At sikre at patienternes perioperative forløb gennemføres optimalt og er baseret på den bedste evidens og organisationens rammer.
Minimal invasiv kirurgi har til formål at udsætte patienten for mindst muligt kirurgisk traume og infektionsrisiko og dermed reducere den postoperative smerte og rekonvalescensperiode.
Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker på afdeling for Bedøvelse, Operation og Intensiv behandling.
Vejledningen beskriver anæstesi- og monitoreringsprocedure i forbindelse med daVinci robotassisteret operation til cystektomi og anlæggelse af tarmblære.
DaVinci®-robot: Operationsrobot med mulighed for samtidig laparoskopisk adgang via 6 porthuller. Heraf en kameraadgang, en arbejdskanal, en sugekanal og 3 arbejdsarme med hver 7 frihedsgrader.
Minimal invasiv kirurgi (Endoskopisk kirurgi): Kirurgi udført laparoskopisk gennem porthuller enten med direkte styring af de kirurgiske instrumenter eller robotassisteret med styring fra styrekonsol.
VAF: Trykkontrolleret ventilation med volumengaranti
LMH: Lav Molekylært Heparin
Som ved traditionel laparoskopisk kirurgi kan lejring i Trendelenburg og insufflation af kuldioxid betyde, at det peroperative forløb kan være mere cirkulatorisk og respiratorisk belastende for patienten end åben kirurgi. Problemer af denne art kan derfor nødvendiggøre konvertering til åben kirurgi.
Patientens kardiopulmonale tilstand skal kunne tillade et længerevarende laparoskopisk indgreb med patienten i op til 30 graders Trendelenburgs lejring.
Efter at patienten er lejret og portene til robotarmene er anlagt, kan patientens lejring kun ændres ved konvertering til åben kirurgi, eller hvis en nødsituation kræver det!
Præoperative prøver:
Hgb, elektrolytter, creatinin
BAC-test
EKG.
Røntgen af thorax på indikation.
Præmedicinering:
T. Triazolam 0.125-0.25 mg ved patient ønske.
Ca 1/2 - 1 time inden patienten ankommer til COP gives i sengeafdelingen: T. Dexametason 4 mg og T. Gabapentin 300 mg.
Antikoagulansbehandling:
Der gives Innohep 3.500 IE s.c. umiddelbart præoperativt.
Fra 1. til 28. postoperative dag gives Innohep 4.500 IE s.c. dagligt
Operationsvarighed:
Totalt 5-8 timer, heraf cirka ½-1 times forberedelse.
Lejring:
Rygleje med extension og 30 grader Trendelenburg.
Engangsvarmetæppe.
Patienten lejres med begge arme inde langs siden. Armene støttes af plexiglasskinner med trykaflastende puder, skinnernes hovedende skal mindst nå op midt på overarmen for at forhindre tilbageglidning af armene under Trendelenburgs lejring. Lejring af patient til laparoskopisk og robotkirurgisk indgreb - Herlev matriklen Skuldrene hviler på skulderpuder fastgjort på lejet.
Alternativt brug af TrenGuard i stedet for skulderstøtter/puder Lejring af patient med TrenGuard
Underekstremiteter på splitleje og pakket ind i tæpper.
Lejets kipning kontrolleres med vinkelmåler monteret på skinne på hø. side af lejet.
Monitorering :
EKG - elektroder og kabler fastgøres, så pt. ikke udsættes for trykmærker under lejeændringen.
CVK anlægges kun hvis anæstetisten skønner, der vil være behov for et sådant peroperativt og da først efter induktion af anæstesien.
A-kanyle på indikation.
BT manchet på modsatte arm af evt A-kanyle.
2 perifere iv-adgange monteret med lange slanger, en i hver arm.
NMT monitorering. Sørg for at tommelfingeren er fri efter at lejring er fuldført.
Temperaturføler.
Ventrikelsonde - skal være anlagt inden plexiglas skærmen monteres.
BIS-monitor, da patienten er svært tilgængelig for anæstetisten i længere tidsrum og direkte klinisk observation vanskelig. Efter intubation beskyttes patientens hoved med plexiglasskærm mod nedhængende kabler fra robotarmene.
KAD anlægges af operationspersonale.
Blødning:
Peroperativ væske:
Generelt væske restriktion. Der stiles mod væskebalance +500 til +1000 ml ved anæstesiens afslutning. Indgift af Ringer lactat/acetat, evt. isotonisk NaCl 0,9 % og SAG-M til hgb>5.0.
Peroperativ antibiotika:
Efter ordination i SP - OBS patienten skal ikke have inj. Gentamycin, hvis der er givet kemoterapi forud for operationen
Anæstesi:
Generel anæstesi.
Indledning med propofol, fentanyl, rocuronium. Vedligeholdelse af søvn og analgesi peroperativt kan foregå ved en af nedenstående metoder:
Inhalations-anæstetikum (desfluran/sevofluran) + remifentanil infusion + morfin 0,15-0,3 mg/kg i.v. givet 45-60 minutter inden vækning
Såfremt patienten ikke tåler morfin gives i stedet oxynorm 0,1-0,2 mg/kg i.v. 30 minutter inden vækning
Inhalations-anæstetikum (Sevofluran) + løbende indgift af fentanyl peroperativt
Propofol/remifentanil infusion + morfin 0,15-0,3 mg/kg i.v. givet 45-60 minutter inden vækning
Såfremt patienten ikke tåler morfin gives i stedet oxynorm 0,1-0,2 mg/kg i.v. 30 minutter inden vækning
Propofol/remifentanil infusion + løbende indgift af fentanyl peroperativt
Patienten ventileres med VAF, da det giver det mest optimale forhold mellem tidalvolumen og inspirations tryk, specielt under 30 graders Trendelenburgs lejring.
Pt. holdes relakseret under indgrebet.
Rocuroniuminfusion
Når patienten registreres til at have TOF med 1 udslag påbegyndes rocuronium infusionen.
Blanding: 10 ml rocuronium 10 mg/ml + 40 ml NaCl = 2 mg/ml
Infusionen startes med 0,2- 0,3 mg/kg, hvilket svarer til ca. 7-10 ml/t - hos en 70 kg mand.
Rocuronium infusionsbehovet vil typisk ligge i intervallet 0,2 -0,5 mg/kg/t.
Effektmål er et TOF udslag på 0-1 under operationen
Specielle forhold:
Ved evt A-kanyle: Vær opmærksom på placeringen af A-kanylens transducer (skal være i niveau med hø. atrium) også efter at patienten er vippet.
Alt monitoreringsudstyr fastgøres forsvarligt, da pt. kun er vanskeligt tilgængelig efter at kirurgien er startet.
Postoperativ smertebehandling:
Efter ordination i SP. Inj. Morfin 0,05 – 0,15 mg/kg i.v. p.n. Supp.eller T. Panodil 1 gr x 4.
På stamafdelingen fortsætter patienten med Tbl. Pamol 1 g x 4, Tbl. Burana 400 mg x 3, Tbl. Gabapentin 600 mg x 1 og Tbl. morfin 10 mg p.n.
Det er IKKE vanligt, at patienterne har kraftige postoperative smerter på opvågningen efter indgrebet. Skulle dette være tilfældet, da overvej alternativ årsag (hæmatom, stop på katetrene eller andet) før evt. anlæggelse af epidural kateter.
Respiratorisk:
Efter instruks.
Hæmodynamisk:
Middel BT, % af habituelt BT:
>70 hos kardiovaskulært raske
>80 hos kardiovaskulært syge
Der kan forekomme en del sivning af væske fra ekstra-vasale områder i abdomen i det første postoperative døgn, hvorfor det kan være nødvendigt at sætte patienten yderligere i væskeoverskud. Hvis BT er for lavt og volumenstatus normal anvendes inotropi efter vanlige principper.
Væske:
Væskebalance: +500 til +1000 ml. I.v.væske: Ringer, Isotonisk Glucose, Isotonisk NaCl.
Transfusion: Der stiles mod hæmoglobin minimum 5.0- 5.5.
Start drikke: Kun knust is, max 500 ml det 1. døgn.
Start ernæring: Påbegyndes først i afdelingen
Renalt:
TD ½-1 ml/kg/t
Observationer i relation til kirurgien:
Forbinding over porthuller observeres for gennemsivning.
Udskrivelse:
Patienten udskrives efter vanlige udskrivningskriterier Postoperativ og postanæstetisk observation af børn og voksne
OBS: Der skal postoperativt have været en timediurese på ½-1 ml/kg/t i 4 timer på opvågningen før udskrivning, da ureteres har været afklemt igennem flere timer peroperativt. Patienten overnatter kun på opvågningen på speciel indikation.
Områdeledelsen for Bedøvelse og Operation 1 er ansvarlig for at gældende vejledning implementeres.
Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende til og efterleve gældende vejledning.
Anæstesilægen er ansvarlig for information af patienten vedrørende forhold, som vedrører anæstesien.
Kirurg fra afdeling H er ansvarlig for information af patienten om det operative indgreb og postoperative forholdsregler.
Operations- og anæstesipersonalet har fælles ansvar for, at patienten er lejret korrekt så trykskader undgås.