At sikre en lægefagligt forsvarlig og ensartet behandling med tricyklisk antidepressiva for patienter tilknyttet Tværfagligt Smertecenter HGH Gentofte.
I smertecenteret anvendes primært følgende TCA:
amitriptylin (præparatnavne – Amitriptylin og Saroten samt Saroten Retard) (Saroten Retard kan forsøges anvendt til patienter, der er meget generet af natlig mundtørhed)
nortriptylin (præparatnavn – Noritren)
imipramin (præparatnavn – Imipramin) – anvendes sjældent
Indikation
Indikationen er kroniske smerter af følgende typer:
Neuropatiske smerter
Kontraindikationer
Kardielle
QTc > 480 ms
Akut myocardieinfarkt inden for de sidste 6 måneder
Enhver grad af hjerteblok og ledningsforstyrrelser
Hjertebanken og brystsmerter
Øget intraokulært tryk og snævervinklet glaukom
Relativt kontraindiceret ved anamnestiske oplysninger om besvimelser/nærbesvimelser
M.fl. (se referencerne)
Hypo- og hyperkaliæmi
Kontrol af væsketal indenfor det sidste år ved behandling med diuretika
Der skal være opmærksomhed på risiko for suicidale tanker eller adfærd ved opstart af behandlingen.
Interaktioner
Serotonerge lægemidler ((forvirring, tremor, sved, feber, hjertebanken m.m., der opstår minutter til få timer efter indtagelse af et nyt lægemiddel eller øgning af dosis af et lægemiddel, patienten allerede anvender)
Lægemidler, der kan forlænge QT-intervallet (fx lithium, visse antiarytmika (fx sotalol), makrolider (fx erythromycin), antidepressiva (fx citalopram, escitalopram) og antipsykotika (fx quetiapin)
Sympatomimetika, fx lokalanæstesi (risiko for forstærkning af de kardiovaskulære virkninger)
Antikolinerge lægemidler, fx antiparkinsonmidler og antihistaminer (risiko for øget effekt af disse lægemidler)
Alkohol
M.fl. (se referencerne)
Hjertekontrol i forbindelse med indledning af den medicinske smertebehandling
EKG med fokus på kontraindikationer
Anamnese mhp. kontraindikationer
Patienten informeres om at kontakte læge ved nyopståede brystsmerter, hjertebanken, nærbesvimelse eller besvimelse.
Hjertekontrol ved fortsat medicinsk smertebehandling
Anamnese mhp. opståen af kontraindikationer
Herefter hjertekontrol mindst en gang årligt.
Kontrol af serumniveau efter en konkret lægefaglig vurdering.
Bivirkninger
Mere end 50 % får en eller flere bivirkninger, der ofte er forbigående:
Mundtørhed (drik rigeligt vand, tyggegummi, god tandhygiejne)
Kvalme
Træthed (Amitriptylin tilrådes indtaget et par timer før sengetid)
Konfusion
Svimmelhed, ortostatisk hypotension
Vægtøgning
Obstipation
Dysartri, ataksi
Hovedpine
Hjertebanken, takycardi, kardielle overledningsforstyrrelser (OBS kontraindikationer)
Sexuel dysfunktion
Akkomodationsbesvær, øget intraokulært tryk
M.fl. (se referencerne)
Farmakokinetik
Metaboliseres i leveren. Udskilles via fæces og urin.
Virkemåde
Præsynaptisk hæmmer af genoptagelse af serotonin og noradrenalin. (Nortriptylin hæmmer især noradrenalin genoptagelsen).
Blokering af forskellige receptorer, som bl.a. NMDA
Dosering
Da patienterne ofte har søvnproblemer, sættes de oftest først i behandling med amitriptylin, der er mest sederende.
Den smertestillende effekt forventes efter ca. 2-4 ugers behandling.
Amitriptylin
Initialt 10 mg nocte
Stigende med 10 mg hver 3.-7. dag,
Ved 50 mg afventes effekt i ca. 3 uger, hvis bivirkningerne er acceptable.
Hvis bivirkningerne fortsat er acceptable og der ikke er tilstrækkelig effekt kan dosis øges hver uge med 25 mg op til 100 mg,
Ved 100 mg afventes effekt i ca. 3 uger, hvis bivirkningerne er acceptable.
Hvis bivirkningerne fortsat er acceptable og der ikke er tilstrækkelig effekt kan dosis øges til 150 mg i samlet TCA dosis.
Sædvanlig vedligeholdelsesdosis er 25-75 mg dgl. om aftenen.
Forsigtighed ved doser over 100 mg dgl.
Enkeltdoser over 75 mg anbefales ikke.
Nortriptylin
Anvendes som 2. valg eller som supplement til amitriptylin, typisk hvis patienten får udtalt træthed som bivirkning til amitriptylin.
Stigende med 10 mg hver 3.-7. dag, afhængigt af effekt og bivirkninger.
Ved 50 mg afventes effekt i ca. 3 uger, hvis bivirkningerne er acceptable.
Hvis bivirkningerne fortsat er acceptable og der ikke er tilstrækkelig effekt kan dosis øges hver 3.-7. dag, til 75-100 mg med 25 mg ad gangen, afhængig af effekt og bivirkninger.
Ved 100 mg afventes effekt i ca. 3 uger, hvis bivirkningerne er acceptable.
Hvis bivirkningerne fortsat er acceptable og der ikke er tilstrækkelig effekt kan dosis øges til 150 mg i samlet TCA dosis, men det bør fordeles på flere doser.
Ældre over 65 år og patienter med kardiovaskulær sygdom. Samme dosering som ved voksne, men initial dosis i den lave ende af intervallet og forsigtighed ved doser over 75 mg dgl. anbefales.
Bemærk: Ingen erfaring vedr. børn og unge under 18 år.
Seponering
Der er risiko for udvikling af seponeringssymptomer i form af hovedpine, søvnforstyrrelser, irritation og utilpashed ved seponering efter lang tids behandling Det anbefales normalt at aftrappe behandlingen over mindst 4 uger, gerne 8 uger. Ved uacceptable bivirkninger kan behandlingen seponeres momentant.
Områdeledelsen har ansvaret for at alle medarbejdere, for hvem vejledningen er relevant, har deltaget i udarbejdelsen af vejledningen for at sikre en effektiv implementering.
Den behandlingsansvarlige læge ordinerer og starter behandlingen.
Den løbende optitrering, vurdering af bivirkninger sammenholdt med effekt, stabilisering og i sidste ende eventuelle nedtrapning varetages af patientens kontaktsygeplejerske enten ved telefonkonsultationer eller ved fremmøde i afdelingen. På mistanke om alvorlige bivirkninger konsulteres lægen.
Det forudsættes at patientens behandling følges ved lægelige konsultationer med passende intervaller.