivirkninger: Muligheden for kraftnedsættelse i be­nene, kvalme, hudkløe, temperatur-forhøjelse, forbigående rygsmer­ter og postspinal ho­ved­pine. Alvorlige skader og infektion er ekstremt sjældent

4. Epiduralsættet pakkes sterilt ud. Epiduralkateter anlægges sterilt mellem L1/L2 eller L2/L3 efter forudgående infiltrationsanæstesi

5. Kateteret testes for intravasal position ved aspiration.

6. Kateteret testes for spinalt anslag ved testdosis 5 ml standardblanding (bupivacain 0.125% med sufentanil 1mikrogram/ml). Bolus: 5 ml gives efter 4 min når det er sikret at epidural kateteret ikke ligger spinalt.

7. Ved mistanke om vasal eller spinalt anslag fjernes kateteret. Ny anlæggelse kan derefter foretages.

8. Anæstesilægen medbringer efedrin til fødestuen sammen med øvrig medicin. Anæstesilægen udleverer 1 stk efedrin ampul (50 mg/ml), 1 stk 1 ml sprøjte, label og kanyle til jordemoderen i forbindelse med anlæggelse af epidural.

9. Anæsteilægen gennemgår proceduren for optrækning af efedrin og dosering for JDM (Hele ampullen (1 ml a´ 50 mg/ml) trækkes op. Der doseres 10 mg = 0,2 ml ad gangen i.v ved BT-fald) Der laves closed loop på aftalen således, at det sikres , at jordemoderen har forstået aftalen. Det skal understreges, at efedrin skal gives i.v. Se i øvrigt bilag 1 ”efedrin administration på fødegangen”

10. Jordemoderen bryder ampullen og optrækker efedrin 50mg/ml i 1 ml sprøjte påsat label i forbindelse med epiuralanlæggelse.

11. Hvis BT ikke normaliseres efter én bolus efedrin SKAL anæstesilæge tilkaldes til vurdering af patient, samt evt yderligere behov for behandling.

12. Efedrin skal anvendes indenfor 24 timer efter det er trukket op og bortskaffes når patientens epidural seponeres. Den optrukne efedrin må ikke anvendes til andre patienter.

13. Det aftales med JDM ved hvilket systolisk BT, der skal gives efedrin (25% BT-fald).

14. Kondompumpe (5 ml/time) med 40 ml standardblanding påsættes efter 5-10 minutters observation. Pumpen placeres i plasticpose og hæftes fast med sikkerhedsnål. Anvendelse af pumpe som beskrevet på i bilag 2 "fødeepiduralepiduralpumpe opfyldning" på fødestue

15. Kardiovaskulære forhold og blokadens omfang kontrolleres af anæstesilægen sammen med JDM de første 5-10 minutter.

16. Fødeepiduralmedicin ordineres i SP og dispensering/administration dokumenteres i SP.

Link

http: Smertelindring under fødslen

DASAIM vejledning, fødeepidural januar 2021

Efedrin administration på fødegangen.pdf

Fødeepiduralpumpe opfyldning.pdf

Fødeepidural transport kasse - indhold.pdf