Endoskopi - Samarbejsaftale og vejledning imellem endoskopisk enhed og anæstesiologisk afdeling, Herlev matriklen

At angive retningslinjer for samarbejdet mellem anæstesiologisk afdeling og endoskopiafsnittet.

Tilbage til top

Anæstesiologisk og endoskopi-personale.

Tilbage til top

NAPS: Nurse Administrated Propofol Sedation. Bruges kun af endoskopi-sygeplejersker til særligt udvalgte patientkategorier. Propofolsedation foretaget af ikke-anæstesiologisk uddannet personale til gastroenterologiske endoskopiske procedurer - og uddannelse til

Anæstesisedation: Sedation udført af anæstesiologisk personale. Dækker ikke over anvendelse af bestemte stoffer, men kun at patienten sover let på egne konditioner efter indgift af sederende medicin. Sedation udført af anæstesiologisk afdeling, Herlev matriklen

Tilbage til top

Forberedelse af patienterne

Præmedicinering

De endoskopiske patienter spænder aldersmæssigt og comobiditetsmæssigt over hele spektret.

Blot for at illustrere det, kan endoskopiske patienter tilgå undersøgelse via

• Indlæggelsesforløb

• D’s ambulatorium

• Henvist fra egen læge eller praktiserende gastro-speciallæge

• Som følge af screening

• Ikke succesfuld procedure i NAPS

Af den grund har vi valgt at indføre en differentieret tilgang til hvilket patienter der skal ses som vanligt i M6 og hvilke som kan nøjes med at blive set på dagen for undersøgelsen.

For at forbedre den anamnestiske forberedelse af patienterne er det besluttet, at

1. Indlagte patienter og ambulatoriehenviste patienter skal have fuldt operationsoplæg og AOP inklusiv objektiv undersøgelse forud for prætilsyn i M6.

2. Henviste patienter og screeningspatienter vil ud over operationsoplæg få lavet en telefonisk AOP som ikke indeholder objektiv undersøgelse. Når disse patienter ankommer til enten M6 eller blot møder på dagen, er det op til den enkelte anæstesiolog at foretage st.p et c. hvis dette skønnes nødvendigt. Hos patienter som kræver prætilsyn i M6 vil der ved telefonsamtalen være taget stilling til behov for blodprøver og EKG, som derfor bør være taget i formodet nødvendigt omfang.

Ved den indledende samtale med gastro-læge, sker den helt overordnede selektion imellem hvorvidt der er behov for om proceduren kan gennemføres i NAPS eller kræver anæstesiologisk deltagelse.

De patienter som visiteres til anæstesiologisk håndtering, vil derefter blive differentieret imellem præmedicinering i M6 og præmedicinering på selve dagen ved hjælp af nedenstående flowchart.

Patienter som møder til præmedicinering i M6 på 4. sal

De ambulante patienter som visiteres til præmedicinering i M6 skal møde op på et selvvalgt tidspunkt mellem kl. 09 og 14 senest dagen før undersøgelsesdagen.

Minimumskrav er at der foreligger de ovennævnte journal- og operationsoplæg fra gastroenhedens læger. Hvis det ikke foreligger, kontaktes læge fra D-ambulatorium mhp. at få det faciliteret med det samme – DECT ###TELEFON###

Såfremt der er betydende grund til at få taget supplerende blodprøver, EKG etc, arrangeres det med D-amb. på ###TELEFON###. Desuden skal der i så tilfælde udfærdiges et forklarende journalnotat af anæstesiologen vedrørende de ønskede undersøgelser eller tiltag som skønnes nødvendigt for at anæstesien kan gennemføres.

Som udgangspunkt kan de ordinerede undersøgelser ses på dagen for indgrebet.

Ambulante patienter som ikke møder til præmedicinering i M6 på 4. sal

Såfremt patienterne er visiteret til præmedicinering på undersøgelsesdagen, kan det være nødvendigt at aflyse patienten pga. comorbiditet som behøver yderligere udredning.

Anæstesivalg til endoskopiske procedurer

• Alle procedurer hvor patienten skal sederes, kan lade sig gennemføre i propofolsedation alene uden brug af opioid.

• Er patienten patologisk nervøs kan sedation være urealistisk, hvorfor vi bør tilbyde GA.

• Sedation af samarbejdende rolige børn er et godt førstevalg, men GA tilbydes til børn som ikke magter deltagelse i sedation. Generelt tolereres sedation fint af børn. Informer afmålt.

• Patienter til øvre skopier som skal sederes og som velvidende inden start ikke kan gennemføres i sideleje bør blive intuberet.

• Reflux defineres som: Hyppige sure opløb af ventrikelindhold til svælget ved fladt leje/foroverbøjning. Ikke at forveksle med dyspepsi ved særlig mad etc. som kan undgås inden anæstesien. Velbehandlet dyspepsi med PPI e.l. behøver ikke akut tube. Dog vanlig akut tube ved ventrikelretention etc.

• Som udgangspunkt iv. dexamethason og ondasetron i rekommanderede doser til PONV-profylakse

• Avanceret luftvejshåndtering udføres som vanligt - herunder vågen McGrath / vågen fiber-intubation på rette indikation. Som altid skal gevinst stå mål med risiko.

Praktisk tilgang til ren propofolsedation for anæstesipersonale.

 En god og skånsom sedationsinduktion som jeg oftest benytter er

• Monofarmakologisk propofol 0,6-0,9 mg/kg, efterfulgt at refrakte doser propofol 10-30 mg afhængig af primær sedationsdybde og alder.

Samtidigt propofolvedligehold på pumpe:

• 2-4 mg/kg/t = 0,2-0,4 ml/kg/t. Starthastighed afhænger af alder og comorbiditet.

• Titreres efter effekt.

###TABEL_1###

 

HUSK: Hvis der til ovennævnte tilgang suppleres med opioid, er der næsten garanti for betydende respirationsdepression.

Ved behov for analgetisk supplement til propofol-sedation bør benyttes S-ketamin 0,2 mg/kg som bolus indtil effekt (uden benzodiazepin grundet propofol allerede givet).

Langt oftest er analgetisk supplement i det hele taget dog ikke nødvendigt.

Ved S-ketamin overvej Robinul 0,2 mg – sjældent nødvendigt.

Postanæstesiologisk håndtering af voksne.

Hvilestuen er ikke bemandet som opvågning som vi kender det fra operationsgangens opvågning og kan derfor ikke forestå egentlig postanæstesiologisk opvågning. Inden udskrivning til endoskopiens hvilestue skal patienterne have foretaget 2 postanæstesiologiske scoringer med 10 min mellemrum, hvor de lever op til DASAIM’s (opvågningens) udskrivningskriterier. Det vil i praksis betyde, at de skal kunne køres mere eller mindre direkte på stamafdeling eller hjem.

Hvis man er indlagt på en stamafdeling, skal der desuden foretages EWS-scoring i SP.

DASAIM's udskrivningskriterier er udprintet og findes både på operationsstuen og i hvilestuen.

Som udgangspunkt vågner alle vores patienter hurtigt nok op til at forblive på stuen indtil sikker opvågning er nået.

Hvis det skønnes, at patienten vil overskride de 10 minutter væsentligt meget, skal patienten køres til opvågning på operationsgangens opvågning. Herfra kan de ambulante patienter efterfølgende udskrives til hvilestuen i endoskopien. Indlagte patienter kan efter evt. opvågnings-forløb sendes på stamafdeling.

Postanæstesiologisk håndtering af børn (2-18 år)

Alle børn som skal have lavet en endoskopisk procedure er indlagt på børneafdelingen.

Børn under 2 år kan kun bookes efter aftale med anæstesiologisk områdeansvarlige overlæge ###NAVN###, således at der kan sørges for tilstedeværelse af de rette anæstesiologiske kompetencer.

Børn må aldrig køres til opvågning i hvilestuen, da de ikke er bemandet til håndtering af disse.

Alle børn skal have foretaget en PEWS scoring mhp. at afklare hvorvidt de kan sendes direkte på afdelingen eller om de skal på opvågningen. Denne scoring udføres i SP's postoperative modul. Ved delscoring på 2 eller derover eller samlet scoring på 4 eller derover skal opvågning foregå på opvågningen.

Alle udskrivninger direkte til børneafdelingen skal ledsages af telefonisk kontakt til ansvarshavende sygeplejerske på ###TELEFON### med detaljeret information om anæstesiforløb.

Ved udskrivelse direkte til børneafdeling svarer det til udskrivning fra opvågningen, hvorfor vi ikke behøver at ledsage til afdelingen.

Børn under 2 år skal alle sammen til opvågning i i operationsgangens opvågning.

Særlige aftaler af praktisk karakter

• Anæstesipersonalet på stuen kan med fordel aftale dagsforventningen omkring kaffepauser og frokostpauser. Pauser for anæstesipersonalet er af samme varighed som på COP.

Hvor de afholdes er op til personalet selv, blot skal man kunne tilkaldes til stuerne umiddelbart. Anæstesilægen skal som udgangspunkt blive i endoskopien, sålænge der er sovende patienter på anæstesistuen.

• Inden skopistart skal der udføres ”time-out” og ”sikker kirurgi” i henhold til alm. regler for procedurestart.

• Stuen skal anæstesiologisk kunne forlades kl. 14.45. Hvis en stue mod forventning går over, skal det informeres til koordinator ###TELEFON### i god tid for at sikre personale som kan afløse på stuen. Oftest vil det blive en vagtsygeplejerske og 21-vagten.

Som det fremgår af ovenstående har gastroenhedens læger ansvaret for at stille indikation, patientinformation, praktisk procedureudførelse og tilhørende SP-dokumentation. Anæstesiologisk personale har ansvaret for det perianæstesiologiske forløb.

Nyttige telefonnumre

###TABEL_2###

Sedation udført af anæstesiologisk afdeling, Herlev matriklen

Propofolsedation foretaget af ikke-anæstesiologisk uddannet personale til gastroenterologiske endoskopiske procedurer - og uddannelse til”

Sedation af patienter til procedurer eller indgreb uden medvirken af anæstesipersonale

Beskrivelse af endoskopiske procedurer med tider.pdf