At sikre at det perioperative forløb gennemføres optimalt og er baseret på bedste evidens og organisationens rammer.
Vejledningen gælder for læger og sygeplejersker, der bedøver patienter til brystrekonstruktioner på plastikkirurgisk operationsgang.
Denne vejledning beskriver håndteringen af patienter der skal have lavet brystrekonstruktion med en eller flere af disse metoder: Med ekspander, med implantat, med LD -lap, med TAP-lap, med Strattice, efter mastektomi.
Det er en heterogen gruppe for så vidt, at den indeholder alt fra raske patienter, der får lavet profylaktisk mastektomi bilateralt af genetiske årsager, profylaktisk mastektomi af det andet bryst efter primær cancer og behandling af det ene bryst, til patienter, der har gennemgået mastektomi, kemoterapi og strålebehandling og skal have rekonstruktion af det fjernede bryst.
Generelt for denne gruppe er, at de får lagt ekspander/ implantat under pectoralis muskulaturen, hvilket er meget smertefuldt.
Ydermere er det vigtigt at gøre sig klart, at der i denne patientgruppe er en stor procentdel, der udvikler persisterende postoperative/ kroniske smerter.
Vejledningen gælder ikke for TRAM/DIEP -lap, se særskilt vejledning TRAM eller DIEP lap - anæstesi, Herlev matriklen
PBR: Primær brystrekonstruktion
SBR: Sekundær brystrekonstruktion
LD -lap m. latissimus dorsi lap: En stikket lap , der bevarer sin primære blodforsyning Hud og muskel anvendes ofte sammen med implantat
TAP-lap Thoracodorsal Artery Perforator: Lap fra ryghuden, anvendes ofte sammen med implantat.
Göteborg-lap: Først beskrevet af Plastikkirurgiska Kliniken, Sahlgrenska Sjukhuset i Göteborg deraf navnet. Hud og fedt ud mod armhulen, anvendes sammen med implantat.
STRATTICE™ Reconstructive Tissue Matrix (RTM) is a porcine-derived acellular dermal matrix: Et materiale udviklet fra svin, der kan buges til understøtning af tynd hud i forbindelse med rekonstruktion
Patienten præmedicineres i præambulatoriet henhold til gældende vejledning: Præoperativt, - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn)
Præmedicineres med smertepakke (paracetamol 1 g, gabapentin 600 mg) og kvalmeprofylakse (dexamethason 4 mg) af V´s læger, øvrig kvalmeprofylakse gives peroperativt (ondansetron 4 mg og dehydroxybenzperidol(DHB) 0,25 mg). På opvågningen gives cyclicin, da disse pt. ofte bliver forkvalmede / køresyge på vej i elevatoren retur til 18. etage. Postoperativ kvalme og opkastning (PONV): Forebyggelse og behandling - voksne og børn
Nej
Typisk altid til protesekirurgi, altid efter kirurgisk ordination i SP
Varierer med indgrebets type: 2-3, 5 eller op til 7-8 timer
Lejring af patient i rygleje, Herlev matriklen
Lejring af patient i sideleje, Herlev matriklen
PBR med LD- lap eller implantat og StratticeTM
Indgrebet er langvarigt (6-8 timer).
Man må derfor være specielt omhyggelig med at lejre pt. godt.
Operationen starter med mastektomi unilateralt eller bilateralt, hvor pt. ligger i rygleje. Herefter klargøres eventuel LD-ap, hvor pt. ligger i sideleje.
Til slut lejres pt. igen i rygleje, hvorunder pt. noget af tiden skal op i siddende stilling.
SBR med LD-lap
Indgrebet varer 5 timer.
Pt lejres i rygleje og intuberes.
Operationen påbegyndes i sideleje hvorunder LD-lappen klargøres, derefter lejres pt. i rygleje og brystet tildannes adf lapppen, under denne proces skal pt. noget af tiden op i siddende stilling.
SBR med protese
Indgrebet varet 2-3 timer. Rygleje, hvorunder pt. noget af tiden også skal op i siddende stilling.
Alle tre indgreb
Kropsvarmen søges opretholdt med engangs varmetæppe (lower body tæppe).
Begge arme fastgøres til armbrædderne for ikke at falde ned, når pt. får eleveret hovedgærdet 20-45 grader peroperativt.
I.V adgange monteres med forlænger og dropslange med tre-vejshane.
Forlængerslangerne fikseres op ad pt's arme og ud ved pt.s hoved, så operatøren kan stå kranielt for pt.s arme ved behov, og så der kan administreres i.v. medicin uden at skulle ind under afdækningen.
Standardmonitorering.
Ved de længerevarende indgreb (f.eks > 5 timer) anlægges blodtryksmanchet på begge arme, så trykmålngen kan skifte side
Alternativt Arterie kanyle, for at mindske gene fra blodtryksmålingen.
Ved Arterie kanyle placeres saturationsmåleren på modsat arm
Tjek af pulsation på begge side
Flyt saturationsmåleren undervejs (f.eks hver time) for at undgå tryk.
Ved indgreb > tre timer og ved behov for RSI: EET ellers LM.
Ved langvarige anæstesier, manuelventilation kortvarigt (f.eks hver time) for at for at forebygge atelektasedannelse.
TIVA med primært fentanyl, propofol og ved ETT rocuronium, suppleret med renifentanil.Store plastikirurgiske operationer - Anæstesi med fentanyl - Herlev matriklen
Blærekateter ved indgreb ≥ 3 time.
Der tilstræbes 0-balanceperioperativt.
Ved protesekirurgi er det vigtigt med minimal trafik på operationsstuen af hensyn til hygiejne og infektionsforebyggelse.
Det tilstræbes at undgå afløsning på operationsstuen i perioden, hvor der er åbent ind til ekspander/protese.
Postoperativt i Opvågningen
Medicinering
Umiddelbart ved ankomst til Opvågningen gives ibuprofen rutinemæssigt til disse patienter, det skal være ordineret af plastikkirurgisk læge. Patienterne har fået Gabapentin i præmedicineringen.
Derudover gives som ovenfor nævnt cyclicin, da disse pt. ofte bliver forkvalmede / køresyge på vej i elevatoren retur til 18. etage. Postoperativ kvalme og opkastning (PONV): Forebyggelse og behandling - voksne og børn
De øvrige præparater i kvalmeregimet er givet præ- og peroperativt.
Observation
Sårene er oftest kun dækket af Mikropore, skal helst lades urørt.
Der observeres for gennemsivning og for evt. hæmatom.
Hvis der er dræn, skal deres funktion sikres og observeres.
Pt udskrives efter vanlige kriterier.Postoperativ og postanæstetisk observation af børn og voksne